D; розвиток та здоров’я; Бактеріальні інфекції; нічого; v; res у немовлят до 3 місяців

Про багатоцентрове дослідження ВООЗ

І. Контекст

Рівень смертності маленьких дітей, особливо немовлят, залишається високим у країнах, що розвиваються. У 1995 році рівень смертності новонароджених у 47 країнах становив близько 40/1000 живонароджених. За підрахунками, щороку в країнах, що розвиваються, помирає 5 мільйонів новонароджених. Поза першого місяця після народження більшість дитячих смертей припадає на другий і третій місяці життя. Для порівняння, показник смертності новонароджених в промислово розвинутих країнах становить 5/1000.

Інфекція є основною причиною смертності немовлят у всьому світі, переважно в період новонародженості. Підраховано, що бактеріальна інфекція відповідає за 30-40% смертей у ДК. Малярія, діарея, недоїдання та кір - інші найважливіші причини дитячої смертності.

Між двома місяцями та чотирма роками основні мікроби, що відповідають за серйозні інфекції в ДК, добре відомі, а саме Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzas. Інформації щодо клінічних ознак та збудників інфекції, що відповідають за інфекції у немовлят віком до двох місяців, мало. Однак у цій віковій групі інфекції можуть швидко призвести до летального результату, чого можна уникнути за допомогою ранньої діагностики шляхом виявлення клінічних ознак родиною та медичними працівниками та раннього початку лікування.

ВООЗ провела багатоцентрове дослідження, щоб оцінити прогностичні ознаки важкої інфекції та збудників інфекцій, залучених до немовлят у віці до трьох місяців у ДК. Це відбувалося протягом двох років між 1990 і 1993 роками у центрах первинної медико-санітарної допомоги, а також у центрах вторинного та третинного спрямування в Ефіопії, Гамбії, Папуа-Новій Гвінеї та на Філіппінах. Попередньо було обрано 8418 дітей до 90 днів, які консультувались із захворюванням, яке розпочалося вдома, з них 4552.

Ця стаття повідомляє про деякі результати цього дослідження (прогностичні клінічні ознаки та відповідальність за інфекційні агенти) та включає семіологічні елементи щодо новонародженого.

Він. Клінічні ознаки, що передбачають зараження

у дітей до 3 місяців

Можливість раннього або навіть внутрішньоутробного початку захворювання надає все значення вивченню попередніх факторів:

1. Акушерські фактори ризику

Вагітність:

  • гарячковий синдром за тижні до пологів
  • концепція інфекції сечовивідних шляхів або лейкореї
  • тривалий розрив мішка з водою (більше 24 годин).

Пологи:

  • лихоманка
  • тривала, неефективна робота
  • відтінок навколоплідних вод, горохове пюре або фол
  • патологічний вигляд плаценти.

Народження:

  • недоношеність
  • низький бал APGAR (див. таблицю 1)
  • незрозумілий вторинний життєвий дистрес.
розвиток

2. Клінічне обстеження дитини

Допит матері є основним:

обов’язково довіряти тому, що говорить мати дитини, і не нехтувати простим фактом, що вона вважає свою дитину зміненою.

Важливо відзначити будь-які зміни в поведінці, сні або дієті: остерігайтеся інфекції, якщо дитина більше не реагує, як зазвичай, сонлива і більше не посміхається, стогне, здається млявою і відмовляється їсти, здається, болить або стає більш неспокійний і засмучений, ніж зазвичай.

Потрібно з'ясувати, чи є у дитини

  • має температуру вище 37,8 ° C або нижче 36 ° C
  • має проблеми з диханням і задихається під час годування
  • здається, застуджений
  • кашель вночі
  • пітніє уві сні так сильно, що одяг намокає
  • має більш водянистий стілець, ніж зазвичай
  • має блювоту.

3. Ознаки тяжкості

Клінічне обстеження, зокрема, враховує ознаки тяжкості:

Порушення гемодинаміки :

  • блідість, сірий колір обличчя, ціаноз перорального відділу та кінцівок, плямистість
  • подовження часу перефарбування шкіри (3 секунди).

Неврологічні розлади

  • порушення свідомості, сонливість
  • гіпореактивність або збудження
  • гіпо або гіпертонус
  • ненормальні рухи, судоми
  • аномальний натяг джерельця (випинання або пригнічений фонтанел.).

Ознаки дихального дистрессу:

  • порушення дихального ритму: поліпнея, порушення, паузи («фізіологічні» дихальні паузи: не повинні перевищувати 10 секунд і повинні бути безсимптомними, тобто без зміни кольору обличчя, ні ціаноз, ні брадикардія).
  • ознаки боротьби: міжреберне, над- і підгрудне втягування, мечоподібна лійка, тремтіння крил носа, експіраторний скиг, оцінка Сільвермана (див. таблицю 2)
  • потріскування аускультативних знаків під час вдиху.

Інші ознаки

  • зневоднення може супроводжувати інфекцію: шкірна складка в підключичній ділянці, западання джерельця, порожнисті, запалі очі, сухість слизових.
  • пальпація живота: здуття живота, гепатомегалія або гепатоспленомегалія.

Однією з головних цілей цього дослідження ВООЗ було створення простого дерева клінічних рішень, яке може допомогти медичним працівникам ідентифікувати маленьких дітей з високим ризиком смерті та може слугувати керівництвом щодо лікування. На даний момент не вдалося реалізувати алгоритм строго кажучи.

Найнадійніші збережені елементи включають вік, вагу, температуру, наявність поліпное та шість клінічних ознак: труднощі з грудним вигодовуванням, наявність тріщин, ціаноз, поява судом, рентгенологічні відхилення, гіпореактивність, зміни поведінки.

Ці ознаки можна використовувати як індикатори можливої ​​важкої інфекції.

III. Мікроби, відповідальні за інфекції

у дітей до 3 місяців у країнах, що розвиваються

Бактеріологічні та вірусологічні результати чотирьох дуже різних місць у цьому дослідженні були надзвичайно схожими. Основними причинами важких інфекцій у немовлят до 3 місяців є:

  • Золотистий стафілокок,
  • Streptococcus pneumoniae (пневмокок),
  • Streptococcus pyogenes
  • Кишкова паличка.

Пневмокок є основним збудником, особливо після першого тижня життя. Це також є основною причиною менінгіту у дітей старше тижня (50% випадків).

Найбільша кількість інфекцій золотистого стафілокока прийшла з Гамбії (69%), де був спалах корости. Історично склалося так, що стафілококові інфекції новонароджених у часі та просторі мають велику мінливість, більшість епідемій становлять лікарні. Цей мікроб слід враховувати при наявності сепсису, що супроводжується запальними ураженнями шкіри, або якщо серед населення вирує епідемія корости (як правило, пов’язана з немовлятами із суперінфікованими гнійничковими висипаннями на долонях і підошвах).

Важливість результатів інфекції Salmonella spp є важливим результатом цього дослідження. Вони часто асоціюються з недоїданням. Як і в промислово розвинених країнах, респіраторний синцитіальний вірус є вірусом, який найчастіше вражається у дітей цього віку. Вірусні інфекції викликають велику захворюваність, особливо респіраторні захворювання, але низький рівень смертності.

IV. Терапевтичні наслідки

Рівень смертності у дітей раннього віку, що свідчить про важку бактеріальну інфекцію та позитивний посів крові, у цьому дослідженні становив 30%, незважаючи на госпіталізацію та розпочате стандартну антибіотикотерапію (бензилпеніцилін або ампіцилін та гентаміцин), що підкреслює тяжкість захворювання. інфекції цієї вікової групи.

Клінічно диференціювати збудник організму практично неможливо. Біологічні дані рідко доступні.

З іншого боку, дуже важко, а то й неможливо провести клінічну різницю між сепсисом, менінгітом та пневмонією у немовлят віком до трьох місяців. Коли незвично виявляються "локалізовані" форми інфекцій (пневмопатія, інфекція сечовивідних шляхів), ризик їх поширення повинен зробити їх розглядаючими як потенційно септицемічних та лікувати як таких. Тому первинне лікування неонатальних інфекцій слід в ідеалі робити парентерально (внутрішньовенно або внутрішньом’язово).

У ДК комбінація ампіциліну + гентаміцин першої лінії здається придатною, охоплюючи більшість бактерій, які, ймовірно, беруть участь. Основною проблемою є часта резистентність стафілокока та пневмокока до пеніциліну. При інфекціях S. pneumoniae вибором антибіотиків є цефалоспорин 3-го покоління (C3G) (такий як цефотаксим (Claforan®) або цефтріаксон (Rocéphine®), що також охоплює інфекції сальмонелою та іншими грамнегативними паличками.

Труднощі або навіть неможливість провести клінічну різницю між септицемією, менінгітом та пневмонією у немовлят віком до 3 місяців, неможливість проведення додаткових обстежень та тяжкість інфекцій у цьому віці виправдали б негайне початок лікування ''. C3G, коли він доступний або фінансово доступний. Особливо в особливо важких випадках або коли певний менінгіт (коли люмбальна пункція викликає підозрілу спинномозкову рідину, мікроби, що присутні на плямі МейГрунвальда-Гімзи). Комбінація аміноглікозиду (гентаміцину) може бути корисною на самому початку (протягом перших 48-72 годин) для прискорення швидкості бактерициду.

Якщо ураження шкіри свідчать про стафілококовий сепсис, виправдано включати в лікування антистафілококовий антибіотик (пеніцилін М, оксацилін).

Якщо стан дитини не покращується через 48 годин або погіршується до цього часу, лікування антибіотиками слід змінити. По можливості ця зміна вноситься відповідно до бактеріологічних результатів.

Антибіотикотерапія другого ряду може бути додаванням оксациліну (антистафілококового) на додаток до комбінації ампіцилін-гентаміцин. Якщо антистафілокок вже давали, слід використовувати цефалоспорин третього покоління або левоміцетин для поліпшення покриття сальмонел та інших грамнегативних бактерій.

У минулому використання левоміцетину у дітей раннього віку супроводжувалось серйозними побічними ефектами, які насправді були пов’язані із занадто високими дозами. Якщо дози та інтервали дозування є правильними, цей антибіотик може застосовуватися внутрішньовенно в цій віковій групі.

V. Висновок

У країнах, що розвиваються, зусилля з контролю смертності новонароджених зосереджувались головним чином на зменшенні ризику перинатальної інфекції шляхом поліпшення догляду за вагітними жінками (шляхом вирішення вагітності з високим ризиком, вакцинації матерів, підкреслення догляду за пуповиною).

Інфекції у дітей віком до трьох місяців залишаються основною причиною смерті. Важливо покращити його розпізнавання та обробку.

Це дослідження дозволило ідентифікувати збудників інфекції. Ця інформація разом із результатами місцевих досліджень мікробної резистентності повинна допомогти медичним працівникам та лікарям проводити більш відповідну антибіотикотерапію дітям цієї вікової групи.

Однак виявлення цих випадків залишається справжньою проблемою. Метою цього дослідження ВООЗ було розробити інструмент прогнозування, який визначав би дітей з високим ризиком важких бактеріальних інфекцій за клінічними ознаками. Модель у цьому дослідженні може допомогти вдосконалити управлінські рішення. Але це все ще вимагає спрощення та оцінки, перш ніж його можна використовувати як дерево рішень.

