Цироз, який необхідно терміново знешкодити…; Аркат; SOS Group
Лаеннек дав йому свою назву в 1819 році (грецькою Kiros = червоний), оскільки цироз печінки набуває патологічного червоного кольору. Французи прийняли його, оскільки незалежно від того, чи є причиною алкоголь чи вірусний гепатит, 15 000 людей на рік помирають від цирозу. Цироз - кульмінація повільного перетворення печінки у фіброз. Архітектура печінки дезорганізована, вона стає твердою з вузликами, які перешкоджають, а потім перешкоджають її кровообігу, і вона більше не здатна виконувати свої численні функції (зберігання, сортування, обробка, очищення, перерозподіл)
Основні причини цирозу у дорослих
Це алкоголь понад 75% (щонайменше у 10% випадків пов’язаний з гепатитом С), хронічний гепатит С (від 20 до 25%) та В (5%) та інші причини (генетичний гемохроматоз (перевантаження заліза в печінці) ), жовчний цироз, аутоімунний гепатит, хвороба Вільсона) становлять 5% випадків. Хронічний гепатит С також є другою причиною раку печінки, відразу після алкоголю.
Цироз, спричинений хронічним гепатитом, є другою провідною причиною трансплантації печінки у Франції; вони поширюють шию та шию алкогольним цирозом, який вони, як правило, наздоганяють, особливо коли рак прищеплюють на вірусний цироз.
Частота цирозу при хронічному гепатиті
Не у всіх носіїв гепатиту, які перейшли в хронічну форму, розвивається фіброз та/або цироз. Частка носіїв хронічного гепатиту С, які досягнуть стадії цирозу, оцінюється у 20-25%. Для активного гепатиту В частота цирозу становить близько 5% (вона залежить від типу вірусу, мутанта чи ні).
Фіброз печінки при хронічному гепатиті С
Печінка є основним місцем виробництва вірусів (близько трильйона вірусів на день), але також їх основною жертвою. Інфіковані гепатоцити містять на своїй поверхні вірусні білки, які будуть виявлені імунною системою. Ці гепатоцити ідентифікуються як «інопланетяни» і тому безжально знищуються. Ця реакція спричинює запальні ураження та перевиробництво колагенових волокон, які накопичуються між гепатоцитами та задушують їх. "Робочі" клітини печінки гинуть і замінюються волокнистою рубцевою тканиною, яка не приносить їй ніякої користі.
Отже, це на початку фізіологічного лікувального механізму. Фіброз - це патологічне утворення рубців, пов’язане із збереженням вірусу в печінці та впертістю печінки та імунної системи з метою його усунення.
При гепатиті В, остаточний цироз приблизно такий самий, як і ускладнення, але гепатит В часто прогресує послідовно.
Еволюція фіброзу
Еволюція фіброзу та його швидкість прогресування до цирозу сильно варіюються від однієї людини до іншої: `` швидка міома '' може мати цироз менше ніж через 20 років або навіть менше ніж через 10 років, `` повільна міома '' займе Добиратися туди 40 років і більше, а для «проміжних фіброзаторів» затримка становить близько 30 років.
При хронічному гепатиті В, фактори прогресування такі ж, як і при С, з додаванням шкідливої коінфекції вірусу Дельта та реактивації.
Оцінка фіброзу
Необхідно знати стадію фіброзу та його еволюцію. Вимірювання фіброзу подібно вимірюванню наслідків гепатиту для печінки, оскільки догляд та лікування різняться. Існує кілька оціночних балів та декілька методів для отримання цих балів
Пункція біопсії печінки (PBH): Маленьку «морквину» печінки проколюють через два ребра, від 10 до 20 мм, і досліджують під мікроскопом гістологи. PBH залишається еталонним методом для оцінки стадій запалення та фіброзу, але це інвазивна процедура, яка включає рідкісні, але реальні ризики (крововиливи, рани жовчних проток, нирок тощо). Цей ризик зменшується, коли PBH піддається ехо-керуванню (за допомогою ультразвуку, який візуалізує органи)
У разі порушень згортання крові, ПМБ робиться через яремний шлях.
Оцінка METAVIR є найбільш вживаним. Він класифікує активність (тобто всі ураження некрозом та запаленням) на 4 стадії, а фіброз на 5 стадій (від Fo до F4)
Портальний фіброз: виявляється навколо дверних проміжків (1), без переповнення
Перегородки є "містками" фіброзу між портальними просторами
Цироз - найбільш розвинена стадія, A3F4, фіброз все вразив.
Оцінка KNODELL є старшим, загальнішим, оскільки насправді не розділяє активність та фіброз і дає результат "en bloc", від 0 до 22 балів.
Оцінка ISHAK, точніше, має 6 стадій фіброзу. Він рідше використовується, оскільки набагато довший і складніший для читання для патологоанатомів. Він вважається найкращим, і гепатологи вважають, що помилок у отриманні результатів за допомогою ISHAK буде менше.
Маркери фіброзу сироватки
Є декілька, французька та європейська, і їх давно нетерпляче чекають пацієнти, втомлені від повторних біопсій, які здаються дуже важкими поруч із простим аналізом крові.
Найвідомішим та найбільш використовуваним тестом у Франції є Fibrotest-Actitest®: розроблений у 2001 році групою професора Тьєррі Пойнар (Піті-Сальпетрієр, Париж), цей індекс фіброзу поєднує дозування в крові п'яти непрямих маркерів печінкової фіброз (альфа-2 макроглобулін, гаптоглобін, аполіпопротеїн А1, загальний білірубін, гамма-GT)) з урахуванням віку та статі. Ми отримуємо цифри, "перекладені" в METAVIR: напр .: оцінка активності 0,20 = A0-A1 та оцінка 0,35 = F1-F2.
Зараз це обстеження в основному відшкодовується (у місті залишається плата в розмірі 20 євро) і безкоштовне, коли його роблять у лікарні.
Цей тест дуже популярний серед пацієнтів, але іноді дає їм катастрофічний результат
(A3-F4), неточний, заплутаний піднесенням одного або декількох маркерів з іншої причини. Це особливо актуально при супутній інфекції, оскільки деякі антиретровірусні препарати можуть підвищувати білірубін (Reyataz®, Crixivan®), інші підвищують рівень трансаміназ (антипротеази, Viramune®, Videx®, Zérit®) і біопсія повинна бути зрізана.
Fibrotest® також може дати "занадто добрі" результати у 20% випадків.
Жодної заздрості, біопсія також може дати результати заниженими або завищеними.
Пункцію можна робити в одному з єдиних місць, де все ще здорове знежирене захворювання печінки, або навпаки, але особливо щодо розміру "моркви" та читання леза думки розходяться. Деякі гепатологи голосно кричать, що вам потрібні більші зразки, 25 мм, з більшим простором дверей, щоб переконатися, що ви не пропустите правду. Патологи "експерт з печінки" кажуть, що виявляють багато помилок (від 1 до 2 ступенів A і F!), Коли вони "перечитують" слайди біопсії, прочитані в неспеціалізованих центрах ... Ідеальний спосіб уникнути повторного PBH і мати можливість повірити в результат означало б робити принаймні біопсію печінки та Fibrotest® одночасно, і якщо результати узгоджуються, подальший розвиток може здійснювати Fibrotests®
Найменш інвазивний метод: Фіброскан
Fibroscan використовує запатентовану технологію імпульсної еластометрії. Це полягає в генеруванні невеликої вібрації на поверхні шкіри, яка поширюватиметься в печінку. За допомогою ультразвуку ми вимірюємо його швидкість. Чим швидше рухається ця вібрація, тим важче печінка. Таким чином, Fibroscan вимірює твердість печінки. Чим твердіша печінка, тим вона більш фіброзна. В даний час усі французькі лікарні з гепатологічним відділенням мають прилад і проводять ці вимірювання. Його недолік: він може бачити "м'яку" печінку (відсутність фіброзу), "тверду" печінку (дуже фіброзну), але проміжні стадії не є його фортецею.
Класифікація цирозу
Анонсований цироз, A3-F4, проведений METAVIR, повинен бути підтверджений та оцінений додатковими обстеженнями, оскільки цироз також повинен бути класифікований відповідно до його розвитку (дослідження клінічних та лабораторних ознак та дослідницькі обстеження).
Фізичний огляд може виявити при пальпації тверду гепатомегалію (велику печінку) з гострим нижнім краєм, гладку або зернисту або печінку нормального або атрофічного розміру.
Клінічні ознаки печінкової недостатності (якщо більше 75% печінки є фіброзом):
- зірчасті ангіоми або кольорові зірчасті плями на обличчі, грудях і руках, долонний еритроз (рожевий відтінок кистей рук), білі нігті з прожилками, астенія, жовтяниця (пожовтіння шкіри та білків очей), велика селезінка, печінкова енцефалопатія (минуща психічна плутанина через скупчення токсинів, які печінка вже не може вивести);
- біологічні експертизи часто виявляють нейтропенію, тромбоцитопенію (низький вміст білих кров'яних тілець і тромбоцитів), іноді анемію, білірубін в нормі або підвищений, підвищуються трансамінази (ASAT та ALAT) та гамма-ГТ, альбумінемія та рівень протромбіну (ПТ) знижуються.
- Альфа-фетопротеїн, маркер раку печінки, є частиною балансу. Він надійний на 75% для великих пухлин, але лише на 25% для дрібних пухлин.
- УЗД черевної порожнини застосовується для оцінки розмірів печінки, зміни її форми та структури. Вона також виявляє ознаки портальної гіпертензії (ПТ) (розширення печінкових вен і наявність венозних шляхів обходу, асцит) і шукає пухлину. Залежно від результатів, можливо, доведеться дослідити ураження за допомогою КТ, щоб краще побачити судини печінки або за допомогою МРТ, що ще точніше для пухлин.
- Фіброскопія шлунка шукає ознаки РН, варикозного розширення стравоходу або шлунка.
Класифікація Чайлд-Пью відзначають тяжкість цирозу.
