Дерматози та глютен; Жан-Франсуа Гакуньоль
Департамент дерматології та алергології, CHRU Brabois, Vandeuvre-les-Nancy
Коли ми думаємо про глютен, ми спочатку думаємо про целіакію, яка визначається як аутоімунна хвороба кишечника, вторинна після прийому глютену. Однак, як дерматолог, відразу спадає на думку дерматит герпетиформіс, також аутоімунне травне захворювання із виразом шкіри, пов’язане з імуноалергічною реакцією на антигени глютену.
Насправді багато захворювань шкіри можуть бути пов’язані з непереносимістю глютену. Це аутоімунні захворювання внаслідок загального генетичного походження або імуноалергічні захворювання. Інші асоціації є більш анекдотичними і здаються випадковими.
Целіакія
По-перше, ми повинні розрізняти целіакію або непереносимість глютену, алергію на глютен, яка відповідає опосередкованій IgE гіперчутливості (алергія на пшеницю та ізоляти пшениці та анафілаксію їжі, спричинену стресом).
Епідеміологія
Целіакія - відносно поширена хвороба, яка вражає 1 з 250 осіб. Поширеність целіакії становить приблизно 1% від загальної кількості населення. На відміну від того, що давно думали, воно стосується всіх вікових груп, дітей та дорослих. Навіть діагностується у 20% випадків після 60 років. Це мультигенне захворювання, що вражає схильних суб'єктів, що експресують молекули системи HLA класу II типу DQ2 (DQA1 */DQB1 * 2), виражене у понад 90% пацієнтів, або HLA-DQ8 (DQA1 * 0301/DQB1 * 0302). Токсичною фракцією харчової клейковини є альфагліадин, який є білком, що належить до сімейства проламінів.
Патофізіологія
Гліадинові пептиди потрапляють в хоріон у неруйнованому вигляді через захищений трансепітеліальний транспорт. Потім вони будуть деградувати тканинною трансглутаміназою і представити дендритними клітинами до CD4 + Т-лімфоцитів хоріона. Це призводить до утворення антитіл до антигліадину, тканинної антитрансглютамінази та антиендомізію (1). У класичній формі целіакія проявляється діареєю зі стеатореєю, втратою ваги, недоїданням, астенією та болями в животі. Мовчазні пауці-симптоматичні або атипові форми є частими і недостатньо діагностованими. Біологічні відхилення від целіакії пов’язані із синдромом мальабсорбції: мікроцитарна анемія, пов’язана з дефіцитом заліза та дефіцитом фолієвої кислоти, рідше дефіцитом вітаміну В12, залежними від вітаміну К факторами (II, VII та X), гіпоальбумінемією, гіповітамінозом D, гіпомагніємією, гіпокальціємією та гіпоцинемія. Рідко діагноз можна запропонувати перед збільшенням рівня трансаміназ, незрозумілою важкою гепатопатією, періодичним афтозом порожнини рота, остеопенією, неврологічними чи психіатричними розладами або навіть ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатією (2).
Шкірні прояви целіакії
Герпетифорний дерматит (DH)
Вперше хвороба була описана Луїсом Дюрінгом у 1884 р. (Університет Пенсільванії) як хвороба Дюрінга з дрібними бульбашками. Джанет Маркс вперше описала взаємозв'язок із залученням органів травлення в 1966 р., А Дж. Б. Ван дер Меер продемонстрував відкладення IgA у верхній частині шкірних сосочків у 1969 р. DH відповідає везикулобульозному дерматозу ауто-походження. Це постійно асоціюється з явною або прихованою целіакією. У північній Європі це нечасто (3,5 на 100 000 жителів на рік). Швидше, це вражає дорослих чоловіків із середнім віком 40 років (співвідношення М/Ж 2: 1). Клінічно він характеризується сильно сверблячими пухирцями та/або невеликими бульбашками, які зазвичай виявляються на ліктях (рисунок 1), колінах і сідницях (малюнок 2).
Травні симптоми, що свідчать про DH, рідко асоціюються. Діагноз грунтується на гістологічному дослідженні та дослідженні прямої імунофлуоресценції (DFI) біопсії шкіри. Гістологічно у верхній частині сосочків є скупчення нейтрофілів з відривним контуром у дермоепідермальному з’єднанні (рис.3).
