D; розвиток та здоров’я; Патологія Ятрог; народився
Ятрогенна патологія
Олів'є Ісаак Вісмут *
- Лікар загальної практики, розвиток та охорона здоров’я, м. Шуазі-ле-Руа, Франція.
Вираз "ятрогенна патологія" відповідає розладам і захворюванням, викликаним медичним втручанням лікаря, і все ж, на жаль, ніхто, мабуть, не зміг цього уникнути, хороший він чи менш хороший терапевт. Перш ніж йти далі у визначенні, давайте подивимося кілька важливих прикладів.
Колеги читачі, спробуйте згадати випадки ятрогенної патології який ви відвідували чи навіть був залучений.
Ситуації ятрогенної патології (Р1) дедалі складніші. Ми можемо розрізнити ятрогенні обстеження, лікування, ятрогенну природу самого вихователя та окремі випадки.
Якщо іноді це медична помилка, як у прикладі призначення аспірину при виразці, в іншому випадку аварія була непередбачуваною (приклад анафілактичного шоку з пеніциліном), і не можна звинувачувати вихователя в його вчинку. Або ускладнення відоме і прийняте, як у випадку з гіперпіретичною судомною хворобою, але це рідко; це можна запобігти антитермічними препаратами після ін’єкції, а в ендемічних районах - ні
Прищепити небезпечніше, ніж ризикувати лихоманкою після АКДС.
Мета статті - не змусити вихователя почуватися винним, а:
з одного боку, щоб звернути його увагу на небезпеку, що стосується його рецепта чи відпуску,
I. гідрування досліджень
Додаткові обстеження можуть бути небезпечними самі по собі або неправильним тлумаченням їх результатів.
- Ця жінка кілька разів консультувалась щодо болів у животі та опіків епігастрії. Останніми днями вона підкидала. Вона просить зробити рентген. Ми практикуємо гастродуоденальний транзит. Однак вона була на ранніх термінах вагітності і не знала цього. Її опромінили ризиками для ембріона. Це пряма токсичність додаткового обстеження, яка насправді не була суттєвою. e На шостому місяці вагітності у цього іншого спостерігається помірний набряк. Дослідження щупом показує протеїнурію. Рекомендується безсольова дієта. Подвійна помилка: протеїнурія не завжди означає токсикоз вагітності, а безсольова дієта протипоказана при вагітності. Це неправильне тлумачення.
Він. Ятрогенна терапія
Будь-яке лікування несе ризик, будь то ліки, хірургія чи догляд.
1. Недостатнє лікування
Більшість наведених вище прикладів вписуються в цей сценарій: дитина
При діареї та кашлі, хто потребує пероральної регідратації; хворий на туберкульоз ігнорував; хірургічний живіт; анемічна жінка.
Додамо також вагітність, яка оцінюється як група ризику розвитку вад малого тазу і яка не спрямована до хірургічного центру перед пологами.
2. Шкідливе лікування
Згадаймо вражаючі екстрапірамідні рухи з метоклопрамідом (Primperan (R), Anausin (R).), Або свербіж на початку лікування діетилкарбамазином (Notézine (R)), але тут це очікуваний побічний ефект, прийнятий та бореться за призначенням антигістамінних препаратів.
3. Комбінація препаратів
Ми повинні постійно мати на увазі, що в одному і тому ж рецепті різні ліки можуть взаємодіяти між собою, або нейтралізуючи один одного, або складаючи, або збільшуючи свою ефективність і одночасно токсичність.
- Нейтралізація:
Солі алюмінію (Maalox (R), Acidrine (R), Фосфалюгель (R)) знижують всмоктування та ефективність багатьох препаратів: хлорохіну, дигоксину, заліза, етамбутолу, INH, бета-блокаторів, блокаторів H2.
- Посилення токсичної дії:
Поєднання ізоніазиду та рифампіцину є важливим для лікування хворого на туберкульоз, але може бути небезпечним. Необхідно.
переконайтеся, що призначені дози відповідають рекомендованим дозам,
переконайтеся, що відсутні ускладнення: психічні розлади, поколювання та парестезія, що змушують боятися поліневриту, жовтяниці.
водень доглядача себе
Окрім приписів для обстеження та лікування, терапевт може завдати шкоди тим, що робить і що говорить.
1. Дорогий рецепт
Що відбувається, коли замовляють кілька ліків, і це дорого для людини із середнім доходом, наприклад, працівника чи фермера?
