Дефіцит росту та недоїдання - Swiss Medical Review
резюме
Дефіцит зростання можна встановити лише з певністю на поздовжніх вимірах. Це виникає внаслідок дисбалансу між споживанням їжі та потребами, найчастіше походженням яких є, безумовно, психосоціальна проблема, а не органічне захворювання. На основі змін у вазі, зрості та окружності голови можуть бути встановлені діагностичні категорії та визначені фізіологічні варіанти росту (невеликий розмір сім'ї, затримка конституційного росту). За відсутності клінічних доказів, що свідчать про органічне захворювання, додаткові дослідження, як правило, не потрібні. Встигання зростання можна отримати лише тоді, коли забезпечено споживання харчових речовин, що перевищує нормальні вимоги до віку.
Визначення
Відмова від процвітання, термін, який часто використовують у промислово розвинутих країнах, не відрізняється від білково-калорійного недоїдання, яке спостерігається у дітей у країнах, що розвиваються. 1 Ці два терміни описують патологічні стани, що виникають внаслідок дефіциту споживання їжі. Незважаючи на те, що немає єдиної думки щодо антропометричних показників дефіциту росту (КР), більшість серій включають дітей нижче 5-го процентиля на базових графіках зростання. Ключовим моментом для ідентифікації CD є демонстрація уповільнення зростання при поздовжніх вимірах. Це особливо корисно у 5% нормальних дітей, які за визначенням нижче 5-го процентиля. Зниження кривої ваги більш ніж на два основних канали (більше трьох місяців для немовлят або більше шести місяців для дошкільнят) або втрата ваги на 10% і більше є діагностикою для КР. 1.2
Гостра гіпотрофія зазвичай впливає на збільшення ваги. Тоді хронічне недоїдання впливає на прогресування висоти і, зрештою, на ріст мозку. Маразм виникає внаслідок серйозного дефіциту калорій і призводить до затримки росту із втратою підшкірного жиру та втрати м’язів. Квашиоркор виникає внаслідок дефіциту білка, що перевищує дефіцит калорій, і проявляється набряками (вторинними до гіпоальбумінемії) та втратою м’язів.
Діагностичні категорії
DC може бути органічним, неорганічним або змішаним походженням. CD органічного походження складається з дітей із специфічним соматичним захворюванням, що викликає CD, і становить 20-30% випадків у серії госпіталізованих дітей. Органічні причини можуть бути віднесені до внутрішньоутробних патологій (вроджені аномалії, інфекційні або токсичні фтопатії, недоношеність) або до періодичних захворювань після періоду новонародженості. Неорганічний КР передбачає, що причина затримки в основному є зовнішньою для дитини і становить більшість випадків. 3,4 Неорганічне походження може бути наслідком індивідуального темпераменту дитини («важка, хвороблива дитина»), недостатньої взаємодії між дитиною та її батьками, стресу чи бідності в сім'ї.
Для більшості органічних та неорганічних ДК загальним патофізіологічним знаменником є дисбаланс між споживанням їжі та потребами. Цей дисбаланс виникає внаслідок неоптимального споживання калорій (психосоціальні фактори, органічні захворювання, що заважають дієті); підвищена втрата калорій (гастроезофагеальний рефлюкс, блювота, діарея) або порушення всмоктування поживних речовин (целіакія, муковісцидоз); рідше - підвищена потреба у калоріях (гіперкінетичні стани, гіпертиреоз). Хвороби метаболізму можуть призвести до CD, незважаючи на баланс між споживанням та потребою в калоріях (відсутність використання).
Корисний клінічний підхід розпізнає три схематичні типи CD відповідно до кінетики кривих росту ваги, зросту та окружності голови (Таблиця 1).
Тип I
Окружність голови є нормальною, і зниження кривої ваги набагато помітніше, ніж у талії. Цей тип є результатом дисбалансу між споживанням і потребою в калоріях. Основна маса дітей із СD потрапляє до цієї категорії, і психосоціальний розлад на сьогоднішній день є найпоширенішою причиною. Хвороби з мальабсорбцією класично представляють цей профіль (наприклад, муковісцидоз, целіакія).
