Clostridium difficile щодо серйозних інфекцій в амбулаторній медицині Swiss Medical Journal
резюме
Після серйозних госпітальних епідемій, спричинених гіпервірулентними штамами Clostridium difficile, кілька систем нагляду в Північній Америці та Європі виявили зростання кількості інфекцій, спричинених цією бактерією, також поза лікарнями. Викладений тут випадок ілюструє яскравий аспект, який може мати коліт C. difficile у людини без конкретного анамнезу та не госпіталізованого. Він представляє огляд нещодавно опублікованих статей про сучасні епідеміологічні та клінічні зміни цієї хвороби та про її лікування.
Вступ
Ідентифікований у 1978 році як причина діареї, пов’язаної із вживанням антибіотиків, Clostridium difficile викликав значне зростання інтересу з початку 2000-х років, головним чином мотивованим появою епідемій через гіпервірулентні штами (риботип 027), відповідальні за смерть у Північній Америці та Європи. Як засвідчують численні публікації, в даний час, як видається, відбуваються основні зміни в епідеміології, клінічних проявах та факторах ризику зараження C. difficile (CDI). 1
Клінічний випадок
Культивований C. difficile був стійким до моксифлоксацину (MIC> 32 мг/л) та кліндаміцину (MIC> 256 mg/l). Його типізація не виявила жодної схожості з риботипом 027. 3
Відродження справ
У кількох північноамериканських та європейських системах спостереження, результати яких повідомляються в недавньому огляді Freeman et al., 1 спостерігається нещодавнє збільшення ІРЦ: наприклад, у Великобританії, де кількість смертей від цих інфекцій зросла вчетверо. 2004 та 2007, перед зменшенням у 2008; в Квебеку, де CDI зменшився з 35,6 випадків/100 000 у 1991 році до 156,3 випадків/100 000 у 2003 році або в США, де у 2003 році вдвічі більше госпіталізованих пацієнтів отримали CDI, ніж у 1996 році.
Це збільшення частково зумовлене появою та поширенням типу C. difficile, який називається BI, NAP1 або риботип 027, залежно від використовуваного методу набору тексту. Вперше цей риботип був визнаний у Квебеку, де він спричинив важкі лікарняні епідемії у 2002 році. З тих пір він також відповідає за епідемії у США та в десяти європейських країнах, включаючи Швейцарію, де з жовтня 2006 року по травень 2007 року п'ятнадцять пацієнтів із геріатрична лікарня в Базелі отримала CDI через штам риботипу 027, імпортований пацієнтом, який придбав його під час госпіталізації за кордон. 3,4 Крім того, це спричинило епізодичні випадки у багатьох інших регіонах, включаючи Скандинавію, яка раніше була відносно недоторканою. 3 У 2008 році опитування Європейського центру з профілактики та контролю захворювань (ECDC), проведене у 28 країнах, підтвердило збільшення CDI в європейських лікарнях (в середньому: 5,5 випадків/10000 днів хвороби; діапазон: 0 -19,1). Ріботип 027 відповідав за 5% виявлених випадків. 5.1
Фульмінантні інфекції
Очевидно, що риботип 027 асоціюється з важкими ІРС, із приблизно смертністю від інших риботипів приблизно вдвічі і до рівня сирої сировини 23-29%. 6,7 Патогенність C. difficile, пов’язана з виробленням токсинів (головним чином, токсинів А і В), полягає у виробленні цих токсинів у 16-23 рази внаслідок видалення регуляторного гена, що є риботипом 027 зобов'язаний своєю здатністю частіше виробляти діарею, коліт та токсичні мегаколони. 8
Як свідчить вищеописаний випадок, CDI, який викликає симптоми лише у третини носіїв, може мати прогресуючий перебіг, коли проста діарея швидко переростає в широкий псевдомембранозний коліт та токсичний мегаколон з гострим животом, септичним шоком та поліорганною недостатністю. У таких ситуаціях колектомія може врятувати життя. 2.9
Поява риботипу 027, здатного частіше спричиняти такі клінічні картини, звичайно, повинно мотивувати особливу увагу клініцистів. Це також показує, що можлива поява інших штамів з однаковими характеристиками. Це вже було описано для риботипу 078. 10-12
