Чутливість до глютену - правда чи тенденції
Чутливість до глютену: правда чи тенденція?
Вперше опубліковано: 25 березня 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Алер.3.1.2019.2266
Анотація
Резюме
З початку зародження сільського господарства в Месопотамії, приблизно 10 000 років тому, пшениця (Triticum aestivum) підтримувала розвиток і здоров’я людини до наших днів. В останнє десятиліття алергія на глютен та пшеницю була однією з найбільш розрекламованих тем з питань харчування. Більшість статей та звітів належать людям, які не займаються медичною спеціальністю, і стосуються прийняття безглютенової дієти як терапії різних ознак та симптомів, які не можуть бути включені в точний діагноз. Дослідження серед загальної популяції показали, що відсоток людей, які приймають дієту без глютену, набагато вищий, ніж частота захворювань, викликаних глютеном, і досягає до 13% (1) .
Білки пшениці класифікували за їх розчинністю у воді (табл. 1). Водорозчинні або розчинні у солі фракції - це альбумін та глобулін. Нерозчинні у воді фракції, проламіни, включають гліадин та глютеніни. Це основні білки, що зберігаються в зерні пшениці, і їх роль у алергічних реакціях встановлена, але немає єдиної думки щодо якості основного або другорядного алергену. На сьогодні описано 27 алергенів на зерна пшениці, починаючи від Tri a 12 (профілін) і до Tri a 45 (2) .
Таблиця 1. Білок пшениці (Triticum aestivum) (2)
В даний час визначено три різні клінічні сутності, індуковані компонентами пшениці: алергія на пшеницю, целіакія та чутливість до глютену (SNCG) або непереносимість глютену. Парасолька від пшеничної алергії описує алергію на пшеницю, залежну від пшениці анафілаксію, печінкову астму та контактний дерматит.
Алергія на пшеницю зустрічається порівняно рідко, вражаючи менше 0,5% загальної популяції (3). Більшість реакцій є опосередкованими IgE, і сенсибілізація відбувається в травному тракті. Симптоми є загальними для всіх харчових алергій - від кропив’янки та набряку Квінке, блювоти, болю в животі, діареї, ураження дихальних шляхів до анафілаксії. Це вражає дітей частіше і, у переважній більшості випадків, зникає з віком, до 16 років. Діагноз ґрунтується на клінічній підозрі, шкірних тестах та/або специфічному дозуванні IgE, а золотим стандартом є подвійний сліпий плацебо-контрольований тест (4). .
У залежній від анафілаксії пшениці, що викликається фізичними вправами, інкримінованим алергеном є ω -5 гліадин (Tri 19). Симптоми зазвичай починаються через 1-3 години (до 6 годин) після прийому їжі, яка також містить препарати на основі пшениці, з подальшим інтенсивним фізичним навантаженням. Також були виявлені кофактори реакції: нестероїдні протизапальні препарати, алкоголь, інфекції. Механізм до кінця не вивчений; виявляється, що фізичні навантаження підвищують проникність алергену до стінки кишечника та осмолярність, перерозподіляють кровотік або знижують поріг дегрануляції тучних клітин, спричиненого IgE (5) .
Астма пекарів виникає у людей, які професійно стикаються з пшеничним борошном. Виявлено специфічні значення IgE для пшеничного борошна, які мають позитивне прогнозне значення 100%, 2,32 КУ/л, відповідно, у разі шкірних тестів на 5 мм. У довідкових центрах діагноз встановлюється в результаті тесту на бронхіальний опір. Використовуйте водні розчини борошна, що вводяться шляхом інгаляції, із збільшенням концентрації (0,01; 0,1; 1; 10 та 100 мг/мл) з інтервалом у 10 хвилин. Функцію легенів оцінюють за допомогою спірометрії або плетизмографії. Тест позитивний, якщо максимальний об’єм видиху за секунду зменшується на 20% (6) .
У разі контактного дерматиту в пшеничному борошні сенсибілізація відбувається через багаторазовий вплив косметики, що містить білкові фракції цієї крупи.
