Діабет 2 типу не забувайте про харчові розлади! Швейцарський медичний журнал
резюме
У пацієнтів з діабетом 2 типу частота неуточнених розладів харчування (ADD) становить від 10% до 20%. Тому ТСА заслуговує на дослідження, оскільки їх управління дозволяє поліпшити захворюваність та покращити результати втрати ваги. Поєднання діабету 2 типу та неуточненого АРТТ (nAttP) найчастіше виявляється у молодих пацієнтів із надмірною вагою у важкому психосоціальному контексті, які паралельно страждають на супутню психічну патологію.
Щоб врахувати ці різні фактори, вказана міждисциплінарна команда, яка розділяє загальну філософію допомоги.
Нарешті, ми вважаємо, що важливо розглядати цих пацієнтів як особливо тендітних та складних, а отже, з високим ризиком невдалого лікування.
Вступ
На сьогоднішній день у Швейцарії близько 200 000 людей, які живуть з діабетом 2 типу (T2DM), і понад мільйон людей страждають ожирінням або надмірною вагою. Ці два хронічні стани йдуть рука об руку, оскільки ожиріння є результатом дисбалансу енергетичного гомеостазу, найчастіше пов’язаного з метаболічними змінами, такими як діабет та артеріальна гіпертензія, а також із такими психологічними станами, як депресія чи тривога.
Як такі, розлади харчової поведінки (АРС) заслуговують на особливий інтерес, оскільки, схоже, вони беруть участь як етіологічний та прогностичний фактор збільшення ваги, а тому часто є у пацієнтів, які страждають на Т2ДМ.
У цій статті ми представимо наявні дані про АКТ у хворих на цукровий діабет 2 типу та проілюструємо потенційно сугестивні елементи діагнозу в сучасній практиці за допомогою клінічної віньєтки. Нарешті, ми обговоримо цілі та підводні камені лікування, а також майбутні виклики цієї унікальної асоціації.
Розлад харчової поведінки (ADD) та загальна популяція
Неуточнений ТСА (nActA) включає всі харчові розлади, які не відповідають визначенням нервової анорексії та булімії. Загальними знаменниками цих станів є надмірна зайнятість дієтою та сильний страх набрати вагу. Розлад переїдання - це найбільш вивчена підкатегорія ACTD. Це визначається появою щонайменше двох нападів запою на тиждень протягом принаймні півроку за відсутності неадекватної компенсаторної поведінки. Його поширеність у загальній популяції оцінюється у 2% у чоловіків та 3,5% у жінок, незалежно від етнокультурної групи 1, тоді як вона може досягати більше 20% 2 у пацієнтів із ожирінням, які прагнуть втратити вагу, навіть 47% у пацієнтів, які страждають від хворобливого ожиріння. 3
Діабет 2 типу та ТСА: асоціація, яку потрібно шукати
У хворих на цукровий діабет 2 типу поширеність АНТД коливається від 2,5% до понад 20% 4, а деякі дослідники навіть стверджують, що вона становить приблизно 40%, якщо пацієнт одночасно має надлишкову вагу або ожиріння. 5 Невідповідність цих цифр, ймовірно, зумовлена різними причинами. З одного боку, дані про АНТБ у хворих на цукровий діабет та/або ожирінням здебільшого походять із досліджень, проведених на добровільних суб'єктах, і тому не є репрезентативними для всіх пацієнтів. 6 З іншого боку, результати цих досліджень найчастіше базуються на скринінгових анкетах. Важливо також пам’ятати, що значна частина цих пацієнтів не знає про свій TCA (стадія попереднього споглядання) і що ця стадія найчастіше покладається на лікарів первинної медичної допомоги.
У яких хворих на цукровий діабет шукати TCA?
Тепер ми проілюструємо за допомогою клінічної віньєтки елементи, специфічні для асоціації ТСА та діабету, та спробуємо дослідити причини, властиві складності цього діагнозу.
