Чотирирічна дитина з цингою; Біомедичні реалії
Це історія маленького американця чотирирічний хлопчик, якого батьки привезли на консультацію в лікарняне ортопедичне відділення, бо в правій нозі болить права нога, він кульгає вже три тижні після падіння в школі. Хлопчик, інакше, мабуть має гарне здоров’я. Про цей випадок було повідомлено 14 серпня 2019 року в журналі Pediatrics.
У дитини немає кривої уповільнення росту або втрати ваги. Клінічне обстеження в іншому випадку є неврологічно нормальним. Рентген колін і ніг нічого особливо не показує. У нижніх кінцівках немає почервоніння або спеки.
Ортопеди швидко направляють молодого пацієнта до своїх колег-ревматологів, оскільки вони пропонують як можливий діагноз реактивний постстрептококовий артрит. Дійсно, зараження мигдалини (ангіна мигдалин) стрептококом іноді може призвести до ревматологічних ускладнень.
Враховується інший діагноз: гострий перехідний доброякісний синовіт або «застуда стегна», патологія раптового початку (часто після інфекційного ЛОР-епізоду), що проявляється інтенсивним болем у нижній кінцівці з функціональними порушеннями. Два тижні тому у дитини з’явився стрептокок в горлі та лікувався антибіотиками.
Багато додаткових іспитів
Ревматологи помічають, що кульгавість дитини посилюється. Нижні кінцівки є місцем висипу. Це не вперше. Потім лікарі дізнаються, що протягом останніх двох років у дитини спостерігався такий тип дерматологічних симптомів на руках і ногах. Допит також дозволяє їм дізнатися, що молодий пацієнт легко кровоточить з ясен під час чищення зубів. Нарешті, клініцисти відзначають, що у хлопчика середній гінгівіт.
Лабораторні дослідження показують анемію (зменшення кількості гемоглобіну в крові) та наявність крихітних слідів крові в сечі (мікроскопічна гематурія).
Було прийнято рішення про те, щоб дитина пройшла магнітно-резонансну томографію (МРТ) малого тазу та стегнової кістки на предмет інфекційної або запальної патології. Ці обстеження не показують нічого специфічного для стегон, але виявляють набряки в кістковому мозку в нижній частині обох стегнових кісток із запаленням мембрани, що покриває кістку (періостит). Оскільки зображення МРТ можуть спричинити серйозну патологію, лікарі проводять хірургічну біопсію кістки з посівом та мікроскопічним дослідженням зразка. При дослідженні зразка біопсії ознак раку не виявлено.
Незбалансоване харчування
Перше розпочате лікування - прийом антибіотиків. Лікарі негайно проводять цілу групу додаткових тестів, включаючи аналіз крові на вітамін С, вітамін D та залізо. Потім встановлюється діагноз цинги, рівень вітаміну С знизився.
Це коли лікарі дізнаються від батьків, що їхня дитина надзвичайно “метушиться” на дієті, приймаючи лише кілька продуктів, починаючи з 18 місяців. Дійсно, дитина їсть лише вафлі, йогурти, макаронні вироби, сирне печиво та арахісове масло.
Він негайно доповнюється вітаміном С (100 мг кожні 8 годин протягом тижня), залізом, вітаміном D та полівітамінами.
Зцілення за допомогою вітамінних добавок
Через три місяці біль і кульгавість нижніх кінцівок зникли, а рівень вітаміну С і D у крові нормалізувався. Так само в сечі більше немає анемії або слідів крові.
Цей клінічний випадок чудовий тим, що у цієї 4-річної дитини не спостерігалося жодного порушення кишкового всмоктування, яке могло б перешкоджати засвоєнню вітаміну С організмом. Так само він не страждав на аутизм чи будь-які неврологічні розлади. Дійсно, дитяча цинга в основному вражає дітей, які страждають на патології, що призводять до розладів харчування з обмежувальними дієтами, неврологічних захворювань, порушень розвитку (ДЦП), аутизму, недоїдання, пов’язаного зі зловживанням.