або йому не вистачає грошей, і він не придбає їх,
або ж, незважаючи на труднощі, він вирішує придбати все за рахунок інших елементів свого бюджету, наприклад, навчання дітей у школі чи їжу. Дитина, яка погано харчується, отримає більше користі, якщо їсти м’ясо або яйце тричі на тиждень з хорошим пюре з квасолі, ніж приймати загальнозміцнюючі засоби щодня.,
У будь-якому випадку, оскільки рецепт дуже дорогий по відношенню до купівельної спроможності, це погано. Змусити людей повірити, що дорогі ліки корисні - це один із найбільш збочених та найнебезпечніших міфів медицини.
2. Недбалі слова
Ви ніколи не приділяєте достатньо уваги тому, що ви говорите в акуратних стосунках з вихователями. За допомогою слів можна привести до серйозних наслідків, не усвідомлюючи цього, самовпевненістю, страхом або незнанням. Жінка, якій видалили трубку через позаматкову вагітність, роками вірить, що у неї більше не буде дітей. Інша ситуація: дитина пізно пішла, а у два роки вона ще не говорить (пор. DS n ° 108). Ви повинні бути дуже обережними, що говорите батькам. Що ми будемо говорити? Чому? Як? І добре подумайте над власними словами, перш ніж переживати чи заспокоювати їх.
IV. Особливі випадки
1. Дитина
Дозування зазвичай дається як кількість на кілограм ваги. Це спричиняє помилки або через те, що ви погано знаєте вагу дитини (вивчіть наближення ваги/віку напам'ять) (пор. DS n ° 108), або тому, що помилилися в розрахунках. У наші дні проходить суд над смертю дитини від передозування хініну в настої. Через прорахунок розведення ампул у флаконі дитина отримала вп’ятеро більше і померла. Будьте впевнені, що будь-хто, незалежно від якості та майстерності, може робити такі помилки.
Зверніть увагу на два особливо небезпечні препарати для дитини, які вимагають суворого дотримання дозувань:
Аспірин: 5 мг/кг ваги, тобто один пакетик Катальджин® 0,10 на два кілограми ваги,
Будьте обережні також з хлорохіном, фенобарбіталом, наперстянкою (переконайтеся, що мати не помиляється в адміністраціях). Нарешті, пам’ятайте, що всі тетрацикліни протипоказані молодше восьми років, оскільки вони забарвлюють зуби в жовтий колір.
2. Вагітна жінка
Практика не призначати препарат або якомога менше, можливо, надмірна. Але і тут ми зважимо відповідні ризики препарату та його відсутність.
Протизапальні препарати протипоказані, в тому числі Аспірин. Спокуса призначити їх є великою для полегшення жінки, яка страждає від болю в попереку в кінці вагітності. Але навіть у випадку прийому однієї таблетки у новонародженого спостерігали серцеві захворювання: закриття артеріальної протоки. У випадку пієлонефриту на четвертому місяці вагітності, незважаючи на трансплацентарне проходження пеніцилінів, призначають антибіотики, оскільки ризик зараження нирок занадто великий для матері та плода.
3. Літні люди
Це створює три типи проблем:
а - Старіння нирок: нирка знаходиться з печінкою, органом виведення ліків. Через старіння ця функція знижується, і при передозуванні в організмі можуть накопичуватися ліки. Це стосується, наприклад, аміноглікозидів (Гентаміцин, Генталін (R), Тобраміцин (R) тощо). Дозу слід зменшити наполовину або на третину, якщо ми хочемо уникати похилого віку глухими.
b - Погане дотримання: іноді більше, ніж дорослий, ця категорія пацієнтів забуде свої ранкові таблетки, помилиться в кількості. Або вийняти таблетки з коробки йому важко через тремор або ревматизм пальців. Буде перевірено правильність прийому ліків.
c - Комбінації наркотиків: через старіння та множинні патології, що вражають цих пацієнтів, комбінації препаратів стають більш ризикованими. Наприклад, у нього серцевий стан, у нього набряк, він приймає фуросемід (Lasilix (R "), і для лікування запору регулярно приймає проносні засоби. Ці два препарати викликають витік калію, що може спричинити порушення серцевого ритму та екстрасистолію.
Будьте обережні також з пероральними гіпоглікемічними препаратами у разі блювоти або діареї. Пацієнт припиняє їсти, але гіпоглікемічні препарати продовжуватимуть діяти і спричинятимуть гіпоглікемічний дискомфорт.
V. Небезпека недоліків
У цій статті найчастіше вживається слово ризик. Дійсно, мова йде не про придушення вихователя у його функції, неприємність або змушення почуватись винним, а нагадування про те, що у нього в руках потужна зброя, і що, на жаль, це іноді обертається проти пацієнта. і сам. Систематично боячись проводити додаткові обстеження та призначати лікування, людина піддається недолікам, наслідки яких часом гірші.
