COVID19 в Румунії 30% смертей пов’язані з діабетом

Інфекція новим коронавірусом SARS-CoV-2 вражає понад 3,5 мільйона людей у ​​всьому світі, і ця кількість продовжує зростати. Хоча близько 80% випадків проявляється як легка респіраторна інфекція, решта інфікованих людей можуть страждати важкими формами захворювання, які потребують вентиляційної підтримки та інтенсивної терапії. Що стосується важкого перебігу інфекції, епідеміологічні дослідження виявили ряд факторів ризику, включаючи цукровий діабет (ЦД). Враховуючи це передбачувана поширеність цього захворювання становить 11,6% в Румунії, медичні товариства розробили рекомендації щодо забезпечення захисту хворих на цукровий діабет, зберігаючи при цьому терапевтичний контроль за цим хронічним захворюванням.

covid19

Огляд впливу діабету на COVID-19: його поширеність серед смертей у Румунії та поради фахівців з професійних товариств ADA, IDF та Румунського діабетичного форуму. Графічне зображення видавця Raportuldegardă.ro - Руксандри Шитеа.

Інфекція ГРВІ-CoV-2 у хворого на цукровий діабет

Аналіз 72 314 випадків COVID-19 в Ухані, епіцентрі епідемії, дозволив спостерігати, що захворювання пов’язане із смертністю 7,3% серед хворих на цукровий діабет. Вивчення менших груп пацієнтів привело до подібних висновків: у групі з 26 випадків, що призвели до смерті, частота діабету становила 42,3%, а спостереження за 191 пацієнтом призвело до висновку, що діабет збільшує ризик летальної еволюції COVID-19 у 2,85 рази.

Інше дослідження розглядало пацієнтів, які страждали на цукровий діабет як єдине раніше існуюче хронічне захворювання, і виявило це вони рідко мали лихоманку як прояв інфекції, різниця, яка виявилася статистично значущою. Цей конкретний, більш тихий прояв захворювання може перешкодити своєчасному зверненню до лікаря. і може полегшити тяжкий перебіг інфекції без нагляду лікаря. Крім того, у пацієнтів з діабетом частіше спостерігалися параклінічні відхилення ніж пацієнти без діабету:

  • Підвищений рівень ферментів АЛТ, ГГТ, ЛДГ (підвищений при ураженнях різних тканин);
  • Збільшення імунних клітин (нейтрофілів) та зменшення інших (лімфоцитів);
  • Підвищення маркерів запалення (С-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів, інтерлейкін 6 - також пов'язаний з буря цитокінів, ускладнення зі збільшенням смертності від COVID-19);
  • Зниження кількості гемоглобіну або еритроцитів.

Крім того, інші дослідження показали, що пацієнти з порушеннями вуглеводного обміну частіше мають чоловіків, зайву вагу або людей похилого віку, мають біологічні відхилення (що вказує на ниркову або гідроелектролітичну дисфункцію) і можуть спостерігати епізоди гіпоглікемії під час госпіталізації з приводу COVID-19.

Що стосується протидіабетичного лікування, то спостерігали, що пацієнтам, які отримували інсулін, потрібно було збільшити дози під час госпіталізації COVID-19, а тим, хто контролював діабет лише за допомогою пероральної терапії, потрібно було додавати інсулін до схеми лікування. Це вказує на a порушення глікемічного контролю, пов’язане з інфекцією ГРВІ-CoV-2 у хворих на цукровий діабет .

Попередні дослідження з країн, де нещодавно поширилася пандемія COVID-19, приводять дані, подібні до даних у Китаї. У Сполучених Штатах 10,9% випадків COVID-19, про які повідомляли CDC, також мали діабет (частка, порівнянна з поширеністю діабету серед загальної популяції США, яка становила 10,1%). Серед них поширеність діабету помітно відрізнялася серед пацієнтів з різним розвитком захворювання:

  • 6% пацієнтів з COVID-19, які не потребували госпіталізації, також страждали на діабет;
  • 24% госпіталізованих пацієнтів також страждали на діабет;
  • 32% пацієнтів, які проходили лікування у відділеннях інтенсивної терапії, мали діабет як супутнє захворювання;
  • З випадків COVID-19, про які повідомляли в Нью-Йорку, діабет був виявлений у 37% смертей.

Механізм яким діабет ускладнює еволюцію COVID-19, невідомо точно. Описуються дослідження щодо інших інфекцій, які перекриваються діабетом гіперглікемія як промотор імуносупресії, а інфекції ГРВІ або вірусом грипу також мають прогноз, призначений для хворих на цукровий діабет. Крім того, діабет пов’язаний з серцево-судинні та ниркові захворювання та люди похилого віку, і всі ці фактори сприяють важкій еволюції інфекцій. Взаємодія між діабетом та вірусом є складною, і достеменно невідомо, чи сприяє гіперглікемія вірулентності ГРВІ-CoV-2, чи вона змінює вуглеводний обмін. Крім того, метаболічні дисбаланси, спричинені діабетом, є численними і призводять до одного хронічний прозапальний та окислювальний статус в організмі, що знижує стійкість до вірусу.