Плутанина між зловживанням та цингою
У 2015 році лікарі CHU Nord в Марселі описали випадок з 11-місячною дитиною, яка проживає у соціально-економічному середовищі, що знаходиться в неблагополучному положенні. Його госпіталізували через набряк верхньої лівої повіки, пов’язаний із погіршенням загального стану. Також у немовляти були переломи обох великогомілкової кістки та депресія черепа. Медична команда деякий час згадувала про зловживання, перш ніж аналіз крові на вітамін С виявив знижений рівень. Отже, це була цинга, важка форма основного дефіциту вітаміну С (або аскорбінової кислоти).
"Якщо ми не знаємо особливостей цинги на візуалізації, легко помилково інтерпретувати аномалії МРТ, враховуючи, що вони виявляють більш важку, але частішу патологію: остеомієліт або злоякісну пухлину, як свідчить цей випадок", підкреслюють педіатри та Нью-Йорк-Пресвітеріанський/Медичний центр Weill Cornell (Нью-Йорк). Він додав, що "у багатьох випадках, нещодавно описаних у літературі, спостерігається затримка діагностики цинги, якій передують інвазивні процедури".
Хвороба, описана в 1883 році
У новонароджених на грудному вигодовуванні грудне молоко містить достатньо вітаміну С, щоб запобігти появі цинги. Іншим джерелом аскорбінової кислоти є свіже коров’яче молоко. З іншого боку, пастеризація та стерилізація UHT fortiori значно зменшують вміст вітаміну С у молоці. Для дітей від 4 до 8 років рекомендована мінімальна добова доза вітаміну С становить 25 мг. Це відбувається через споживання свіжих фруктів та овочів. Зазвичай, симптоми з’являються протягом одного-трьох місяців, якщо виникає дефіцит, зазначають автори.
У дітей виникнення дерматологічних або псевдоревматичних симптомів повинно припускати цингу, яку також називають хворобою Барлоу, оскільки описана в 1883 році англійським лікарем Томасом Барлоу (1845–1945). "Діагноз цинги в дитячому віці повинен бути поставлений з огляду на клінічну картину, пов'язану з болем у нижніх кінцівках, висипом, схильністю до кровотеч або синців, втомою, анемією або болями в суглобах", підсумовують доктор Ендрю Настро та його колеги, перш ніж рекомендувати що '' перед тим, як призначити додаткові, непотрібні, інвазивні та дорогі обстеження, перед такою клінічною картиною проводиться обстеження харчування.
Щоб дізнатись більше:
Nastro A, Rosenwasser N, Daniels SP, Magnani J, Endo Y, Hampton E, Pan N, Kovanlikaya A. Цинга завдяки вибірковій дієті у здавалося б здорового 4-річного хлопчика. Педіатрія. 2019 серп. 14. pii: e20182824. doi: 10.1542/peds.2018-2824
Irvine I, Walshe T, Capra M, Hayes R. Scurvy: незвичне ускладнення лікування дитячого раку. Скелетний радіол. 2019 червня; 48 (6): 995-998. doi: 10.1007/s00256-018-3103-5
Ma NS, Thompson C, Weston S. Короткий звіт: Цинга як прояв вибірковості їжі у дітей з аутизмом. J Аутизм Dev Disord. 2016 квіт.; 46 (4): 1464-70. doi: 10.1007/s10803-015-2660-x
Roudil P, Jaffelin C, Gay C, Mory O, Stephan JL. Цинга у дітей: два випадки. Ann Dermatol Venereol. 2015 листопад; 142 (11): 675-9. doi: 10.1016/j.annder.2015.08.004
Valentini D, Barbuti D, Grandin A, De Horatio LT, Villani A. Хороший ріст у дитини з цингою. Справа BMJ Rep. 2011 13 квітня; 2011. pii: bcr1020103383. doi: 10.1136/bcr.10.2010.3383
Larralde M, Santos Muñoz A, Boggio P, Di Gruccio V, Weis I, Schygiel A. Scurvy у 10-місячного хлопчика. Int J Dermatol. 2007 лютого; 46 (2): 194-8. doi: 10.1111/j.1365-4632.2007.02856.x
Фейн О. Кістково-м’язові прояви цинги. Суглобовий кістковий хребет. 2005 р.; 72 (2): 124-8. doi: 10.1016/j.rhum.2004.01.007
Mimasaka S, Funayama M, Adachi N, Nata M, Morita M. Смертельний випадок дитячої цинги. Int J Legal Med. 2000; 114 (1-2): 122-4.