Дефіцит заліза з анемією та без неї у дітей Коротке оновлення для лікаря - Огляд
резюме
Вступ
Дефіцит заліза (МВ) вважається найпоширенішим дефіцитом харчування, який, за даними ВООЗ, вражає понад два мільярди людей. Поширеність МВ серед дітей та підлітків у Швейцарії невідома, але вона оцінюється від 5 до 20% у дітей дошкільного віку та від 8 до 20% у підлітків у промислово розвинутих країнах. 1,2 Етіологія МВ у дітей та підлітків варіюється залежно від віку та статі, і в першу чергу це обумовлено трьома основними механізмами: недостатнім споживанням, порушенням всмоктування та крововтратою (таблиця 1). 3.4 Генетично похідний CF описаний у 5
Етіологія дефіциту заліза у дітей та підлітків
Обмін заліза
Основним джерелом заліза в нашому організмі є харчове залізо, яке, проте, засвоюється в мінімальних кількостях. Основним регулятором гомеостазу заліза в нашому організмі є гепсидин, поліпептид, що виділяється на рівні печінки, який індукує ендоцитоз і деградацію ферропортину (трансмембранний транспортер, розташований на рівні базальної мембрани ентероцитів і мембрани макрофагів), зменшуючи тим самим плазмовий перенос заліза і, отже, його концентрація (Фігура 1).
Обмін заліза
Симптоми дефіциту заліза
Дефіцит заліза та психомоторний розвиток
Немовля та маленька дитина до двох років
Для немовлят та дітей віком до двох років більшість досліджень не виявляють сприятливого впливу добавок заліза на когнітивний розвиток. Ці результати підтверджуються систематичними оглядами літератури та останніми метааналізами. 10-12 З іншого боку, багато авторів заперечують проти поліпшення рухових характеристик після заміщення заліза, хоча тема залишається предметом дискусій. 13
Діти та підлітки
У дітей дошкільного віку (від двох до п’яти років) спостерігається покращення мовної та зорової та вибіркової уваги після лікування, об’єктивоване, з іншого боку, лише у дітей з анемією. 14
Повідомлялося про результати у дітей старшого віку (> 7 років), у яких лікування, як видається, призводить до поліпшення уваги та концентрації уваги, а також загального коефіцієнта інтелекту. Однак жоден ефект не об'єктивується на рівні пам'яті чи рухового розвитку. 15.16
У підлітків МВ, як правило, призведе до зменшення здатності звертати увагу та концентрацію уваги на вплив на успішність у школі. 17 Знову ж таки, ці відхилення в основному виявляються при наявності анемії. 18 У цій віковій групі заміщення заліза вважається ефективним, навіть за відсутності анемії, з покращенням уваги, концентрації уваги та усного навчання. 19
Дефіцит заліза та спортивні показники
Дефіцит заліза та втома
Зниження продукції АТФ, продемонстроване у присутності МВ, може клінічно призвести до втоми аж до апатії. Позитивний ефект замісної терапії повідомляється в систематичному огляді нещодавньої літератури у дітей та підлітків, а також у дорослих після заміни заліза. 10 Це особливо очевидно у дівчат підліткового віку з важкою менорагією. Насправді в цій популяції було показано, що гінекологічне сполучення, пов’язане з аномально рясними менструальними циклами, було головним фактором ризику розвитку МВ з анемією або без неї. 2
Дефіцит заліза та зростання
В даний час немає доказів впливу заміщення заліза у дітей та підлітків на ріст ваги. 24 Однак було виявлено граничний вплив на ріст зросту у дітей шкільного віку. 25
Дефіцит заліза та імунітет
CF призводить in vitro до пригнічення дозрівання, проліферації та активації лімфоцитів, особливо при порушенні клітинного імунітету. Клінічні наслідки цих аномалій на ризик зараження у дітей, а також на ефект замінника заліза ще не вивчені. 26 Насправді в систематичному дослідженні, зосередженому на дітях, не було виявлено ефекту (ні зменшення, ні збільшення) кількості інфекційних подій після замісної терапії залізом. 27
Діагностичний
Лабораторна діагностика дефіциту заліза
У сучасній клінічній практиці вимірювання сироваткового феритину (ФС) в даний час вважається найбільш чутливим і специфічним неінвазивним тестом для діагностики МВ, його концентрація пропорційна запасам заліза в організмі. 3 Інтерпретація рівнів ФС є важкою за наявності супутніх гострих або хронічних запальних станів, що є загальним фактором, що перешкоджає педіатричній практиці. У цих випадках рекомендується використовувати додаткові діагностичні засоби для кращої оцінки наявності та тяжкості МВ. Серед різних методів, що застосовуються в клінічній практиці, концентрація ретикулоцитарного гемоглобіну, насиченість залізом трансферину, розчинний рецептор трансферину та зв’язаний цинком протопорфірин здаються найкращими показниками функціональної недостатності заліза, що свідчить про порушення.таблиця 2). Педіатричні стандарти за віковими групами затверджені для більшості цих тестів, хоча можуть спостерігатися зміни залежно від етнічної приналежності або різних лабораторій. 28,29 На жаль, ці тести можуть бути дорогими і не завжди доступними.