Інфекції, придбані в домашніх умовах
C. difficile відомий насамперед як внутрішньолікарняний мікроорганізм, який знаходить у лікарнях сприятливі умови для передачі та викликає інфекції. Однак вона всюдисуща за своєю природою і міститься у річковій та морській воді, у травному тракті домашніх тварин, у яловичині, свинині та курці та на сирих овочах. 1.13
Без способу придбання C. difficile присутній у випорожненнях 3% здорових дорослих та до 80% новонароджених та немовлят. 14 Згідно з ECDC, ІКД, як кажуть, купується вдома, коли він починається поза закладом охорони здоров’я, або менше ніж через 48 годин після прийому, у особи, яка не була госпіталізована протягом попередніх дванадцяти тижнів. 14 Кілька європейських досліджень, незалежно від того, використовуючи це суворе визначення, чи ні, виявили, що від 11 до 28% CDI отримуються вдома. 1.5 В Англії їх захворюваність була оцінена у 2000 р. На 29,5 випадків/100 000 у міських районах та 20,2 випадків/100 000 у сільській місцевості. Більшість експертів вважають, що ці ІРЦ збільшуються, як і ті, що стосуються системи охорони здоров'я. Вони часто спричинені риботипом 078, який може мати вірулентність, близьку до риботипу 027. 10-12 Вони, схоже, вражають людей молодших за ІРК, придбаних у лікарні, і трапляються майже в половині випадків, коли не приймали антибіотики в попередні місяці . 1
Нові фактори ризику
Основним фактором ризику CDI є прийом антибіотиків, і будь-який антибіотик може бути з ним пов'язаний, але найчастіше це стосується кліндаміцину, цефалоспоринів та хінолонів. 8 Риботип 027 набув стійкості до хінолонів, коли раніше був сприйнятливим. Отже, це може спричинити більше CDI у пацієнтів, які зазнали впливу хінолонів, ніж у тих, хто отримував інші антибіотики та інфікувався іншими штамами. 6
Однак, особливо в амбулаторних умовах, значна кількість CDI вражає пацієнтів, які не зазнавали дії антибіотиків. 1 Отже, мають бути задіяні інші фактори (Таблиця 1). Інгібітори протонної помпи (ІПП) та блокатори Н2 нещодавно стали предметом кількох публікацій. Теоретично, зниження кислотності шлунка, викликане цими речовинами, може сприяти колонізації травлення вегетативною формою C. difficile (суперечки стійкі до кислотності), але наявні дослідження суперечливі, а причинна роль антацидів у ІЦВ залишається суперечливою . 1 Однак продовження прийому ІПП після епізоду ІКД може збільшити ризик рецидиву. 16
Основні фактори, пов'язані з інфекцією C. difficile
C. difficile, повсюдно поширений, кожен, безсумнівно, регулярно стикається з ним у повсякденному житті. Тим не менше, перебування в медичному закладі є явним фактором ризику, можливо, тому, що там тиск передачі інфекції вищий, ніж зовні. 1 Насправді безсимптомна колонізація спостерігається у 7-50% госпіталізованих пацієнтів, тоді як вона вражає лише 2-3% дорослих в амбулаторних умовах. 9,14 Крім того, спори C. difficile здатні виживати місяцями на поверхнях в медичних закладах. 9
Передача C. difficile, безумовно, в основному відбувається від людини до людини, із симптоматичним носієм чи ні, безпосередньо чи через руки опікунів чи забрудненого середовища. 9 Можливість того, що CDI є харчовим або тваринного походження, нещодавно була піднята завдяки виявленню у домашніх тварин і в м'ясі штамів C. difficile, подібних до тих, що зустрічаються у людей, що належать особливо до риботипів 027 і 078. A Однак причинно-наслідкові зв’язки ще слід встановити. 13
Діагностичний
C. difficile, як правило, слід тестувати лише на діарейний стілець (за винятком випадків ілеусу, який, можливо, пов’язаний із ускладненим CDI). Моніторинг після усунення симптомів та повторювані тести під час одного клінічного епізоду не потрібні. 9
Посів культури стільця (за спеціальним запитом у лабораторії) з тестом на токсини в ізоляті є найбільш чутливим методом, але час, необхідний для отримання результату, робить цей тест мало корисним на практиці. Пропонуються швидкі тести, що проводяться безпосередньо на стільці, зокрема виявлення антигену або токсинів. Хоча вони менш чутливі та специфічні, ніж культура, але в поєднанні ці тести мають достатньо негативне прогнозне значення, щоб обґрунтовано виключити діагноз. 9
ПЛР показує обіцянку, але її ще слід вивчити, перш ніж рекомендувати регулярно. Низька ендоскопія може показати псевдомембранозний коліт, але він недостатньо чутливий без аналізу стільця. 9
Лікування та профілактика
Якщо це можливо, потенційно відповідальний антибіотик слід припинити під час CDI. Залежно від тяжкості лікування методом вибору є метронідазол, ванкоміцин або обидва (табл. 2). У разі серйозного зараження його слід розпочинати, не чекаючи лабораторних результатів. Слід уникати застосування антиперистальтичних засобів. Слід розглянути питання про колектомію для критично хворих, в кращому випадку до досягнення лактацидемією 5 ммоль/л або лейкоцитів 20 G/L. 2.8.9
Лікування інфекції C. difficile
Рецидиви є частими і виникають принаймні один раз у 6-25% пацієнтів. 9 Перші можна лікувати тим самим засобом у тих самих дозах, але метронідазол слід застосовувати не більше двох разів через ризик кумулятивної неврологічної токсичності. Поступова відміна ванкоміцину може бути корисною (Таблиця 2). 9
Декілька ад'ювантних методів лікування були випробувані у рефрактерних випадках та при рецидивах, але остаточних даних про їх ефективність бракує. 8,9 До них відносяться такі пробіотики, як Saccharomyces boulardii, використання яких слід забороняти пацієнтам з ризиком грибків (центральний венозний катетер, критичний стан), 17 неспецифічних внутрішньовенних імуноглобулінів, моноклональних антитіл 18 та хелаторів токсинів, таких як холестирамін які також пов'язують ванкоміцин, і тому їх слід вводити лише за 2-3 години від нього. Проводиться попередня оцінка вакцин проти токсинів C. difficile. 8
Висновок
У зв’язку з відродженням лікарняних та позалікарняних ІРЛ та появою гіпервірулентних та більш стійких штамів бактерій, клініцисту важливо уникати невиправданих призначень антибіотиків та зберігати пильність під час діареї, особливо, але не лише у пацієнта нещодавно був у лікарні або отримував антибіотики. ■
Практичні наслідки
> Поява гіпервірулентних штамів C. difficile та збільшення кількості інфекцій, спричинених цією бактерією, що спостерігається у багатьох країнах, має спонукати клініциста уникати невиправданих призначень антибіотиків та зберігати пильність у разі діареї
> Відсутність недавнього впливу антибіотиків не виключає можливості зараження C. difficile
> Виявлення C. difficile, яке проводиться, як правило, лише при діарейних стільцях, повинно бути предметом конкретного запиту до лабораторії, яка може швидко надати досить надійні результати, поєднуючи тести, безпосередньо проведені на стільці, такі як пошук на антигени та специфічні токсини
> Метронідазол (500 мг перорально 3 рази на день протягом 10-14 днів) достатній для легких випадків та під час першого рецидиву. Ванкоміцин (125 мг перорально 4 рази на добу протягом 10-14 днів) є кращим для більш важких випадків
Бібліографія
Анотація
Вторинні та важкі спалахи лікарні через гіпервірулентні штами Clostridium difficile, кілька систем спостереження в Північній Америці та Європі спостерігали зростання кількості інфекцій через цей мікроорганізм, також в амбулаторних умовах. Випадок, про який повідомляється в цій статті, ілюструє яскраве уявлення про те, що коліт C. difficile може проявлятися у раніше здорової людини без попереднього контакту із закладами охорони здоров’я. Він представляє огляд деяких останніх публікацій про сучасні зміни в епідеміології, клінічній картині, діагностиці та лікуванні цього захворювання.