Клінічна віньєтка
Пану П. 45 років. Ми зустрічаємося з ним щодо лікування діабету 2 типу, нещодавно виявленого після дорожньо-транспортної пригоди. Він страждає високим кров'яним тиском, дисліпідемією та ожирінням 1 стадії (ІМТ у 34 роки), а також колишньою алкогольною залежністю.
Він скаржиться на порушення моторики кишечника та періодичну печію. Його звичайне лікування складається з антитромбоцитарного препарату, статину, антидепресанту, інгібітора протонної помпи та діуретику.
На чолі імпортно-експортної компанії він опинився у важкій ситуації через порушення бухгалтерського обліку, яке ризикує його збанкрутувати. Йому довелося порушити судовий процес, щоб захиститися.
Під час подальшого спостереження ми швидко помітили необхідність переключення інсуліну з огляду на глікемічний та метаболічний дисбаланс, і під час подальших консультацій ми спостерігали велику незрозумілу мінливість глікемії, а також збільшення ваги на 10 кг з кроком послідовно протягом шести місяців. Протягом трьох років історія харчових продуктів свідчила про запої, який зараз відбувається кілька разів на тиждень.
Діагностика та лікування за допомогою когнітивно-поведінкової терапії дозволяють через рік здійснити квазізміну криз та розробити нові стратегії боротьби з виникненням негативних емоцій або станом тривоги, без збільшення одиниць інсуліну, стабільність значення самоконтролю глікемії та глікованого гемоглобіну, що дорівнює 7%.
Показники, що виявляють розлад харчової поведінки (рисунок 1)
Причини розуміння того, чому часто недіагностують АСТ, хоча, як відомо, вони спричиняють значні психічні та соматичні страждання, значною мірою можна знайти в історії П.
З одного боку, ACT часто приховують від родичів і мало обговорюють із терапевтами. 11 Пацієнти, як правило, висловлюють поліморфні та неспецифічні скарги. Беккер та співавт. цитують більше 30 різних проявів, які можуть припускати розлад харчової поведінки. 12 У нашій практиці ми часто спостерігаємо порушення моторики кишечника, диспепсії та дисліпідемії, але даних бракує (табл. 1).
Соматичні елементи, що свідчать про розлад харчової поведінки
За соматичними скаргами найчастіше ховаються сильне почуття сорому та низька самооцінка - дві основні характеристики психіки цих пацієнтів. Результат полягає в тому, що на перший погляд картина часто здається похмурою і важкою для інтерпретації, особливо якщо страждання пацієнта виражаються лише через соматичні скарги.
З іншого боку, дослідження психосоціального досвіду, проілюстроване у віньєтці професійною кризовою ситуацією та колишньою залежністю від алкоголю, часто дозволяє порівняти відчуття втрати контролю та виникнення кризи. як компенсуючий механізм.
У випадку виникнення ТСА у хворого на цукровий діабет ситуація часто є ще більш складною, оскільки діабет часто переживається як порушення фізичної цілісності, що вимагає здійснення цілого ряду заходів. Пацієнта просять самостійно перевіряти рівень цукру в крові, адаптувати дієту та займатися фізичними навантаженнями, набором обмежувальних та, можливо, провокуючих тривогу елементів, якщо пацієнта не супроводжують та не заспокоюють. Без нього, ймовірно, все могло б сприяти підкресленню TCA (рисунок 2).
З іншого боку, аналіз самоперевірок може бути подвійно цікавим. Дійсно, якщо, незважаючи на систематичний підхід до коливань глікемії, вони залишаються незрозумілими, ми вважаємо, що корисно висувати гіпотезу про основний ТСА, якщо вони супроводжуються надмірною вагою або ожирінням. Крім того, дослідження журналу вмісту глюкози в крові може саме по собі бути корисним інструментом для вирішення, побічно з пацієнтом, випадків нічного прийому їжі або перекусів протягом дня, часто відповідальних за збільшення ваги. Це теза роботи Герперца та ін. які розглядають діабет 2 типу як наслідок ожиріння, пов’язаного з АСТ. 13
Ми закінчимо з дослідженням кривої ваги. Дійсно, важливо згадати про наявність ТСА, коли виявляють збільшення ваги поетапно або тип «йо-йо». Ці дві характеристики часто зустрічаються у пацієнтів, які страждають на TCA, і вони відповідають періодам більш-менш суворих обмежень, що чергуються з періодами криз.
