Цитомегаловірусна інфекція

цитомегаловірус (цитомегаловірус) входить до сімейства герпесвірусних. Цитомегаловірус - це вірус, який вражає переважно новонароджених та реципієнтів трансплантатів. Це важливий фактор смертності та захворюваності у:

особи з ослабленим імунітетом
Хворі на ВІЛ-СНІД
люди під імуносупресивною терапією
хворих на злоякісні гематологічні розлади.

Цитомегаловірусна інфекція викликає багато захворювань, включаючи запальні захворювання, і відповідає за ранню смерть людей похилого віку.

Після первинної інфекції - цитомегаловірус він залишається прихованим у багатьох органах, можливість реактивації пізніше під час епізоду важкої імуносупресії. Значна частина популяції переносить сплячий вірус і може реактивуватися в умовах імуносупресії.

Реактивація цитомегаловірусу це може траплятися у травмованих пацієнтів, при сепсисі, шоці, опіках, цирозі або у інших пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії.

Цитомегаловірус залишається прихованим у клітинах-попередниках кісткового мозку і реплікується в багатьох клітинах і тканинах. Вірус кодує кілька білків, які заважають системі гістосумісності HLA I та природним клітинам-кілерам і втручаються в клітинний цикл, гальмуючи апоптоз клітин та модулюючи запальний цикл, включаючи шлях металопротеїнази та молекул клітинної адгезії.

Епідеміологія

Цитомегаловірусна інфекція є ендемічною у більшості регіонів світу поширеність становить від 30% до 100%. Інфекція протікає безсимптомно у імунокомпетентних осіб і виявляється у осіб із вадами імунітету.

Поширеність вірусу у хворих з відділення інтенсивної терапії становить 0-35%. Активація інфекції у цих пацієнтів подовжує термін госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та збільшує тривалість ШВЛ. Ниркові порушення та терапія кортикостероїдами вищі у пацієнтів з цитомегаловірусом. Смертність вища серед заражених пацієнтів.

патогенез

Первинна цитомегаловірусна інфекція не представляє загрози для імунокомпетентних осіб. Вірус проявляється у людей із ослабленим імунітетом або тих, хто переживає гострий травматичний епізод, коли сплячий вірус може реактивуватися.

Цитомегаловірус залишається прихованим у багатьох клітинах:

моноцити
гемопоетичні клітини-попередники CD34+
ендотеліальні клітини.

Вірус забезпечений механізмами, які приховують його від імунної системи та надають йому стійкості в клітинах хазяїна.

У здорових людей Т-лімфоцити і природний вбивця контролює цитомегаловірусну інфекцію, реактивація трапляється рідко.

Реплікація вірусу спричиняє пошкодження тканин шляхом тренування прозапальних цитокінів, які викликають хронічне запалення і можуть посилити вже існуючі захворювання, такі як запальні захворювання кишечника.

Цитомегаловірусна інфекція викликає a статус прокоагулянта в тканинах хазяїна завдяки своїй здатності безпосередньо вторгуватися в ендотеліальні клітини судин. Крім того, він викликає активацію судинних клітин, які збільшують експресію молекул адгезії. Молекули адгезії притягують тромбоцити та лейкоцити, підтримуючи статус прокоагулянта. Наслідок представлений тромботичними подіями господаря. Вірус пригнічує гемопоетичні клітини-попередники і тим самим пригнічує кровотворення.

Цитомегаловірус може стимулювати імунну систему, викликаючи відторгнення трансплантата.

ускладнення

до особи з ослабленим імунітетом цитомегаловірус відповідає за багато захворювань. Вроджена цитомегаловірусна інфекція викликає:

мікроцефалія з розумовою відсталістю
погіршення слуху до глухоти.

У пацієнтів з трансплантацією він визначає:

гепатит
пневмонія
шлунково-кишкові розлади.

Від непрямі наслідки можна згадати відторгнення трансплантата, особливо погіршення ішемічної хвороби серця після трансплантації серця. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів розвивається затримка цитомегаловірусу, коли кількість лімфоцитів CD4 падає нижче 50/МО.

Клінічні прояви

Отже, цитомегаловірус вражає багато органів клінічні прояви можуть бути в контексті:

інтерстиціальна пневмонія
гематологічні розлади
гепатит
гастроентерит
коліт
міокардит
менінгоенцефаліт
увеїт
ретиніт тощо.

Ці прояви рідко зустрічаються у імунокомпетентних осіб.

Одне дослідження виявило наявність вірусу в:

71% пацієнтів з трансплантацією
45% пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки
20% з гострою печінковою недостатністю.

Цитомегаловірус може спричинити тромбоз ворітної вени. коліт це ще один стан, який може виникнути при діареї.