Целіакія - це аутоімунне захворювання, яке опосередковується лімфоцитом Т. Поширеність серед загальної популяції становить 1 на 100 осіб, а серед пацієнтів з важкою харчовою алергією вона буває вп’ятеро частіше (7). Вживання глютену генетично схильними особами, які є носіями алелю HLA DQ2/DQ8, може призвести до опосередкованої Т-клітинами імунної реакції проти тканинної трансглютамінази, ферменту позаклітинного матриксу, що призведе до пошкодження слизової оболонки та, врешті-решт, атрофії. кишкових ворсинок. Вік початку захворювання варіюється, але зазвичай це відбувається приблизно через 6 місяців після введення в раціон зернових, що містять глютен. Він частіше вражає жіночу стать. Клінічні прояви неоднорідні і варіюються від «класичного» синдрому, з діареєю, втратою ваги та гіпотрофією, до селективної мальабсорбції мікроелементів (заліза, вітаміну В12, кальцію). Неспецифічні прояви включають симптоми, характерні для синдрому подразненого кишечника, помітне збільшення рівня сироваткових трансаміназ, мозочкову атаксію та периферичну нейропатію. Целіакія може бути пов'язана з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як діабет 1 типу, аутоімунний тиреоїдит, аутоімунний гепатит, безпліддя або герпетиформний дерматит (8) .
Для встановлення діагнозу целіакії рекомендується дозувати тканинні антитрансглютаміназні антитіла IgA та IgG паралельно з виключенням дефіциту IgA. Чутливість та специфічність тестів - 95%, які проводяться під час споживання пацієнтом продуктів з клейковини (9). Таким чином, за наявності сугестивних симптомів та позитивних тканинних антитрансглютаміназних антитіл рекомендується біопсія дванадцятипалої кишки. Навіть за відсутності клінічних ознак, скринінг на целіакію рекомендується проводити родичам першого ступеня пацієнтів з целіакією, хворих на цукровий діабет 1 типу або синдромом Дауна (10). На сьогодні єдиним методом лікування целіакії є безглютенова дієта.
Нецеліакійна чутливість до глютену (SNCG) є відносно недавно описаним станом. Клінічно характеризується шлунково-кишковими та позатравними симптомами, які корелюють із споживанням глютену, у пацієнтів, які були виключені від харчової алергії та целіакії (8). В даний час поширеність захворювання важко оцінити. Так, у дослідженні, проведеному у Сполученому Королівстві, яке базувалося лише на опитувальнику, адресованому загальній популяції, було повідомлено про захворюваність 13%, лише 1% мали діагноз, встановлений лікарем (1). Частота набагато вища серед пацієнтів із синдромом подразненого кишечника, досягаючи до 28% (11). Однак стан частіше зустрічається серед жінок середнього віку (8) .
Патофізіологія захворювання розшифрована не повністю. Здається, що клейковина має деякі внутрішні біологічні властивості, що спричиняють змінену морфологію та рухливість клітин, а також організацію цитоскелету та міжклітинного контакту на рівні білків щільного з’єднання. Деякі пептиди в структурі гліадину зв'язуються з рецептором TLR2, що збільшує продукцію інтерлейкіну 1, прозапального цитокіну, через Myd88. Це ключовий білок, який регулює вивільнення зонуліну у відповідь на прийом глютену, і він збільшує проникність кишечника. У пацієнтів з нецеліакією, індукованою глютеном, рівень TLR2 вищий, ніж у хворих на целіакію, що призводить до дисбіозу, подібного до запального захворювання кишечника (12) .
Крім того, небілкові компоненти пшениці, олігосахариди, дисахариди, моносахариди та ферментовані поліоли викликають неспецифічні симптоми у пацієнтів з ЦНС, особливо здуття живота. Ці вуглеводи з низьким рівнем поглинання ферментують у товстій кишці, виділяючи гази, що спричиняють розтягнення товстої кишки (13). Деякі автори припускають, що ці поліоли є основою симптомів, оскільки глютен є лише кофактором. Здається, дієта з низьким вмістом поліолу призвела б до зникнення симптомів (14) .
Клінічні прояви різноманітні, тому група експертів розробила низку діагностичних критеріїв (Діагностичні критерії Салерно). Симптоми можна розділити залежно від частоти їх зустрічальності та ураженого органу чи системи (Таблиця 2) (15) .
У жовтні 2014 року на третій Міжнародній зустрічі експертів з глютенових хвороб у Салерно, Італія, було розроблено керівництво з діагностики SNCG. Встановлено, що за відсутності біомаркерів, ретельна та стандартизована оцінка пацієнтів під час дієти з виведення глютену та після її повторного введення в раціон є найкращим методом діагностики. SNCG слід розглядати у пацієнтів із симптомами травлення або позатравлення, з негативними тестами на харчову алергію або целіакію, що свідчить про погіршення симптомів після прийому їжі, що містить глютен. Для кількісної оцінки симптомів рекомендується використовувати шкалу оцінки симптомів шлунково-кишкового тракту. Це перевірений інструмент для оцінки шлунково-кишкових симптомів (16). Враховуючи, що деякі симптоми SNCG не належать до шлунково-кишкового тракту, автори рекомендують той самий інструмент для оцінки позакишкових витрат.
Шлунково-кишковими симптомами, які слід оцінити в опитувальнику, є: біль у животі або дискомфорт, печія, рефлюкс кислоти, метеоризм, нудота та блювота, здуття живота, здуття живота, відрижка, метеоризм, уповільнення або прискорення кишкового транзиту, стілець із низькою або підвищеною консистенцією, дефекація, відчуття неповної евакуації. Позакишковими симптомами, які можуть супроводжувати ЦНС, є: дерматит, головний біль, розмитість мислення, втома, парестезії кінцівок, біль у суглобах або м’язах, пошкодження слизової оболонки рота чи мови або інші.
Пацієнтам, які під час оцінки дотримуються дієти без глютену, рекомендується глютеновий тест, бажано подвійний сліпий, плацебо-контрольований. Зазвичай він зарезервований для дослідницьких центрів. У повсякденній практиці рекомендується плацебо-контрольований тест, при якому пацієнт отримує дієту щонайменше 8 г клейковини на день, заповнюючи ту саму анкету наприкінці кожного з двох тижнів спостереження. Якщо симптоми повторюються, тест на виклик може бути припинено швидше (15) .
На рисунку 1 представлений запропонований алгоритм діагностики SNCG, адаптований до запропонованого Еллі та співавт. (8) .
Що стосується педіатричного населення, то досліджень менше. Частота захворювання у дітей нижча, ніж у дорослих (0,29: 1) (17). Однак у когорті дітей відсоток тих, хто перебуває на безглютеновій дієті, був у 5 разів вищим, ніж у тих, у кого діагностовано целіакію (18). Основними симптомами у дітей є біль у животі та хронічна діарея. Вони також можуть бути пов'язані з втомою, здуттям живота, болем у кінцівках, блювотою, запорами, головним болем та затримкою росту (19). Як і у дорослих, не існує діагностичних тестів або біомаркерів.
Терапевтичною рекомендацією для пацієнтів з ЦНС є безглютенова дієта. Деякі автори рекомендують період повного виведення глютену (навіть продуктів зі слідами глютену) у шість місяців з наступним поступовим повторним введенням продуктів, що містять глютен. Спочатку це буде зроблено із злаковими злаками - наприклад, вівсом. Протягом тривалого часу безглютенові дієти можуть рекомендуватися як терапія «за потребою» під час періодів рецидиву симптомів (13) .
Через збільшення кількості людей, які приймають дієту без глютену за відсутності чіткого діагнозу, Німецьке товариство алергологів та клінічних імунологів (DGAKI) опублікувало документ, в якому рекомендується обережно оцінювати цих пацієнтів. З них ті, хто продовжує обмежувати свій раціон за відсутності підтвердженого діагнозу, будуть скеровані до спеціалістів з питань харчування (19). .
SNCG - це багатогранна сутність, патогенез якої ще не з’ясований до кінця і діагноз якої є виключенням. В даний час все більше досліджень підтримують дієту з виведення глютену у відібраних пацієнтів за відсутності целіакії або алергії на пшеницю. Клініцистам потрібно поглибити відмінності між умовами, спричиненими глютеном, для точного діагнозу та відповідного терапевтичного підходу.