D; розвиток та здоров’я; Грижа; трангль; e
защемлена грижа
** від Марка Леклерка дю Саблон ***
. Хірург, лікарняний центр П. Чубера, Ванн, Франція; Лікарі без кордонів.
Задушена грижа є однією з найпоширеніших надзвичайних ситуацій у всіх регіонах світу та у будь-якому віці. Діагноз простий, але хірургічне лікування не затримується. Потенційний ступінь тяжкості, пов’язаний із ризиком гострої непрохідності кишечника та кишкового сфацеле, є непередбачуваним, і тому необхідно зробити все, щоб ці пацієнти могли якомога швидше прооперуватися.
І. Загальні
Ускладнена грижа безболісна (щонайменше, вона викликає простий дискомфорт), а її вміст легко натискається назад в живіт простим натиском.
Іноді, наприклад, під час зусиль грижа вже не піддається звичайним маневрам. Шийка грижі стала занадто вузькою і утворює жорстке звужувальне кільце, яке перешкоджає зменшенню, стискає в'язень, що перебуває у в'язниці, і порушує його васкуляризацію (спочатку венозне повернення, потім артеріальну васкуляризацію).
За визначенням, защемлена грижа - це грижа, яка стала болючою і незводимою.
Це задушення має кілька наслідків
біль, пов'язані з ішемією задушеного віску, який найчастіше представляє тонку кишку, іноді товсту кишку, апендикс, сальник або яєчник.
некроз ішемія задушених таким чином органів внутрішніх органів може бути швидкою (від декількох годин до одного-двох днів залежно від випадку).
Тож ми розуміємо, чому це абсолютна надзвичайна ситуація.
1. Що таке грижі які ризикують задушити ?
Незалежно від їх розміру та анатомічного типу, всі грижі можуть задушити той чи інший день; проте деякі більше, ніж інші (рис. 1).
Це особливо вроджені пахові грижі, які також називають зовнішніми косими м’язами. Вони на сьогодні найчастіші, особливо в Африці, а також у дітей та молоді. Вони перетинають черевну стінку, слідуючи за паховим каналом, а шия вузька, отже, ризик задушення.
Грудна грижа з вузькою фіброзною шийкою часто діагностується на стадії задушення. Це спостерігається переважно у літніх жінок.
Прямі пахові грижі, які, як кажуть, слабкі, з широкою шиєю і пупкові грижі рідше задушуються.
2. Що таке грижа незводимий ?
З часом, крім будь-якої гострої та болючої аварії, грижа поступово стає незводимою через свої розміри та спайки, що утворюються в потовщеному та переробленому мішку. Грижа, однак, не дуже болюча і не задушується. Ризик задушення та перешкоди при низькому рівні шуму є високим, і втручання необхідно за короткий час.
Він. Діагностичний
Тут наведено приклад найпоширенішої защемленої пахової грижі (рис. 2).
1. Гостра форма
Загальна гостра форма легко діагностується. Раптово, після прикладу зусилля, що кашляє, грижа, до того часу нечутлива, стала надзвичайно болючою. Незабаром з’являється блювота або нудота. Огляд пацієнта, лежачи та роздягнений, дозволяє легко знайти в паховій області більш-менш об’ємну, але тверду припухлість, дуже болючу, не імпульсивну до кашлю і, перш за все, цілком незводиму під тихим натиском (особливо не сильно натискати + + +, оскільки існує ризик проштовхування назад в живіт некротичної кишкової петлі.)
Під час первинного огляду будуть докладені зусилля для з'ясування наступного:
як довго саме грижа болісна ?
дата останнього викиду нормального стільця (діарея може спостерігатися при защемленій грижі) або газів;
існування черевного метеоризму або бивня;
вимірювання температури, пульсу та артеріального тиску;
2. Так звані «оклюзійні» форми
Іноді грижа нерозпізнана, і пацієнт, здається, страждає від гострої кишкової непрохідності з болем, блювотою, зупинкою транзиту та метеоризмом, і лише ретельне та систематичне дослідження всіх грижових отворів дозволяє виявити защемлену грижу.
Ми ніколи не забудемо цього дуже простого дослідження, якщо пам’ятатимемо, що защемлена грижа є найпоширенішою причиною механічних прикусів.
III. Еволюція
У разі відсутності лікування, постійна стриктура грижового вмісту швидко призводить до сфацеле та гангрени шляхом ішемії в'язкої кишкової петлі. Загальний стан пацієнта швидко погіршується через інфекцію, пов'язану з цією гангреною, та метаболічні ускладнення, викликані оклюзією.
Потім пацієнт гарячковий (іноді гіпотермічний, у разі шоку), зневоднений, олігуричний. Артеріальний тиск низький і защемлений, пульс швидкий, слабкий і стріляючий. Блювота фекалоїдна, живіт напружений і вивітрюється. Місцево пахова область запальна, червона і гаряча. Іноді ми сприймаємо газовий крепітус, характерний для місцевої гангрени.
Ці симптоми запізнюються і спостерігаються у пацієнтів, що приїжджають із віддалених районів, яким іноді доводилося подорожувати кілька днів, перш ніж дістатися до обладнаної лікарні. На жаль, ці серйозні форми все ще існують у багатьох регіонах, які недостатньо оснащені або турбують війни.
Сьогодні більш винятковими є пацієнти, які змогли «скористатися» традиційним лікуванням цієї прихильності. Цілитель зробив розріз гарячою праскою в повному набряку, і свищ з подальшим випорожненням калу виходив з отвору. Деякі молоді та стійкі пацієнти змогли пережити це лікування, а потім були прооперовані більш звичним способом. Само собою зрозуміло, що цей давній метод, смертність якого перевищує 90%, підлягає засудженню.
IV. Лікування
Защемлена грижа є невідкладною хірургічною операцією. Тому пацієнта потрібно якомога швидше доставити до найближчої лікарні. Смертність безпосередньо залежить від часу госпіталізації та початку лікування.
1. Кондиціонування
в. Після прибуття буде складено лист спостереження, який дозволить негайно проводити реанімацію.
Передопераційна регідратація необхідна цим пацієнтам, загальний стан яких може дуже погіршитися.
Біологічні оцінки (аналіз крові, іонограма) не завжди можливі і можуть бути замінені хорошими
медичний огляд. Прості клінічні ознаки, що дозволяють прослідкувати корекцію зневоднення, такі:
сонливість поступається місцем доброму стану свідомості;
пульс посилюється, а частота його зменшується;
АТ збільшується і стає менш защемленим, менш лабільним (при стоянні);
периферичні вени заповнюються (вони синіють);
слизові менш сухі, шкірна складка зникає, як і спрага;
діурез відновлюється, (вимірюватиметься щогодини, збиратиме сечовий катетер);
b. Дії, які слід виконати:
розміщення назогастрального зонда, якщо це можливо, відсмоктуванням, в іншому випадку відхилення (підключене до мішка, покладеного на землю); це запобіжить вдихання шлункової рідини під час блювоти під час анестезії;
встановлення хорошого периферичного венозного підходу;
антибіотикотерапія: пеніцилін G 2 млн х 3/добу в/в та метронідазол 500 мг х 3/добу в/в;
регідратація: на основі інфузії розчину Гартмана (або лактату Рінгера) та сироватки глюкози, доповненої CINa та CIK, якщо такі є, у кількості, придатній для розрахункової дегідратації; ми починаємо з того, що пропускаємо два літри за дві години, після чого доповнюємо відповідно до отриманої клінічної відповіді (ще один-два літри протягом наступних двох годин; це порядок);
хірургічне втручання починають, як тільки це дозволяють пульс і артеріальний тиск, і не чекаючи занадто довго; може знадобитися затримка на дві-чотири години,
анальгетики: наприклад 2 ампер. 500 мг ін’єкційного парацетамолу внутрішньовенно;
2. Наркоз
Загальний наркоз, якщо це можливо, безсумнівно, є найбільш комфортним, і він може впоратися з усіма ситуаціями.
Місцева анестезія також можлива, коли немає анестезіолога. З іншого боку, локально-регіональна анестезія спинномозковою анестезією протипоказана через звичайну гіпо-волемію.
3. Втручання
Вона має дві цілі:
обробляти вміст грижового мішка,
відремонтувати і закрити грижовий отвір.
майже завжди косий паховий розріз, центрований на припухлості,
- рідко - при гангренозній або фістульованій флегмоні, середній частині підшкірного відділу,
Тому необхідно підготувати операційне поле для цих двох маршрутів.
- Обладнання
Планують провести резекцію кишечника (затискачі) та кишковий шов. e Різні час втручання можна згадати лише тут:
послідовний розріз шкіри, підшкірної клітковини, апоневроз, потім грижовий мішок, який розсікається до шиї;
обережне відкриття коміра, щоб дозволити дроселю відпустити;
в. Кишечник синюшний, але швидко повертається до нормального кольору, з перистальтичними рухами та мезентеріальними імпульсами. Отже, цей град є життєздатним і може бути реінтегрований.
b. Кишечник гангренозний (чорний або зеленуватий, тьмяний і млявий, неваскуляризований). Патологічну частину необхідно резекувати та відновити безперервність за допомогою травного анастомозу (див. Технічні посібники) між двома здоровими секціями.
проти. У разі сумнівів (темно-фіолетовий град) необхідно почекати, зігріти компресами та теплою сироваткою протягом 15 хвилин, а потім оцінити отримане поліпшення. Таким чином, дуже часто град може бути збережений.
- тоді ми повинні перевірити довгий відрізок граду вгору та за течією, щоб не пропустити чергове ураження;
- нарешті необхідно відновити тім’яні площини простим процесом (опускання сухожилля суглоба на круральній дузі).
вміст мішка реінтегрується, мішок прив’язується до основи, а потім резекується;
Ці жести прості і повністю описані в технічних посібниках для використання лікарями, що практикують в ізольованих умовах. Повністю допустимо проводити їх терміново, якщо переведення пацієнта неможливе, за умови, що вони пройшли навчання цим основним хірургічним методикам. Більше того, ми знаємо, що у багатьох ізольованих лікарнях є медсестри, які добре навчені та знайомі з цими методами та які надають велике обслуговування.
Перед гнійно-стеркоральною флегмоною, фістульованою чи ні, або гангренозною, переважно проводити спочатку лапаротомію середнім розрізом і йти шукати зсередини двох кінців ув’язненої тонкої кишки, щоб провести анастомоз на скибочки здорові та в хороших асептичних умовах. Після того, як закрили живіт, ми переходимо до пахово-мошонної області, виконуючи велике оброблення з висіченням усіх некротичних тканин, включаючи саму інфарктну петлю, туалет з перекисом водню та бетадиновою сироваткою та широкий дренаж; без фактичного лікування грижі, яке буде зроблено пізніше, і без закриття рани, яка буде просто одягнена плоско.
4. Післяопераційний догляд
Внутрішньовенна реанімація триватиме 48 або 72 години, антибіотики - 5 днів.
Шлункова зонд відводиться, як тільки транзит відновлюється (гідроаерошум, газ). Потім починається годування, рідке, потім тверде (приблизно на 4-й або 5-й день).
Місцеві ускладнення можуть вимагати додаткової процедури (евакуація абсцесу, гематома).
5. Особливий випадок: грижа немовляти
Це дещо особливий випадок. Якщо ми впевнені, що удушенню менше 6-12 годин, ми можемо спробувати його зменшити, заспокоївши дитину теплою ванною та/або ін’єкцією діазепаму (1/2 мг або 1 мг/кг в/м або внутрішньоректальний). Дитина засинає, і грижа зменшується самостійно або при дуже м’якому натисканні. Якщо ви не знаєте, коли давлення датується, краще спланувати екстрену операцію.
Навіть після його зменшення необхідно буде прооперувати цю грижу, не чекаючи нового епізоду задушення.
V. Висновки
Це невелике нагадування насамперед хотіло висвітлити непередбачувану важкість цієї надзвичайної ситуації, настільки частої, що вона є майже звичним явищем у певних регіонах, де вона є основною причиною екстреної госпіталізації.
Для лікаря або медсестри, які працюють в ізольованих умовах, ці лінії, можливо, стануть основою та підбадьоренням для повної допомоги цим пацієнтам, коли перевезення в обладнаний центр неможливе.
Слід підкреслити, що тим не менш абсолютно необхідно вивчати анатомічні та технічні основи в спеціалізованих посібниках (опублікованих, наприклад, ВООЗ або Médecins sans Frontières), і навчати практиці, вирушаючи на допомогу хірургам під час стажування в лікарні.
Розвиток та здоров'я, n ° 97, лютий 1992 р
Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
Перевірте тут.