Діагностичний

Звичайні методи для діагностики цитомегаловірусної інфекції використовуються:

виділення вірусу з культури
серологічне виявлення специфічних антитіл та антигену pp65
молекулярний метод виявлення вірусної ДНК.

Ці методи діагностики є швидкими. Антиген pp65 виділяють з лейкоцитів у периферичній крові, а ПЛР проводять на основі зразка крові або з лейкоцитів у периферичній крові для виявлення вірусної ДНК.

Для підтвердження діагнозу цитомегаловірусної інфекції клінічні ознаки повинні бути пов'язані з додатковими методами діагностики, такими як виявлення вірусу на тканинному рівні після гістопатологічного дослідження. цитомегаловірус спричиняє типові цитопатичні ефекти, такі як цитомегалія (збільшення розміру клітини приблизно до 25-35 мкм при внутрішньоядерному базофільному вмісті в оточенні світлового ореолу, асоційованого з агломераціями інтрацитоплазматичних включень).

Імуногістохімія з використанням моноклональних антитіл та гібридизація ДНК in situ на шматочках тканини біопсії підвищує чутливість гістопатологічного діагнозу.

Діагностика захворювань шлунково-кишкового тракту, спричинених цитомегаловірусом та пневмонією, які є найпоширенішими захворюваннями у контексті вірусної інфекції, базується на посівах калових мас, імунофлуоресцентних тестах на антитіла та цитології.

Лікування

Противірусні препарати вводяться як такі ганцикловір або фоскарнет у дозі нападу протягом 2-3 тижнів і продовжувати підтримуючу дозу ще протягом 3-4 тижнів.

Лікування продовжується до зникнення симптомів та заперечення вірусного навантаження. У пацієнтів з ослабленим імунітетом лікування призначається протягом більш тривалого періоду відстежується вірусемія.

При шлунково-кишкових захворюваннях вводять лише противірусні засоби. Цитомегаловірусна пневмонія лікується внутрішньовенними імуноглобулінами.

Вроджена цитомегаловірусна інфекція

Дослідження показують, що На час зачаття від 40% до 60% вагітних жінок сприйнятливі до цитомегаловірусної інфекції. З них лише 1-4% заражаються під час вагітності. Близько 40% - 50% інфікованих жінок передають інфекцію плоду.

Найнижчий рівень передачі інфекції в І триместрі (35%), а з прогресуванням вагітності швидкість передачі інфекції зростає, досягаючи до 73% у жінок, які заразилися інфекцією в останньому триместрі.

Приблизно у третини заражених дітей внутрішньоутробно пошкоджується мозок. Дослідження показали, що під час вагітності антитіла, спрямовані проти цитомегаловірусу, діють на плаценту, яка стає дисфункціональною. Зниження кисню та поживних речовин на цьому рівні призводить до порушення розвитку плода.

симптоми те, що дитина розвивається при народженні, пов’язане не з безпосереднім впливом вірусу на дитину, а, скоріше, із зміною плаценти та зменшенням рівня кисню та поживних речовин, необхідних для розвитку плода.

Багато проявів вродженої інфекції, такі як затримка росту, пошкодження печінки, порушення кровотворення та спленомегалія, можуть бути усунені в перші місяці життя шляхом кисень і повноцінне харчування.

Багато дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, протікають безсимптомно і нормально розвиваються, незважаючи на маткову та постнатальну вірусемію та вірусні виділення в сечі та слині через кілька років після народження.

Фіолетовий у цих дітей він виробляється внаслідок екстрамедулярного кровотворення, що свідчить про внутрішньоутробну гіпоксію. гепатомегалія виникає внаслідок обструкції жовчовивідних шляхів, яка є вторинною внаслідок екстрамедулярного кровотворення та скупчення еритроцитів, що також відповідає за спленомегалію.

Основним фактором ризику інфікування цитомегаловірусом матері під час вагітності є тривалий контакт з дитиною до 3 років, як це має місце, якщо у матері є маленька дитина або вона працює в дитячому садку чи дитячому центрі.

Цитомегаловірус може передаватися внутрішньоутробно, через молоко або через контакт з іншими дітьми. Діти, яким менше двох років при зараженні, мають вірус у сечі та слині протягом 6-42 місяців. У США більше 25% дітей у центрах догляду, матері яких є серонегативними, заражаються інфекцією.

Цитомегаловірус передається не тільки через контакт з дитиною віком до трьох років, яка має вірус, але також через статевий контакт у слизовій оболонці піхви, саме тому жінки під час вагітності повинні використовувати презерватив як засіб захисту від агентів, що впливають на плід.

Серологічний діагноз

Золотий діагностичний стандарт представлений дозування антитіл IgG до антицитомегаловірусу у матері. Дозування антитіл у матері має на 100% підвищену чутливість та специфічність.

