Деескалація селективного лікування раку молочної залози на ранніх стадіях - Swiss Medical Review
резюме
Виживання хворих на рак молочної залози значно покращилось завдяки променевій терапії та ад'ювантній системній терапії. З огляду на несприятливі ефекти, пов'язані з цими методами лікування, було здійснено терапевтичну деескалацію щодо хірургічного втручання та нещодавно ад'ювантного лікування. Збереження грудей та відмова від пахвової дисекції можливі для більшості пацієнтів, не впливаючи на їх виживання. Нові методи радіотерапії та врахування біології пухлини дозволили краще захистити периферичні органи і навіть уникнути лікування у деяких пацієнтів з низьким ризиком. Уточнення прогностичних та прогнозних критеріїв допомогло зменшити потребу в хіміотерапії та пристосувати тривалість гормональної терапії до ризику.
Вступ
Щорічно з 5700 нових випадків на рак молочної залози припадає третина ракових захворювань у жінок у Швейцарії. Починаючи лише з хірургічного втручання, лікування раку молочної залози збагачується внеском променевої терапії (РТ) та системних методів лікування, що призводить до 36% зниження смертності з 90-х років. Після ескалації терапії, яка дозволила отримати ці результати, зусилля були зроблені на користь вибіркової деескалації з метою збереження отриманих прибутків при максимальному збереженні якості життя пацієнтів. У цій статті ми описуємо цей процес, який поступово модифікує стандарти.
Від операції, що зберігає молочну залозу, до пахвово-консервативної хірургії
Обширна операція локорегіонального лікування Халстеда, що включає видалення грудей, малих грудних і великих грудних м’язів, а також лише трирівневі пахвові лімфатичні вузли не змогла знищити рак. Лише 24,5% пацієнтів залишались без прогресування через 3 роки. Отже, рак молочної залози був не просто локорегіональним захворюванням з послідовним прогресуванням. З 1940-х років збереження грудних м’язів, а також відмова від пахвової дисекції III рівня виявились безпечними з точки зору локарегіонального рецидиву (0,8–2,5% через 10 років) та на відстані. Щодо пухлин малого та середнього розміру заміна у 1980-х роках рутинної мастектомії хірургічними втручаннями, що зберігають молочну залозу, в поєднанні з променевою терапією (РТ), також не мала негативного впливу на виживання. З іншого боку, онкопластика, що включає методи пластичної хірургії, дозволяє зберегти молочні залози, викорінюючи більші ракові пухлини. Також рідше трапляються зміни для позитивних фрагментів розділів. Нещодавно було показано, що достатньо, щоб інвазивна пухлина не торкалася зрізу зрізу і щоб рак in situ становив ≥ 2 мм. 1
У наших регіонах 85% пацієнтів не мають клінічних ознак участі пахвових западин. У цих пацієнтів було безпечно відмовитись від пахвової дисекції на користь процедури сторожового вузла (ГС) не тільки при непошкодженому ГС (70% цих пацієнтів 2), але і при ураженні одного або більше двох лімфатичних вузлів (ГН). . Ризик ускладнень нижчий, оскільки найчастіше під час дисекції вирізають лише одну-дві ГН замість ≥ 10 (лімфедема 3 проти 13%, розлади чутливості 12 проти 18% або рухові навички 3 проти 8%). 3
Інфільтрація ГС призводить до мікрометастазу (≤ 2 мм) у 40–50% випадків. 3–5 Дослідження IBCSG 23–01 нещодавно показало, що в цьому випадку дисекція пахвових западин не дає переваг з точки зору ризику рецидиву пахвових западин (3
Якщо у СГ були виявлені макрометастази (≥ 2 мм), дослідження ACOSOG Z0011 не виявило переваги в проведенні пахвової дисекції в будь-якому випадку до двох уражених СГ, за умови, що пацієнти отримували РТ та ад'ювантне системне лікування (однакова виживаність; локорегіональний рецидив 0,9% після абляції лише ГС проти 0,5% після розтину). 5
Дослідження AMAROS оцінило заміщення дисекції пахвовою РТ при ураженні ГС і показало подібні показники рецидивів пахвових западин (1,19 проти 0,43%) і менше лімфедеми верхніх кінцівок. 2
Незважаючи на інфільтровані несентинельні лімфатичні вузли, залишені на місці без розтину, тобто 5–10% за відсутності інфільтрації ГС, 13% з мікроскопічним залученням ГШ (дослідження IBCSG 23–01 3), 27% з досягненням 1–2 GS (дослідження ACOZOG Z0011 5) та 33% у дослідженні AMAROS, 2 поодинокі пахвові западини залишаються рідкісною подією завдяки системному лікуванню та ад'юванту RT. Насправді, принаймні часткове опромінення пахвової западини, ймовірно, запобігає рецидиву лімфатичних вузлів. З іншого боку, хіміотерапія та гормональна терапія знижують локорегіональний ризик на 30–40% та ≥ 50% відповідно. 6
У разі ураження лімфатичних вузлів, клінічно виявлених на момент первинного діагнозу (приблизно 15% пацієнтів), в даний час правилом є первинно-хірургічне розсічення пахв. Однак після передопераційної хіміотерапії спостерігали 40% -ву частоту відповіді, особливо при потрійному негативному або HER2-позитивному раку. Німецькі дослідження SENTINA 7 та американські ACOSOG Z1071 4 намагалися використовувати метод GS у пацієнтів, які більше не виявляють клінічних ознак ураження лімфатичних вузлів після хіміотерапії. Однак виявлено, що показник хибнонегативних негативних наслідків (FN) занадто високий (14,2% та 12,6%). Субаналіз припускає, що у випадку подвійного маркування GS (за допомогою патентного синього та радіосигналу) та збору принаймні 3 GS, помилково негативний показник буде більш розумним (8
Деескалація хірургічної операції на молочній залозі (рис. 1), однак, стримується зростаючим попитом самих пацієнтів на іпсилатеральну або навіть контралатеральну мастектомію. 9 Проте профілактична мастектомія не дає жодної користі з точки зору виживання, за винятком можливо у пацієнтів з мутацією BRCA1 або 2.