Тип II
Черепно-мозковий периметр є нормальним, і існує гармонійне відхилення кривих ваги та висоти. У цій групі виявляються діти із затримкою конституційного росту, малими розмірами сім'ї та ендокринопатіями. Хронічне недоїдання також може виявляти цей профіль (наприклад, c ? зв'язок). Порівняння кісткового віку та зросту (див. Антропометричну оцінку) з хронологічним віком дитини виділяє три підгрупи:
I Тип II a: кістковий вік та зріст віком пропорційно відстають від хронологічного віку (затримка конституційного росту).
I Тип II b: кістковий вік відповідає хронологічному віку, але віковий вік затримується (невеликий розмір сім'ї).
I тип II c: кістковий вік значно затримується, ніж віковий зріст, порівняно з хронологічним віком (ендокринопатії).
Тип III
Коло голови зменшено, а вага і зріст пропорційно зменшені. У цих дітей можуть бути дисморфічні ознаки і вони спостерігаються із затримкою розвитку або судомами. У цій групі виявляються діти з хромосомними аномаліями, метаболічними захворюваннями або внутрішньоутробними або перинатальними патологіями (інфекційні фотопатії, вплив плода на алкоголь, наркотики або протисудомні засоби, крайня недоношеність, асфіксія новонароджених).
Діагностичні проблеми
Вага та зріст при народженні більше пов'язані із зростом матері та середовищем плаценти, ніж із генетичними факторами дитини. Як результат, зміна процентилю (збільшення або зменшення темпів росту) може відбуватися протягом перших двох років життя в результаті генетичної перебудови. 5 Два звичайні варіанти зростання можна сплутати з CD: короткий розмір сім'ї та затримка конституційного росту. Діти, народжені на терміні з малим для гестаційного віку, і недоношені діти також можуть мати проблеми з діагностикою. Немовлята, які перебувають на грудному вигодовуванні, за швидкістю росту відрізняються від тих, хто отримує суміші, і після третього місяця життя КР може бути помилково запропоновано.
Невеликий розмір сім'ї
Невеликий розмір сім'ї визначається генетично, і ці діти залишатимуться маленькими протягом усього життя. Остаточний зріст визначається середнім зростом батьків, і може відбутися перебудова зі зниженням зростання протягом перших двох років. Після фази уповільнення ці діти ростуть із нормальними темпами росту і вступають у статеве дозрівання у відповідному віці. Вага пропорційний зросту, і кістковий вік не затримується. Діагноз малого розміру сім'ї ставиться на основі анамнезу та нормального фізичного обстеження, а особливо спостереження, що показує прогресування по каналу росту, що відповідає генетичному потенціалу.
Затримка конституційного зростання
Ці діти демонструють помітне зниження зростання протягом перших двох років життя, потім прогресують по каналу росту нижче їх генетичного потенціалу аж до підліткового віку. Уповільнення зростання зазвичай починається від трьох до шести місяців і триває перші два роки, закінчуючись ростом і вагою нижче 5-го процентиля. 6 Затримка кісткового віку від двох до чотирьох років є загальним явищем, а статеве дозрівання настає пізно. Потім пік зростання повертає їх на процентиль, що відповідає їх генетичному потенціалу. Часто спостерігається позитивна сімейна історія затримки статевого дозрівання. Причиною затримки конституційного росту є, мабуть, зменшення споживання їжі, 7 про що часто свідчить оцінка дієти.
Низька вага при народженні та недоношені діти
Діти з низькою вагою при народженні становлять гетерогенну групу новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку (CR-IU), що виникає внаслідок факторів навколишнього середовища, плаценти або плода. Асиметричний IUGR (вага при народженні непропорційно зменшений для зросту та окружності голови) часто виникає внаслідок плацентарної недостатності та має хороший прогноз на відновлення, якщо після народження забезпечується підвищена калорійність. Симетричний IUGR може виникати внаслідок внутрішньоутробних інфекцій, хромосомних аномалій або внутрішньоутробного впливу токсикантів, таких як алкоголь, наркотики або протисудомні препарати. У дітей із симетричним IUGR шанси наздогнати зростання низькі. У всіх дітей з ІУГР можна запропонувати діагноз CD; однак, якщо дитина вдвічі збільшує вагу при народженні через шість місяців і потроюється в рік, цей діагноз малоймовірний.