Антитіла IgM також можна вводити в сироватку матері. Метод недостатньо специфічний, оскільки антитіла до антицитомегаловірусу IgM проявляються не тільки при первинній інфекції, але також при реактивації та реінфекції. Таким чином, дозування антитіл IgM може мати хибнопозитивні результати. Після первинної інфекції антитіла IgM виявляють піки через 3 і 6 місяців і можуть зберігатися в сироватці крові до 12 місяців. Таким чином, разова доза антитіл до IgM антицитомегаловірусу не дозволяє діагностувати цитомегаловірусну інфекцію.

Діагностика інфекції плода на основі навколоплідних вод

Це найкращий тест для діагностики внутрішньоутробної інфекції і передбачає виявлення цитомегаловірусу в навколоплідних водах, з яких культури виробляються або набрякають методом ПЛР.

Амніоцентез є 100% чутливим при діагностиці вродженої цитомегаловірусної інфекції. Помилково негативні результати трапляються, коли дитина заражається після проведення амніоцентезу, а хибнопозитивні результати - через забруднення навколоплідних вод. Для максимальної точності діагнозу необхідно проводити посіви навколоплідних вод та метод ПЛР.

Плацентарні показники цитомегаловірусної інфекції

Для плодів, інфікованих цитомегаловірусом УЗД - це дослідження, яке оцінює патології плода та гіперплазію плаценти.

В одному дослідженні оцінювали 93 жінки з первинною інфекцією та 73 ВІЛ-позитивних вагітних без первинної інфекції, які пройшли плацентарне УЗД. Жінки з первинною інфекцією та цитомегаловірусом у новонароджених мали більш значну гіперплазію плаценти порівняно з жінками з первинною інфекцією та здоровими новонародженими.

Гіперімунізація матері

Профілактика зараження плода досягається введенням імуноглобулінів з високим титром. У дослідженні, яке включало 181 вагітну жінку з первинною цитомегаловірусною інфекцією, безсимптомні, виявлені після серологічного скринінгу, вводили для імунізації імуноглобулінів (100 Од/кг) щомісяця до народження.

З 126 жінок, які не отримували імуноглобуліни, 56% не народили інфікованих дітей, порівняно з 16% із 37 жінок, які були профілактично імунізовані. Ефективність імунізації може бути вищою, ніж результати цього дослідження, оскільки деякі діти, народжені від імунізованих матерів, могли заразитися до імунізації.

Жінки, які щеплені природним шляхом до вагітності через інфекцію, мають нижчий рівень передачі фетальної цитомегаловірусної інфекції.

У цьому ж дослідженні пасивну гіперімунізацію (цитогамом) проводили жінкам, плоди яких інфікувались. Із 45 жінок, які брали участь у дослідженні, 31 жінка прийняла імунізацію. Інші 14 відмовились, 7 з них народили дітей із симптоматичною інфекцією. Натомість лише одна з 31 імунізованої жінки народила хвору дитину.

Після первинної інфекції гіперімунізація зменшує потовщення плаценти, зменшує запалення плаценти та вірусне навантаження на плаценту. Гіперімунізація проводиться при вагітності тривалий час без токсичного впливу.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції при трансплантації стовбурових клітин

Щоб зменшити ризик передачі цитомегаловірусної інфекції шляхом переливання, вживають наступних заходів:

переливання проводять лише від серонегативних донорів
кров лейкоцитів фільтрується.

Профілактична терапія починається після виявлення антигену pp65 або вірусної ДНК та мРНК. ДНК постійно контролюється, але відсутній поріг для зараження цитомегаловірусом.

Ганцикловір є найбільш застосовуваним у профілактичній терапії, а фоскарнет - препарат, що застосовується у другій лінії лікування, особливо у випадку нейтропенії. Валганцикловір - ще один противірусний засіб, проте необхідні подальші дослідження ефективності цього препарату.

Профілактична терапія цитомегаловірусною інфекцією проводиться протягом трьох місяців після трансплантації. Приблизно у 4-15% ВІЛ-позитивних реципієнтів зараження відбувається і має несприятливий прогноз. Більшість випадків трапляються протягом 4-12 місяців після трансплантації стовбурових клітин. Фактори ризику включають CMV-інфекцію, низький титр лімфоцитів CD4, відторгнення трансплантата, трансплантацію серця або використання імунодепресивної терапії. Для профілактики ускладнень цитомегаловірусом рекомендується противірусна терапія.

Призначаються високі дози ацикловіру (500 мг/м2 3 рази на день), валацикловіру (2 г 3-4 рази на день). Профілактика ганцикловіру також знижує ризик зараження. Найбільш страшною реакцією на терапію ганцикловіром є нейтропенія. Терапія нейтропенії проводиться за допомогою G-CSF. Фоскарнет у високих дозах є нефротоксичним та індукує дізелектроліти.