Супутні аутоімунні захворювання (5.6)
Лінійний дерматоз IgA
Лінійний дерматоз IgA (LAD) є рідкісним бульозним захворюванням, вперше описаним С. Яблонською та Т. Чорзельським у 1979 р. Він може вражати дорослих (середній вік 50 років). Бульбашки мають різний розмір, іноді мають герпетиформну групу. Вони з’являються в здоровій шкірі або на еритематозній основі. У дітей клінічний аспект дуже стереотипний. Бульозний висип, як правило, починається в 2-му дитинстві і найчастіше буває везикулярним, розміщений у розетці або герпетиформному скупченні. Шкірний ІФД виявляє в шкірі, що переживає шкіру, дрібні та лінійні відкладення IgA вздовж базальної мембрани. Повідомлялося про кілька випадків справжньої індукції лікарських засобів, зокрема при застосуванні ванкоміцину, пеніцилінів та деяких нестероїдних протизапальних препаратів. У дітей шукайте асоціацію з непереносимістю глютену, яка зустрічається в деяких випадках, але рідше, ніж з DH (від 0 до 24%). Гаплотип HLA A1, B8, DR3 часто зустрічається у класичній формі DH і присутній у понад 85% пацієнтів з целіакією.
Кропив'янка
Перший опис датується 1987 р. Ця асоціація обговорюється і сьогодні. Різні імуноалергічні прояви, такі як астма, екзема, сінна лихоманка, можуть бути покращені безглютеновою дієтою, коли вони пов’язані з целіакією. Проходженню антигенів та імунних комплексів може сприяти збільшення проникності слизової оболонки кишечника. Відновлення слизової за допомогою безглютенової дієти може усунути шкірні симптоми. Також повідомлялося про спадковий ангіоневротичний набряк.
Шкірний васкуліт
Співіснування шкірного васкуліту та целіакії може бути пов'язане зі збільшенням проникності кишечника, що може спричинити вироблення імунних комплексів, які будуть втручатися у виникнення шкірного лейкоцитокластичного васкуліту. Цих пацієнтів покращує безглютенова дієта.
Diutinum elevatum elevatum (EED)
EED - це варіант шкірного лейкоцитокластичного васкуліту. Етіологія невідома, хоча існує інфекційне походження, пов’язане з бактеріальними антигенами. Вважається, що ураження шкіри EED є результатом реакції імунного комплексу, як передбачається у зв'язку з інфекціями або аутоімунними захворюваннями. Ураження шкіри можуть бути наслідком відкладень імунних комплексів, що складаються з IgA. Відкладення IgA та добавок спостерігали на шкірі ураження у пацієнтів з целіакією з гістологічною патологією шкіри, що свідчить про EED.
Вузлова еритема
Целіакія може бути пусковим механізмом для вузликової еритеми, оскільки змінена проникність кишкового бар’єру може передавати антигени, які спричинять імунну відповідь. Вузлова еритема повинна бути досліджена на предмет можливого саркоїдозу, самого саркоїдозу, який може бути пов'язаний із целіакією. Коли нодозна еритема розвивається постійно або рецидивує, доцільно шукати целіакію, навіть якщо важко оцінити справжню частоту співіснування двох захворювань.
Вітіліго
Стосунки суперечливі. Однак кілька авторів повідомляли про випадки вітіліго у пацієнтів з целіакією. Серологічний скринінг у пацієнтів з вітіліго не показав жодної кореляції між цими двома захворюваннями, що свідчить про простий збіг.
Поліміозит та дерматоміозит
Кілька авторів описали зв'язок ювенільного дерматоміозиту, поліміозиту та целіакії. Ці дві хвороби тісно пов'язані з гетеродимерним геном DQA1 0501, який може призвести до активації лімфоцитів CD4 шляхом представлення ще невстановленого пептиду, який може викликати целіакію або юнацький дерматоміозит.
Алопеція (7)
У загальній популяції поширеність целіакії становить 1/305, а алопеції - 1/818. Поширеність целіакії в алопеції оцінюється в 1/85. Ремісії та рецидиви часто спостерігаються під час алопеції, але у багатьох пацієнтів спостерігалося відростання волосся або волосся на тілі без рецидивів на безглютеновій дієті. Ці ефекти були звинувачені в нормалізації імунної відповіді. Деякі автори пропонують провести серологічний скринінг на універсальну алопецію ареата.