У дітей, які народились раніше терміну, для моніторингу росту слід використовувати виправлений вік. З хронологічного віку віднімають кількість тижнів недоношених (різниця між 40 тижнями та гестаційним віком).
Грудне вигодовування немовлят
У промислово розвинених країнах немовлята на грудному вигодовуванні ростуть швидше протягом перших двох місяців життя, потім демонструють більш повільний ріст (особливо щодо ваги) у порівнянні з показниками Всесвітньої організації охорони здоров’я або Центром контролю за захворюваннями, які були створені за допомогою когорт, які переважно харчуються сумішами. Навпаки, їх окружність голови значно перевищує контрольні криві 8, і немає жодних доказів того, що повільніший ріст ваги та зросту в перший рік життя представляє дефіцит харчування. 9
Оцінка розриву в прирості
Оцінка базується на детальному анамнезі та клінічному обстеженні з метою обмеження досліджень. Особлива увага приділяється аналізу харчування, можливим несприятливим психосоціальним факторам та антропометричній оцінці. 10
Харчова історія та психосоціальні фактори
Історія харчування повинна зафіксувати історію харчових продуктів (грудне вигодовування та/або приготування сумішей, концентрація та обсяг добавок, вік введення та прийняття твердих речовин), харчова алергія та труднощі при жуванні та ковтанні. Триденний підсилювач споживання повинен оцінювати дієтолог. Помилки щодо харчування можуть змусити батьків обмежити споживання жиру маленькими дітьми дуже рано (страх перед серцево-судинними захворюваннями або ожирінням). "Терапевтичне голодування" при інфекційній діареї або дієти для усунення "харчової алергії" також можуть призвести до недостатнього споживання калорій. Надлишок фруктового соку або солодких напоїв спричинить дисбаланс із зменшенням споживання молока або твердих речовин.
Враховуючи, що більшість ДК не мають органічної причини, слід детально оцінити несприятливі психосоціальні фактори: бідність, дисфункція сім'ї, розлади стосунків між батьками та дітьми, хронічні захворювання, депресія або інтелектуальна недостатність батьків. Оцінка розладів харчування повинна включати спостереження за їжею. Чи правильно розміщена дитина? Чи турбують дитину якісь відволікаючі фактори? Чи є адекватною взаємодія між дитиною та батьками ?
Антропометрична оцінка
Точні поздовжні антропометричні вимірювання мають важливе значення для встановлення КД. Периметр черепа слід дотримуватися у всіх дітей віком до трьох років. Зростання вимірюється лежачи до дворічного віку.
Вік ваги або зросту отримують шляхом горизонтальної екстраполяції ваги або зросту, виміряних до 50-го процентиля на таблицях росту. Потім віковий зріст буде порівняно з хронологічним та кістковим віком (дозрівання скелета). Розмір батьків дає уявлення про потенціал генетичного зростання. Цільовий розмір сім'ї отримують із середнього зросту батьків ((ріст батька + ріст матері)/2), додаючи 6,5 см для хлопчиків і віднімаючи 6,5 см для дівчаток. Діапазон ± 8,5 см приймається навколо розміру цілі.
Зменшене відхилення (оцінки Z або оцінки стандартного відхилення) виражає відхилення вимірюваного параметра від медіани віку в одиницях стандартного відхилення, згідно з формулою:
Z оцінка (SD) =
виміряне значення - середнє контрольне значення
Оцінка Z 0 дорівнює 50-му процентилю. Оцінка -2 відповідає процентилю 2,3 і в даний час рекомендована ВООЗ як граничне значення для дефіциту зростання. 1 Z бали порівнюють ріст дітей різного віку та статі.