Це клініко-біологічний бал, який визначає 3 стадії наростання тяжкості, сумарні бали на столі: стадія А: від 5 до 6 балів, Б: від 7 до 9, С: від 10 до 15 балів
Частка Child-Pugh відповідає "компенсованому" цирозу, стану, при якому цироз не має клінічних проявів або ускладнень, ця стадія може тривати роками, особливо при здоровому способі життя (без алкоголю +++) та при хорошому спостереженні.
Стадія A відповідає легкій печінковій недостатності, B - помірній недостатності та C - важкій недостатності з декомпенсацією.
Моніторинг цирозу: спеціально:
Частота обстежень, рішення розпочати лікування або повторити спробу після відмови, початок підтримуючого лікування (малі дози інтерферону) залежать від результатів, розвитку або стабілізації цирозу, морального стану пацієнта та удару свого лікаря, який повинен сам у це вірити, щоб переконати.
Фіброз оборотний, «молодий» цироз може регресувати, якщо вірус знищувати за допомогою лікування Пег-інтерфероном + рибавірином. Навіть якщо вірус зазнає невдачі, лікування впливає на фіброз.
Препарати проти ВІЛ слід тестувати в крові, оскільки часто достатньо меншої дози, щоб утримати вірус та обмежити побічні ефекти.
Система D: Лікарі повинні проявляти фантазію і сміливість, намагаючись стабілізувати цироз. Багато пристрасті до НМА та стандартів - це щоденні вправи деяких. Наприклад, щоб зробити лікування гепатиту С більш успішним у пацієнтів, які не можуть утриматися від алкоголю, деякі лікарі пробують Subutex®, який часто припиняє алкоголь (особливо серед колишніх наркоманів, які замінили себе алкоголем). Zyban® вже випробували, і тепер це баклофен і налмефен, які у деяких людей припиняють або принаймні зменшують вживання алкоголю.
Пег-інтерферон застосовували при активному гепатиті В або цирозі, коли він ще не мав дозволу на продаж для цього показання.
Ліки з антифіброзним та антистеатозним ефектом оцінюються в ході клінічних випробувань, але також у "диких" умовах, передбачаючи результати. Це випадок з пентоксифіліном (судинорозширювальний засіб з ефектом TNFα), колхіцином (проти подагри), урсодезоксихолевою кислотою (для лікування каменів у жовчному міхурі), пірфенідоном (проти фіброзу), вітаміном Е (антиоксидант, що обмежує стеатоз)
Пацієнти також застосовують систему D., шляхом пошуку інформації (асоціації пацієнтів, Інтернет), обміну порадами, досвідом, адресами. Вони самі знаходять антифіброзні та гепатопротекторні засоби, продукти, які можна знайти у серйозній книзі Інсерма (2) про пошкодження алкоголем, що, мабуть, не небезпечно і може бути корисним. Це метіонін, амінокислота, яка перетворюється на S-аденозилметионін (SAM) та фосфатидилхолін (соєвий лецитин). Їх гепатопротекторна роль походить від того, що вони збільшують вироблення глутатіону, потужного антиоксиданту, який бореться з окислювальним стресом та захищає мітохондрії (енергетичні заводи клітин) та зменшує стеатоз.
N-ацетил-цистеїн також збільшує глутатіон і його можна знайти в аптеках, оскільки він також розріджує бронхи.
Силімарин (витягнутий з розторопші) також використовується для його антифіброзної дії (зменшує синтез колагену). Вітаміни С і В корисні.
Цироз, який також слід знежирити в голові
Коли пацієнт дізнається, що у нього цироз, важливо запропонувати йому психологічну підтримку та/або поділитися з іншими пацієнтами (групами підтримки)
З часом та пружною адаптаційною силою, гепатитом С або В, ко-інфекція може бути прийнята та інтегрована у змінене життя та розум.
Але цироз часто сприймається як величезна несправедливість (але я не п'ю!), Тому пацієнт може відмовитися від думки, що це кінець шляху.
Гепатит, лікування, рецидив та цироз вимагають інформації, порад, обміну інформацією для того, щоб бути прийнятим, а також піклуватися про нього пацієнтом, який повинен залишатися не глядачем своєї хвороби, а головним учасником. Певні дії, рішення може приймати тільки він (відмова від алкоголю, початок лікування)
Цироз може стати уроком життя, простором-часом для роздумів, навчання, реагування. Щоб мати можливість передбачити своє майбутнє знову, необхідно перетнути цей підвісний міст між двома життями, і опинившись там, надію потрібно культивувати щодня.
Щодо цирозу внаслідок ВГС, зараз доступні нові прямі противірусні молекули для циротиків, а деякі знаходяться в реєстраційній ліцензії, і вони виконують свої обіцянки перед вірусами, які чинили опір попереднім лікуванням (інтерферон, подвійна терапія, потрійна терапія 1-го покоління).
Маріанна. HENAFF
(1) Портальні простори: простори, розташовані по кутах кожної часточки печінки, через які проходить венула від ворітної вени, артеріола від печінкової артерії та одна (або дві) жовчні протоки.
(2) Колективний досвід, Алкоголь - вплив на здоров’я, Інсерм 2001