Хвороба Бехчета
Зміни в ротовій порожнині повідомляються у 25% пацієнтів з целіакією - і приблизно у 2-4% пацієнтів з періодичними виразками в роті є целіакією. Пацієнтам із хворобою Бехчета представляється важливим шукати недіагностовану целіакію, проте необхідні подальші дослідження для з'ясування цієї можливої зв'язку.
Ротовий лишайник
Класично повідомляється про асоціацію целіакії та рецидивуючих виразок у порожнині рота, глоситів, ангулярних хейлітів та опікових глосодиній. Від 3 до 6% пацієнтів з оральними проявами мають недіагностовану целіакію. У літературі повідомляється про спостереження ерозивного лишаю або ротового плоского лишаю. В обох випадках слизова оболонка інфільтрована Т-лімфоцитами.
Порфирія
Ця асоціація зустрічається рідко, і це, здається, просто випадковість. Однак слід пам’ятати про цей диференціальний діагноз, особливо при герпетиформічному дерматиті, щоб не пропустити можливу порфірію, яка б протипоказала призначення дапсону, рецепт, який може бути серйозним у випадку порфірії різновидної.
Гангренозна піодермія
Повідомлялося про асоціацію гангренозної піодермії та целіакії у кількох випадках, і швидкість зменшення шкірного захворювання була відзначена при введенні безглютенової дієти.
Псоріаз
Пеллагре
Це пов’язано з дефіцитом ніацину (вітаміну РР) або порушенням метаболізму триптофану. Розлади травлення, відповідальні за кишкову мальабсорбцію вітаміну РР, можуть бути пов’язані з целіакією.
Узагальнене набуте кутис лакса
Повідомляється, що узагальнена набута кутис-лакса пов’язана з інфекційними захворюваннями, вживанням деяких лікарських засобів та аутоімунними захворюваннями. Кілька авторів описали відкладення IgA, припускаючи, що руйнування еластичних волокон має імунологічне походження. Дієта з глютеніном пропонується при целіакії, яка може викликати вироблення антиеластинових антитіл та полегшити адгезію нейтрофілів. Можлива перехресна реакція між глютеном та кількома компонентами еластичних волокон, якщо у глютеніну послідовність 22,3% амінокислот подібна до послідовності еластину. Під час спостереження за відкладеннями IgA в еластичних волокнах шкіри безглютенова дієта покращила захворювання.
Атиповий синдром родимки та вроджений гігантський невус
Це, ймовірно, випадковий зв’язок між целіакією та різними типами раку.
Нецеліакійна чутливість до глютену
Нецеліакічна сенсибілізація клейковини (NCGS) визначається як реакція на глютен, для якої виключено алергію та целіакію. Симптоми повинні зникати при безглютеновій дієті і з’являтися знову при повторному введенні. Позатравні ознаки різноманітні і часті: втома, м’язово-скелетний біль, тривожно-депресивні розлади, труднощі з концентрацією уваги, а також шкірні ознаки. Останні були б присутніми в 65,6% випадків. Це сверблячі, екзематичні (45%), псоріазіформні (9%), уртикарні (23,3%) або поодинокі ураження свербежу (10%), які часто локалізуються в зонах розгинань, ліктів, колін з наявністю С3 в дермоепідермальному з’єднанні в IFD на біоптатах шкіри та швидкому вирішенні після початку безглютенової дієти (11).
Вугрі
Взаємозв'язок між непереносимістю та проблемами шкіри, схожими на вугрі, далеко не науково чітка і на сьогодні лише умоглядна. Широко відомий психологічний аспект, ми не можемо звинувачувати глютен.
Здається, стосунки з їжею відіграють лише меншу роль. Однак слід зазначити, що присутність глютену в продуктах харчування часто пов’язане з високим глікемічним індексом, таким як білий хліб, рафіновані каші, сам високий глікемічний індекс є фактором, який іноді посилює прищі. Тому ми будемо обережні, віддаючи перевагу цільнозерновим, цільнозерновим хлібом або напівфабрикатам.
Інші захворювання
Багато інших хвороб можуть бути пов’язані з целіакією. У літературі є багато випадків, які найчастіше є анекдотичними. Це стосується асоціацій з некролітичною мігруючою еритемою, набутим ланугінозним гіпертрихозом, іхтіозом, склеродермією, склероатрофічним лишайником, пітириазом рула піларіс, амілоїдним лишайником, частковою ліподистрофією тощо.
Список літератури