Гіперглікемія може сприяти збільшенню ризику розвитку COVID-19 у діабетиків

Дослідники запропонували кілька механізмів, за допомогою яких діабет збільшує ризик розвитку COVID-19. Серед гіпотез є підвищена концентрація плазміногену від тіла, що виникає як при цукровому діабеті, так і при серцево-судинних та ниркових захворюваннях (які, в свою чергу, є факторами ризику важких форм COVID-19). Цей профермент перетворюється в плазму, яка розщеплює фрагменти коронавірусного білка S, збільшуючи вірулентність.

Гіпотеза, яка підтверджує гіперглікемія як промотор важкої еволюції COVID-19 підтверджується даними літературних джерел, які порівнюють еволюцію пацієнтів з діагнозом цукровий діабет та еволюції пацієнтів з гіперглікемією (у яких не діагностують діабет). Серед останніх рівень смертності значно вищий: 41,7% порівняно з 14,8% серед хворих на цукровий діабет. Кілька нормальних функцій організму порушуються виникненням гіперглікемії, зокрема: порушення функції поліморфно-ядерних або моноцитарних імунних клітин (хемотаксис та здатність фагоцитозу), порушення роботи системи комплементу або цитокінів. Крім того, гіперглікемія може свідчити про пряме ураження клітин підшлункової залози вірусом .

Структура вірусу SARS-CoV-2 та взаємодія з клітинами людського тіла через рецептор АСЕ2

У випадку COVID-19 важливим елементом є молекула, яка діє як рецептор вірусу: ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ2) . Він знаходиться на поверхні клітин, що вистилають дихальні шляхи та легені, полегшуючи проникнення вірусу в організм, але у великій кількості міститься в епітеліальних клітинах кишечника, нирок та судин. У хворих на цукровий діабет, які часто піддаються інгібуванню АСЕ2 (інгібітори ферментів перетворення або блокатори рецепторів ангіотензину), присутність ферменту АСЕ2 збільшується. Інгібітори АПФ зазвичай застосовуються для профілактики діабетичних мікро- та макросудинних ускладнень, які можуть впливати на серцево-судинну та ниркову системи. Однак відсутні дані, що свідчать про припинення терапії інгібіторами АПФ при цукровому діабеті під час епідемії COVID-19.

Важливим для подальшої еволюції пацієнтів є наявність великої кількості АПФ2 в ендокринній підшлунковій залозі (джерелі інсуліну, секреція та порушення роботи якого є основою діабету). Були зроблені припущення, що Клітини, що виробляють інсулін, можуть бути безпосередньо заражені SARS-CoV-2, що може сприяти гіперглікемія під час зараження, або навіть о тривала дисфункція функції глікорегуляції та початок діабету у сприйнятливих пацієнтів.

Рекомендації міжнародних діабетологічних товариств

Щодо важкого перебігу захворювання, епідеміологічні дослідження виявили ряд факторів ризику, включаючи діабет. Асоціації діабетологів у всьому світі поінформували пацієнтів про правильну поведінку, щоб захиститися від інфекції.

  • Цукровий діабет не збільшує ризик зараження ГРВІ-CoV-2;
  • Цукровий діабет збільшує ризик серйозного розвитку COVID19 в умовах глікемічного дисбалансу - і навіть легеневих бактеріальних суперінфекцій;
  • COVID-19 збільшує ризик діабетичних ускладнень, включаючи діабетичний кетоацидоз, гостре ускладнення з важким прогнозом;
  • Під час надзвичайного стану та соціального дистанціювання хворі на цукровий діабет повинні вжити ряд додаткових заходів:
    • Поставки інсуліну та інших призначених протидіабетичних препаратів;
    • Постачання глюкагону та їжа, що складається з простих цукрів (фруктовий сік, солодощі), щоб збалансувати можливу гіпоглікемію;
    • Обов’язкові продукти харчування та гігієни (мило, дезінфікуючий засіб).

Американські центри з контролю за захворюваннями (CDC) також розробили поради для пацієнтів із ризиком важкої інфекції ГРВІ-CoV-2, включаючи пацієнтів з діабетом.

Представники Міжнародної федерації діабету в Європі розробили серію рекомендації, для пацієнтів з діабетом 1 або 2 типу, які також мають гостру інфекцію (наприклад, COVID-19) . На контроль глікемії можуть впливати респіраторні інфекції (такі як грип, застуда, фарингіт, бронхіт, пневмонія або COVID-19), інфекції сечовивідних шляхів, розлади травлення, шкірні інфекції (наприклад, абсцеси, пов’язані з лихоманкою). Щоб запобігти важкому перебігу такої інфекції, пацієнт, родичі та лікуючий лікар повинні обговорити та визначитись стратегія, що включає цільовий вміст глюкози в крові, протокол модифікації терапевтичних доз, за ​​необхідності, частоту тестування глюкози в крові або кетонурії (що може свідчити про діабетичний кетоацидоз, небезпечне ускладнення). Загалом рекомендується:

  • Продовження протидіабетичної терапії, особливо інсуліну;
  • Підтримка оптимальної гідратації (120-180 мл безкалорійної рідини кожні півгодини);
  • У разі зневоднення або важкої форми інфекції лікар може рекомендувати припинити певні пероральні антидіабетики (наприклад, метформін) та замінити їх іншими або інсуліном;
  • Строгий контроль рівня глюкози в крові, кетонурії, ваги та температури тіла;
  • Коригування дози інсуліну відповідно до рекомендацій лікаря;
  • Звернення до лікаря у разі кетонурії, інтенсивної та частої блювоти, фруктового запаху, частоти дихання, болю в животі, сонливості та втрати свідомості.