При найменших сумнівах, враховуючи складність постановки точного клінічного діагнозу та серйозність бактеріальних інфекцій у цьому віці, ми повинні бути обережними та направляти або лікувати цих дітей.

Клінічне обстеження новонародженого

1. Допит

За винятком надзвичайних ситуацій, першим етапом клінічного обстеження є збір загальної інформації, важливої ​​для розуміння "контексту дитини". Зазначимо зокрема

Сімейна історія хвороби

  • патології у братів і сестер,
  • причини можливих смертей
  • дані про вагітність:
  • імунітет матері (проти ВІЛ, сифілісу, гепатиту В), щеплення (гепатит В, правець)
  • події під час вагітності епізоди лихоманки, прийом ліків від матері, антималярійна профілактика, концепція прийому наркотиків.

хід пологів: перевірка терміну, стану новонародженого при народженні та протягом перших годин життя (оцінка DAPGAR див. таблицю 1.)

інформація про перші дні життя дитини. Звичайний новонароджений:

  • виділяє першу сечу до двадцять четвертої години життя
  • має перший стілець (меконій) до тридцять шостої години
  • втрачає близько 5% від ваги при народженні в перші дні життя (патологічне понад 10%)
  • набирає вагу приблизно на 4-й день і набирає вагу при народженні не пізніше 10-го дня життя.

    • 2. Клінічне обстеження

    Клінічне обстеження найкраще проводити у дитини, температура якої нормальна, спокійна, неспала, роздягнена і не голодна. Це передбачає тривалий час огляду, потім огляд органу за органом.

    Оцінюєтьсявція загального стану:

    • вага
    • вирізати
    • черепний периметр
    • зовнішні статеві органи
    • забарвлення: жовтяниця (жовтий колір обличчя в кон’юнктиві) є патологічною, якщо вона рання (до двадцять четвертої години життя), інтенсивна або швидко погіршується
    • шукати ознаки травматичних пологів (кефалематома, перелом ключиці.)

    Неврологічне обстеження

    Дослідження поведінки

    Звичайний новонароджений:

    може слідкувати очима за мовчазним екзаменатором

  • Пальпація джерельця і ​​дослідження тонусу. Фонтанель ні опуклий, ні пригнічений
  • Вивчення тону проводиться за допомогою маневру «тягни-сиди»: дитина лежить на спині, спостерігач ельмазує плечі і веде його в сидяче положення, під час цього маневру дитина кілька секунд утримує голову в вісь стовбура перед тим, як опустити його вперед

    • Серцево-судинне обстеження

    • Частота серцевих скорочень (норма від 100 до 160 ударів на хвилину)
    • Аускультація серця (відсутність дихання)
      • Пальпація периферичних імпульсів: добре сприймається та симетрична (стегнова, плечова)
    • Час зміни кольору волосся (в грудній клітці після натискання пальцем шкіра перефарбовується менш ніж за три секунди)

    Дихальне обстеження

      Частота дихання (див. Таблицю 3). Звичайне періодичне дихання: після короткої дихальної паузи в 10 секунд слід серія глибших вдихів.

    Шукайте ознак боротьби, які зазвичай відсутні:

  • Аускультація легенів: симетричне везикулярне шум.

    • Не слід нехтувати непрохідністю носа, оскільки новонароджений, що відпочиває, дихає носом.

    Огляд живота

    Огляд: пупок не повинен бути запальним, канатик опадає в середньому за 7 днів; пупкова грижа є загальним явищем, не вимагає стримування і проходить протягом перших двох років життя.

  • Пальпація: печінка зазвичай пальпується: вона виходить на 1-2 см позаду реберного краю, на кінчиках пальців часто відчувається нижній полюс селезінки. Пальпація нирок (зазвичай не сприймається): між великим пальцем на животі та вказівним пальцем у поперековій ямці.

    • Розвиток та здоров’я, n °; 152, квітень 2001 р

    Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
    Перевірте тут.