Інші системи вираження дефіциту росту та особливо недоїдання виражають вагу дитини як відсоток від середньої ваги за віком (табл. 2) або як відсоток від середньої ваги для зростання (табл. 3). Однак ці методи, що застосовуються до однієї і тієї ж популяції, можуть класифікувати однакових дітей з різним ступенем недоїдання. 11
Клінічне обстеження може виявити ознаки недоїдання: зморшкувата шкіра на сідницях і стегнах, м’язова гіпотрофія. Оцінка складки трицепса (індекс жирової тканини) та окружності руки вимагає використання довідкових таблиць. Іншими сугестивними ознаками є здутий живіт (мальабсорбція), набряки (гіпоальбумінемія) та цифровий гіпократизм (хронічне захворювання). Більш важкі випадки можуть проявлятися блідістю (анемія), глоситом, синцями (дефіцит вітаміну К) або деформацією кісток (дефіцит вітаміну D).
Розслідування
Серія госпіталізованих дітей показує, що лише близько 1% проведених досліджень допомагають у діагностиці КР. Крім того, жодне обстеження не було корисним без конкретних вказівок на анамнез чи фізикальне обстеження. 3,4 Якщо фізичне обстеження є нормальним, за дітьми з дефіцитом росту слід регулярно спостерігати без великих досліджень; часто виявляється один із фізіологічних варіантів росту (табл. 1). Можуть бути призначені основні обстеження: стикс сечі, аналіз крові, альбумін, кальцій, фосфор, лужна фосфатаза. Безпосереднє дослідження калу на вміст жиру або цукру може швидко допомогти поставити діагноз. У випадках більш вираженого недоїдання слід задокументувати дефіцит мікроелементів (залізо, цинк, вітамін D).
Підтримується
Підхід до КР часто вимагає мультидисциплінарної групи, яка займається психологічними та медичними факторами (дієтолог, соціальний працівник, психолог, медсестри, лікар). Навчання батьків про харчові потреби дитини є надзвичайно важливим. Метою дієтичного лікування є досягнення відставання в зростанні, що можливо лише в тому випадку, якщо дитина отримує більше, ніж нормальні потреби у віці. Щоденні потреби в калоріях можна оцінити за формулою: 14
ккал/кг поточної ваги (кг) = 120 ккал/кг х середня вага для зростання
Споживання білка повинно бути в 1,5-2 рази більше рекомендованого для віку (RDA). Щільність калорій дієти повинна бути збагачена. Молоко можна доводити до 0,8 ккал/мл, збільшуючи концентрацію молока, або до 1 ккал/мл, додаючи полімери глюкози або олію (зокрема, тригліцериди із середнім ланцюгом). У маленьких дітей улюблена їжа буде збагачена додаванням сирів, масла, олій або полімерів глюкози. У разі недоїдання під час харчової реабілітації слід регулярно призначати добавки з вітамінами та залізом.
Випадки важкого недоїдання слід лікувати в лікарні, ретельно контролюючи електролітні порушення, які можуть призвести до летального результату (гіпокаліємія, гіпофосфатемія). Ентеральний шлях є пріоритетним навіть у випадках сильної дегідратації, оскільки внутрішньовенна регідратація збільшує смертність у перспективних дослідженнях. 15 Добавки фосфору слід давати регулярно під час годування. Початкове споживання калорій має бути низьким (25 ккал/кг для немовлят і 50 ккал/кг для дітей) і збільшуватися з кроком від 20 до 25 ккал/кг/день залежно від клінічної переносимості. 1
Прогноз
Поки втручання є раннім та за умови дії основного несприятливого психосоціального чи органічного фактора, існує можливість відновлення у дітей із ЦД. Довготривале спостереження за лікарняними серіями фіксує дефіцит фізичного та психологічного розвитку у значної кількості цих дітей. 16 Гіпотрофія погіршує функціонування нервової системи в будь-якому віці, але мозок особливо вразливий у період прискореного зростання з другого триместру вагітності до трьох років.