У контексті пандемії COVID-19 правильне ведення кожного випадку діабету набагато важливіше, щоб уникнути смертей, спричинених цією інфекцією. Цукровий діабет може посилити інші респіраторні інфекції, тому рекомендується вакцинація періодичний грип та пневмокок .

Ситуація в Румунії: вплив діабету на смертність від ГРВІ-CoV-2 та рекомендації румунських професійних товариств

Цукровий діабет є одним із найпоширеніших раніше існуючих хронічних захворювань у пацієнтів, які померли від інфекції ГРВІ-CoV-2, поряд із високим кров'яним тиском. За даними Міністерства охорони здоров’я, 147 із перших 500 смертей також мали діагноз цукровий діабет (це поширеність становить 29%). З них 47,62% було зареєстровано як діабет ІІ типу (однак дані є неповними). Хворі на діабет часто страждали іншими хронічними захворюваннями:

  • 45,58% хворих на цукровий діабет, які померли від COVID-19, також страждали від високого кров'яного тиску;
  • 20,41% смертей від COVID-19 у діабетиків також діагностували ожиріння;
  • 15,65% з них також страждали серцево-судинними захворюваннями;
  • Поширеність ниркової недостатності, фібриляції передсердь та раку відповідно становила 6,8%, 2,72% та 3,4% відповідно серед смертей від COVID-19 у діабетиків.

Повідомляються останні дані, передані Національним інститутом охорони здоров'я в Румунії 30,3% поширеність діабету серед смертей, спричинених COVID-19, зареєстровано до 3 травня 2020 року на території країни.

Люди з серцево-судинними захворюваннями та діабетом мають підвищений ризик важкої інфекції COVID-19

Представники Румунської федерації діабету, харчування та захворювань метаболізму, професор д-р Габріела Роман та проф. Д-р Ніколае Ханку, розробили низку конкретних рекомендацій для людей з діабетом:

  • Дуже часте миття рук водою з милом протягом принаймні 20 секунд, і обов’язково перед використанням глюкометра та ін’єкцією інсуліну або інших ін’єкційних ліків;
  • Уникання противірусних препаратів та антибіотиків поза лікарським призначенням;
  • Підтримка контакту з діабетологом та сімейним лікарем для медичної консультації та призначення;
  • Забезпечення достатньої кількості ліків та тестів для контролю рівня глюкози в крові, щоб не було перерв у введенні;

Інфографічний румунський діабетичний форум у контексті пандемії COVID-19: профілактичні заходи проти вірусної інфекції SARS-CoV-2 для пацієнтів з діабетом

  • Надання достатньої кількості ліків для інших супутніх захворювань, таких як гіпертонія, гіперхолестеринемія, гіпер/гіпотиреоз;
  • Призначення лікарського засобу, що переноситься, у разі виникнення труднощів із забезпеченням аптек звичайними протидіабетичними препаратами;
  • Контроль глікемії, що підтримується як збалансованим способом життя, так і за допомогою певних ліків;
  • Дотримання рекомендованої дієти з розумними запасами фруктів, заморожених овочів (за відсутності свіжих), горіхів, йогурту тощо;
  • Забезпечення повноцінного відпочинку - сон 7-8 годин;
  • Фізичні навантаження вдома (гімнастика, танці, прогулянки у дворі);
  • Запаси цукру для можливих епізодів гіпоглікемії .

Інфографічний румунський діабетичний форум у контексті пандемії COVID-19: правильна поведінка у разі зараження ГРВІ-CoV-2 або у разі прояву специфічних симптомів

Як і загальна популяція, пацієнти з цукровим діабетом повинні дотримуватися правил пред'явлення до лікаря у разі підозри на COVID-19, щоб уникнути поширення інфекції. Рекомендується звертатися до медичних служб по телефону, не звертатися до лікаря, а в очікуванні консультації рекомендується ізолювати підозрілий випадок від решти домочадців. Звичайно, загальні запобіжні заходи проти COVID-19 набагато важливіші: гігієна рук, кашель і чхання (в серветці або налокітнику), обмеження контакту людини та подорожей .

Доц. Д-р Анка Пантеа Стоян розповіла під час підкасту #VociCuAutoritate про вплив COVID-19 на хворого на цукровий діабет

Доктор Анка Пантея-Стоян, діабетолог та віце-президент Комісії з діабету Міністерства охорони здоров’я розповіли в 4-му виданні подкасту #VociCuAutoritate COVID-19 про те, що пацієнти з діабетом повинні знати в цей кризовий час і яких правил їм слід дотримуватися не страждають від ускладнень: