Цифрові ліки

Серцеві глікозиди, тонікардіацеле або наперстянка є інотропно-позитивними препаратами, що стимулюють скорочення міокарда і пригнічують атріовентрикулярну провідність, до складу яких входять речовини рослинного походження, що використовуються в терапевтичних цілях з 1795 р. (в’янення). Наперстянка надзвичайно корисна терапевтично при серцевій недостатності та надшлуночкових тахіаритміях. (1), (4)

атріовентрикулярного вузла

Хімічна структура наперстянки представлена ​​a стероїдний аглікон (генін) з ненасиченим лактоновим кільцем у 17-му положенні (важливе в механізмі дії), разом з 1-5 заміщеними гідроксильними групами в різних положеннях та вуглеводна порція (1-4 сахаридні кільця), які доповнюють особливостями розчинності та потенції. (1), (2)

Екстракти зі свіжої рослини у своєму первісному вигляді структура глікозидів набагато складніша. Натомість фармацевтична переробка втратить частину вуглеводів і спричинить простіші глікозиди, такі як дигітоксин та дигоксин.

Класифікація

Найважливішими препаратами в категорії наперстянки є:

  • -дигоксин - є прототипом цього класу ліків;
  • -Ланатозид С, десланозид - отримані з листя наперстянки ланата;
  • -метилдигоксин - напівсинтетичне похідне;
  • -дигітоксин - отриманий з листя наперстянки цифрової;
  • -Строфантина Г (Уанбайна) та Строфантина К - отримані з насіння Strophantus gratus або Strophantus Kombe, в даний час використовуються рідше. (1)

Механізм дії

Основною дією цифрового є інотропно-позитивний ефект, яке відбувається протягом усього скорочувального міокарда, як правило, краще виділяється в лівому шлуночку і викликає:

  • -збільшення сили і швидкості скорочення,
  • -скорочення тривалості ізоволюметричного скорочення та викиду шлуночків,
  • -збільшення часу діастолічного наповнення та
  • -збільшення обсягу систолічного викиду.

Інотропно-позитивна дія пропорційна дозі і залежить від існування а контрактні резерви тому користь очевидна при серцевій недостатності, але не в термінальній фазі або у випадку ішемічної хвороби серця, коли значна частина серцевих волокон змінюється внаслідок ішемія. Наперстянка також надає стимулюючу дію на гладку мускулатуру судин, виробляючи звуження артерій та вен, що незначно для звичайних доз, що застосовуються на практиці. (1), (2)

Дія хронотоп-негативний тонікардії викликає зменшення частоти відходження синусового вузла при послідовній брадикардії. Для звичайних доз ефект парасимпатичний, його можна блокувати атропін і не зустрічається у пацієнтів з трансплантацією серця. У токсичних дозах спрацьовує значна брадикардія. (1)

За ефектом дромотоп негативний наперстянка уповільнює проведення імпульсів на рівні атріовентрикулярного вузла. Дія внаслідок блукаючої стимуляції, а також безпосереднього впливу атріовентрикулярного вузла корисна у випадку лікування фібриляція і тріпотіння передсердь, оскільки це спричиняє зменшення частоти шлуночків і, таким чином, покращує умови гемодинаміки. Недоліком є ​​те, що дромотоп-негативний ефект може призвести до появи або погіршення атріовентрикулярної блокади, і використання наперстянки не рекомендується навіть при синдромах попереднього збудження. (1)

Ще одним ефектом цифрового є batmotrop позитивний, що сприяє ектопічному механізму, підвищує збудливість і зменшує рефрактерний період в міокарді передсердь та шлуночків. Таким чином, у токсичних дозах наперстянка може визначити позаматкові аритмії, передсердна або шлуночкова тахікардія, сполучний ритм, шлуночкові екстрасистоли або фібриляція шлуночків. (1)

Серцеві дії наперстянки можна побачити на електрокардіограма подовжуючи інтервал PR, зменшуючи інтервал QT, підрівнюючи сегмент ST і згладжуючи або змінюючи хвилю Т. Ці зміни, обумовлені наперстянками, пропорційні дозі та можуть стимулювати різні патологічні розлади серця. (1), (2)

Щодо молекулярного механізму дії серцевих глікозидів, він полягає в інгібуванні АТФази Na/K. Збільшує внутрішньоклітинну концентрацію натрію (Na) та зменшує концентрацію калію (K), що автоматично призводить до активації насоса Na/Ca та сприяє надходженню кальцію (Ca). Висока концентрація внутрішньоклітинного кальцію стимулює як додаткове вивільнення Са з саркоплазматичної мережі, так і приплив Са через повільні трансмембранні канали. Таким чином, збільшення кальцію, доступного для скорочувального механізму, пояснює інотропно-позитивний механізм, а зміна потенціалу мембрани, що спочиває, пояснює сприятливість позаматкового автоматизму. Також за тим же механізмом інгібування АТФази Na/K - на нирковому рівні відбувається пригнічена секреція реніну, на рівні очей він встановлений дисхроматопсія (вид з ореолами, пофарбованими в зелений або жовтий кольори) - що виникає головним чином як побічна реакція інтоксикації наперстянки, на рівні поперечно-поперечно-смугастих м’язів пояснюється біль у м’язах, також як побічна реакція інтоксикації. (1)

фармакокінетика

На шлях проходження наперстянки в організмі впливають фізико-хімічні властивості, особливо полярність молекул. дигітоксин натомість вона має єдину гідроксильну групу, яка є сильно розчинною у жирах дигоксин (з двома гідроксильними групами) і строфантина (з п’ятьма групами) дуже полярні, настільки інтенсивно розчиняються у воді. Ця дуже висока залежність від розчинності жиру пов’язана з тим, що всмоктування в кишечнику здійснюється більше дифузією, ніж активним транспортом, тому чим менше водорозчинна молекула, тим легше вона проходитиме через клітинну мембрану, розпізнавану за її ліпідно-двошаровою структурою.

Глікозиди з обмеженою розчинністю у жирах мають різну біодоступність при пероральному застосуванні, а у деяких людей препарати наперстянки можуть інактивуватися кишковою флорою (Eubacterium lentum). Існує зв'язок між концентрацією в плазмі крові та терапевтичними ефектами наперстянки, і контроль концентрації необхідний лише у певних ситуаціях - наприклад, у випадку гіпокаліємія токсичні серцеві явища можуть виникати при терапевтичних концентраціях. Очищення здійснюється шляхом метаболізму та елімінації, відповідно до кінетики першого порядку, очищена кількість пропорційна загальній кількості в організмі. (2)

Способи введення

Цифровим можна керувати усний або ін'єкція залежно від підготовки та клінічного стану пацієнта. Для того, щоб лікування було ефективним, в організмі має накопичуватися кількість глікозиду, яке може компенсувати. Або буде проведено швидке сканування з лікуванням нападу (високі дози за короткий час), або повільне сканування з меншими дозами буде використано протягом декількох днів. Після досягнення плато, необхідного для компенсації, підтримуючі дози відповідають кількості, виведеної за 24 години, з урахуванням загальної кількості в організмі та частки очищення, характерної для кожного глікозиду. (1)

показання

Серцева недостатність і розлади ритму передсердь є основними клінічними показаннями до застосування наперстянки. У випадку хронічна застійна серцева недостатність з фібриляцією передсердь, тонічно-серцеві препарати (особливо дигоксин) сприятливо втручаються, стимулюючи скорочення міокарда та зменшуючи частоту шлуночків.

У пацієнтів з фібриляцією передсердь або тремтінням передсердь наперстянка зменшує частоту скорочень шлуночків, виробляючи корекцію низького серцевого викиду; вони не зупиняють аритмію, але тріпотіння перетворюється на фібриляцію під час лікування, і як тільки вона зупиняється, вона може встановити нормальний ритм.

Через посилення блукаючого впливу на серце ін’єкційні внутрішньовенні тонізуючі серцеві препарати часто можуть зупинити нападоподібну передсердну або перехідну тахікардію. Враховуючи інотропно-позитивний ефект, серцеві глікозиди є першим вибором у фібриляція передсердь із серцевою недостатністю. При фібриляції передсердь без серцевої недостатності це рекомендується як ліки першого вибору бета-блокатори або блокатори кальцієвих каналів, можливо у поєднанні з дигоксин. (2), (4) (5)

Протипоказання та запобіжні заходи

Токсичність наперстянки значна. Призначати ці препарати потрібно з обережністю, оскільки терапевтичні дози близькі до токсичних, терапевтичний індекс становить 2-3. Введення наперстянки протипоказане хворим із синусовою брадикардією, атріовентрикулярною блокадою, вже існуючою шлуночковою аритмією, синдромом передзбудження (WPW), за наявності перешкоди для викиду лівого шлуночка та важкої гіпокаліємії. У той же час застосування наперстянки диференціюється залежно від клінічної ситуації та особливостей різних глікозидів - шляху введення, швидкості та ефекту. (1), (2)

Побічні ефекти

У оцифрованих пацієнтів частота побічних ефектів досягає 12-20%, основними токсичними порушеннями є: анорексія, нудота, блювота, біль у м’язах, дисхроматопсія, психічні розлади (люди похилого віку), аритмії та порушення провідності міокарда. Цей симптоматичний порядок можна спостерігати у разі токсичності наперстянки, але будь-який із представлених проявів може бути першим симптомом інтоксикації. Рекомендується тимчасово припинити лікування, але воно буде відновлено у менших дозах. (1), (6), (7)

Вагітність та лактація

Що стосується використання наперстянки протягом гестаційного періоду, маючи в якості представника дигоксин, на підставі досліджень було відзначено, що він може проникати через плаценту, досягаючи рівня плода. Немає ризику перенесення плаценти, якщо вагітна жінка не перевищує терапевтичну дозу, тоді є стани токсичності, які впливають як на матері, так і на продукт зачаття. Не було проблем у розвитку плода, пов’язаних із введенням дигоксину, але бажано мати медичний нагляд під час лікування цими препаратами, особливо під час вагітності. (3)

Оскільки лише невелика частка загальної кількості введеного дигоксину досягає грудного молока, це не становить ризику для процесу грудного вигодовування, але в цьому випадку також необхідний медичний нагляд.

взаємодії

На вплив наперстянки та їхній спосіб дії можуть впливати різні фізіологічні чи патологічні стани, а також інші лікарські засоби - вони можуть призвести до посилення дії серцевих глікозидів або навпаки, можуть зменшити їх терапевтичний ефект. Тому дуже важливо, щоб лікар проінформував пацієнта про вживання інших препаратів, таких як:

  • -антиаритмічні засоби
  • -деякі антибіотики,
  • -блокатори кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори,
  • -антихолінергічні засоби,
  • -діуретики,
  • -проносні,
  • -зниження рівня холестерину,
  • -підщелачувати тощо (2), (7)