1. Недостатня кількість клінічних обстежень
- Цього немовляти привозять з приводу лихоманки, кашлю, діареї. Призначається: антитермічний, сироп від кашлю та протидіарейний, не піднімаючи сорочки і не шукаючи задишки та шкірної складки. Тому ми втрачаємо два основних ризики.
- Цей молодий чоловік скаржиться на сильний біль у животі та блювоту. Напередодні ввечері він випорожнився. Живіт еластичний, неможливий. Є апендектомічний рубець. Призначається спазмолітик та антивомітив за допомогою ін’єкцій. Через два дні пацієнта терміново прооперували з приводу гострої кишкової непрохідності за допомогою удушення на затискачі після апендектомії. Ризик так званої оклюзії "плоского живота" був занижений.
2. Недостатня кількість додаткових обстежень
- Цей чоловік кашляє вже місяць. Його не перевіряють на наявність БК при безпосередньому дослідженні мокротиння, і він продовжує заражати оточуючих людей БК.
- Ця жінка втомлена, задихається і має набряки нижніх кінцівок. Йому призначають сечогінні засоби. Слід було призначити аналіз крові, який виявив би сильну анемію, відповідальну за симптоми і потребує подальшого лікування.
VI. Профілактика ятрогенної патології
Що ми можемо зробити, щоб уникнути ускладнень, побічних ефектів, яких ми ніколи не бажали ?
1. Удосконалюйте свої навички
Будь-яке повторне читання студентських курсів, будь-яке читання підручників та статей у медичних журналах, будь-яка участь у семінарах-перепідготовках або нагляді за продовженням навчання, будь-яка дискусія між колегами щодо конкретного пацієнта, словом, все, що освіжає наші спогади або дарує нам нові знання корисні та корисні. Подібно до майстра, ми щодня вчимося користуватися нашим інструментом та вдосконалювати свою роботу.
2. Часто перевіряйте та найменший сумнів у показаннях, протипоказання, дозування та взаємодії
Однак необхідно дотримуватись критичної уваги щодо того, що пропонують медичні представники фармацевтичних лабораторій або що написано в інструкції. Пам’ятайте, що словник Відаля - це не медична довідка, а збірник, написаний лабораторіями, навіть якщо цей текст часто схвалюється міністерствами охорони здоров’я. Дедалі більше препаратів, показання яких не однакові в залежності від країни.
3. Будь ще обережнішим у особливі випадки
діти, вагітні жінки, люди похилого віку,
4. Випишіть, що є суттєвим і доступний
Суттєвий, тобто необхідний, корисний і що, якщо пацієнт не прийме цей препарат, він буде для нього шкідливим; доступний, прийнятний для пацієнта, психологічно та культурно прийнятний.
Так звані допоміжні або вторинні методи лікування (наприклад: проносні засоби, засоби, що пригнічують кашель) призначаються лише тоді, коли ми впевнені в їх безпеці та якщо вони не надто збільшують вартість рецепта.
5. Випишіть те, що ми зазвичай прописуємо
Необхідно протистояти смаку змін або тиску представників фармацевтичної галузі, які хочуть, щоб їх препарат прописали, і це цілком нормально. Беручи образ майстра та його інструменту, ми розуміємо, що ми ефективно використовуємо те, що добре знаємо.
6. Центри фармаконагляду,
Коли вони існують, це було доведено. Створення та організація їх у спосіб, адаптований до місцевих умов у кожній країні, досягне великого прогресу.
7. Завжди задавайте собі потрійне питання:Це необхідно? Це корисно? Чи це можливо?
Приклад: Я підозрюю, що у цього чоловіка плеврит. Чи замовлю рентген легенів: необхідно поставити діагноз. Це корисно, оскільки у разі підтвердження я буду робити евакуаційно-діагностичну плевральну пункцію. Це здійсненно, оскільки ми маємо діючий рентгенівський апарат; У мене є троакари та голки для пункції, і я знаю, як робити плевральну пункцію.
Інший приклад: прокажений. Доглядати за цим потрібно і корисно, але в моєму диспансері це наразі неможливо, оскільки у мене немає ліків і я не звик стежити за таким пацієнтом. Тому я зв’яжусь з довідковим центром, щоб спробувати щось зробити (місцева підтримка або передача).
VII. Висновок
Три золоті правила:
- Завжди вдосконалюйте свої навички.
2. Завжди перевіряйте відповідність рецепту, показань проти нього-
Показання, дозування, запобіжні заходи, взаємодії.
3. Завжди задавайте потрійне запитання: чи потрібно це? Я призначаю, чому. Це просто корисно? Чи покращиться пацієнт ?
Чи це можливо? Вартість? Прийнятність?
Розвиток та здоров'я, № 111, червень 1994 р