Диференціальна діагностика дефіциту заліза з анемією або без неї
Етіологічна діагностика дефіциту заліза
МВ у маленьких дітей та підлітків у більшості випадків є "функціональним" походженням, тобто пов'язаним із підвищеними потребами в залізі під час росту та розвитку. З іншого боку, у опушених дівчаток може спостерігатися сполісація, пов’язана з менструальним циклом, що може підсилити це явище.
У разі функціональної МВ додаткові аналізи рідко необхідні. У разі відсутності недостатнього прийому або у випадку стійкого МВ після адекватного заміщення заліза слід дослідити основне захворювання шлунково-кишкового тракту, слизово-шкірну, гінекологічну або ниркову втрату (мікрогематурія). 3,4 Гіпохромна мікроцитарна анемія у дитини повинна, за відсутності реакції на заміщення, також запропонувати диференціальний діагноз гемоглобінопатії. У підлітків з менорагією також бажана оцінка гемостазу на предмет коагулопатії. Хоча, як правило, це пов’язано з мікроцитарною гіпохромною анемією із параметрами метаболізму заліза, нестійкими до лікування у правильних дозах, генетичний МВ описаний приблизно у 1% загальної популяції. Діагноз ставиться за допомогою цілеспрямованого генетичного аналізу, призначеного дитячим гематологом або фахівцем із метаболізму заліза. 5
Лікування
Перед будь-яким лікуванням у цілеспрямованому анамнезі слід виключити: 1) дієту з низьким вмістом заліза; 2) проковтування їжі або ліків, що перешкоджають засвоєнню заліза (коров’яче молоко в надмірних кількостях тощо); 3) травні або системні ознаки та симптоми, які можуть свідчити про наявність, наприклад, целіакії, паразитозу, запальних захворювань кишечника); 4) крововтрати (сечових, слизово-шкірних, гінекологічних тощо) та 5) наявність супутніх захворювань, що вимагають специфічного лікування МВ (імунологічне/ревматичне, ураження нирок тощо). Диференційована дієта, багата залізом (в ідеалі негайно біодоступна у вигляді гему) протягом трьох місяців, повинна передувати будь-якому лікуванню. Існують конкретні рекомендації щодо дітей-вегетаріанців/веганів, груп населення з ризиком розвитку МВ, спрямованих на збагачення харчових продуктів залізом. 30
Пероральне лікування
Золотим стандартом для лікування МВ з анемією або без неї, згідно із зазначеними вище показаннями, є пероральне заміщення, яке буде введено за наявності сугестивних симптомів та лабораторного дослідження, що підтверджує МВ. Попереджувальне лікування рекомендується лише недоношеним дітям або немовлятам із затримкою внутрішньоутробного розвитку в дозі 1–3 мг/кг/добу, і обговорювати це у немовлят старше чотирьох місяців, які отримують виключно грудне молоко. 1,31 Зверніть увагу, що більші дози заліза не виявили впливу на рівень гемоглобіну або на потреби у переливанні; з іншого боку, у цій популяції описаний ризик окисного стресу за наявності надлишку екзогенного заліза, особливо після трансфузії, з ризиком ускладнень, таких як бронходисплазія, ретинопатія або некротизуючий ентероколіт. 32 Ідеальні терміни для початку лікування (2-3 тижні або 4-6 тижнів життя) та його оптимальна тривалість (6 або 15 місяців) залишаються суперечливими донині.
Користь терапії залізом також продемонстрована деякими авторами та робочими групами при лікуванні синдрому неспокійних ніг або синдрому періодичного руху ніг під час сну, особливо при помірних симптомах та при наявності МВ. 33 Заміна може також призвести до зменшення частоти та інтенсивності нападів у немовлят із спазмом ридання, незалежно від статусу заліза. 34
Внутрішньовенна терапія
Внутрішньовенне (IV) лікування заліза у дітей можливе відповідно до міжнародних рекомендацій як лікування другої лінії, у разі невдалого проведення добре проведених ентеральних методів лікування, з хорошою терапевтичною прихильністю, або у разі порушення всмоктування або непереносимості. Хронічне підтверджене. Внутрішньовенне введення пропонується як перша лінія лише у випадку хронічних захворювань нирок, хронічних запальних захворювань кишечника або під час хронічних кровотеч некоригованої етіології, станів, при яких пероральна терапія залізом була б недостатньо ефективною або навіть протипоказаною. 4 У Швейцарії доступні два продукти: 1) сахароза заліза, дозволена з трьох років; і 2) карбоксимальтозне залізо, дозволене з 18 років у Швейцарії та з 14 років у Європі. Частота побічних ефектів (головним чином анафілактичних реакцій) значно нижча, ніж у продуктів попередніх поколінь (таких як декстрани з високою молекулярною масою, які зараз виводяться з ринку). 35
Однак при введенні внутрішньовенного заліза потрібні певні запобіжні заходи. Інфузію слід проводити за призначенням досвідченого фахівця, який встановив показання після клінічної та параклінічної оцінки під контролем життєво важливих показників у споруді, обладнаній адекватними реанімаційними засобами. Внутрішньовенне лікування протипоказане при наявності інфекції, що триває, або при наявності особистої історії алергії на наркотики. 3 Протипоказаннями, які слід обговорити, є: 1) супутня патологія або клінічна картина, що поперемінно пояснює ознаки та симптоми (наприклад, неврологічне, психіатричне та психосоматичне/функціональне пошкодження) або 2) бажання підвищити успішність у школі чи спорті (фактично складова "допінг") за відсутності підтвердженого МВ.
Ефективність лікування
Ефективність лікування можна виміряти, показавши докази появи ретикулоцитів (збільшення кількості ретикулоцитів) через сім-десять днів після початку лікування. Збільшення концентрації ретикулоцитарного гемоглобіну (Chr) також спостерігали різні автори: для деяких, збільшення Chr описується вже через 48 годин і в будь-якому випадку протягом двох тижнів від початку лікування. 39 Проте оцінку заліза слід повторити через 8-12 тижнів для внутрішньовенного введення та через три місяці для перорального лікування.
Висновок
Залізо бере участь як кофактор у багатьох ферментативних реакціях, важливих для метаболізму та реплікації клітин. Таким чином, наслідки МВ є численними, що впливає на загальний стан, психомоторний розвиток, фізичну працездатність та потенційно імунний захист. Тому заміщення заліза потенційно рекомендується педіатричним пацієнтам після діагнозу МВ з анемією або без неї, відповідно до показань за віком та контекстом. Діагноз МВ іноді може бути складним, особливо за наявності супутніх незрозумілих факторів і вимагає додаткового аналізу або спеціалізованої експертизи. Способи та тип замісної терапії слід вибирати після заходів гігієни харчування (достатнє споживання порівняно з потребами), беручи до уваги вік пацієнта, наявність основної патології, поняття про алергію, а також толерантність до лікування.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Дефіцит заліза впливає на втому, спортивні показники, психомоторний розвиток, а також потенційно на імунний захист
▪ За наявності сугестивних симптомів вказується оцінка дефіциту заліза та рекомендується замісна терапія у разі діагностичного підтвердження у певних чітко визначених ситуаціях
▪ Емпіричне лікування за наявності CF-sA (дефіцит заліза без анемії) в даний час загальновизнаним не рекомендується
▪ Вибір лікування CF-sA за відсутності порушення всмоктування, запального захворювання кишечника, хронічної хвороби нирок або хронічної кровотечі - це пероральне введення
Стратегія пошуку в medline
▪ Був проведений огляд літератури в Pubmed/Medline з використанням таких основних ключових слів: “дефіцит заліза” або “залізо”, “діти” чи “підлітки”. Одночасно з цими двома термінами використовувалася підмножина критеріїв, яка включала такі ключові слова "розвиток", "спорт", "ріст", "імунітет" або "імунна система", "діагностика", "лікування" або "терапія". Додаткові пошуки були проведені за визначеними посиланнями, переглянувши огляди літератури, а також шляхом ручного пошуку. Ми обмежили пошук статтями, написаними англійською або французькою мовами.