Перспективи та лікування
Діагноз TCA та лікування діабету були пов’язані з когнітивно-поведінковою терапією в описаному випадку. Цей тип терапії визнаний своєю ефективністю при лікуванні ТСА у пацієнтів з діабетом 2 типу або без нього, оскільки, порівняно з іншими способами лікування, він дозволяє поліпшити гликозированний гемоглобін та зменшити кількість судом. 14 Однак для цього типу лікування потрібна хороша здатність до самоаналізу. У випадках, коли ця альтернатива виявляється недоступною, складність подальшого спостереження полягатиме в тому, щоб ініціювати процес змін у пацієнта з метою зламати автоматизм кризи, зменшити частоту нападів, перетворити булімію криза. закуски та, зрештою, обмежують частоту перекусів.
Крім того, здається ймовірним, що майбутні методи лікування, безумовно, будуть поєднуватись із заходами, що сприяють зміні харчової поведінки, елементами мотивації до занять фізичною активністю, як пропонують обнадійливі результати, отримані Jakicic та співавт. 15
Ми зробимо висновок про важливість розгляду цих патологій як хронічних станів із значними ризиками рецидиву, що передбачає для подальшого спостереження складну модель, що включає заходи підтримки для стійкого збереження змін у способі життя., Одночасно приймаючи ризики рецидивів, пов'язаних із соціально-екологічними стресорами, що виникають (Таблиця 2).
Цілі та труднощі при лікуванні неуточненого харчового розладу
Висновок
TCA впливає на всі соціальні рівні, вони не є прерогативою молодих дівчат із привілейованого середовища і ще менше тих, хто страждає на діабет типу 1. У пацієнтів, які страждають на цукровий діабет 2 типу і мають принаймні надмірну вагу, захворюваність на TCA становить близько 10 % до 20%, що заслуговує на дослідження, оскільки управління ТСА дозволяє покращити рівень захворюваності та покращити результати втрати ваги.
Пацієнти з діабетом 2 типу та aPTT, як правило, молодші, мають надлишкову вагу або страждають ожирінням і мають підвищений ризик психічного супутнього захворювання, визначеного в DSM-IV.
Для врахування цих різних факторів вказується міждисциплінарна команда або мережа опікунів, що мають спільну філософію догляду.
На закінчення ми вважаємо важливим розглядати цих пацієнтів як особливо крихких та складних, а отже, з високим ризиком невдалого лікування.
Практичні наслідки
> У кожного десятого пацієнта з діабетом 2 типу спостерігається неуточнений розлад харчування
> Подумайте про розлади харчування (ADD) у пацієнтів з діабетом 2 типу, молодих, із зайвою вагою та з порушенням метаболічного балансу
> Журнал обліку глюкози в крові є цінним інструментом для обстеження та чудовою точкою для обговорення
> Управління ТСА покращує глікемічний профіль та сприяє зниженню ваги
Бібліографія
Анотація
Співіснування діабету та розладу харчування (ЕД) є більш поширеним, ніж ми думаємо; дійсно це, здається, трапляється в 10-20% випадків. Тому ЕД заслуговують уваги на виявлення та лікування, щоб забезпечити зниження захворюваності та кращі результати втрати маси тіла.
Зв'язок діабету 2 типу та ЕД часто спостерігається у пацієнтів молодшого віку, з великою вагою або ожирінням, які страждають принаймні від однієї психіатричної супутньої патології, і часто у складних психосоціальних умовах.
Щоб досягти успіху в лікуванні ЕД, потрібна мультидисциплінарна та спеціалізована команда з розладів харчової поведінки, однак ці пацієнти дуже тендітні та складні, і слід побоюватися терапевтичного відмови.