Діабет 2 типу в педіатрії, діагностиці та лікуванні - Swiss Medical Review
резюме
Наш спосіб життя різко збільшує поширеність ожиріння серед дорослих та дітей. З цієї причини у педіатричній популяції спостерігається все більше випадків діабету 2 типу, особливо у підлітків із ожирінням. Терапевтичне управління полягає у збалансуванні дієти та збільшенні фізичної активності з метою зменшення ваги. Якщо ці заходи виявляються недостатніми, вводиться медикаментозне лікування у формі метформіну або інсуліну. Скринінг на супутні захворювання (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія) та ускладнення (ретинопатія, нефропатія) є надзвичайно важливим, оскільки профілактика у дітей зменшує довгострокову смертність.
Вступ
Цукровий діабет 2 типу - це захворювання, яке в більшості випадків асоціюється з ожирінням. Збільшення поширеності ожиріння є загальним спостереженням. З цієї причини медичні працівники та уряди говорять про глобальну епідемію. Однак введені заходи не справляються, і ожиріння вражає все більше дітей. У Швейцарії кількість дітей із зайвою вагою, що визначається індексом маси тіла (ІМТ) понад 90 процентилів за віком і статтю, 1 зросла в п'ять разів з 1980 року, досягнувши одного з п'яти дітей у Швейцарії. 2004 рік. 2 З іншого боку з боку, ожиріння, яке визначається ІМТ вище 97 процентилів для віку та статі, є у 4% швейцарських дітей. 2
Перші випадки діабету 2 типу у дитячого населення спочатку спостерігалися в Північній Америці. 3 Нещодавно європейські дослідження підтвердили, що кількість дітей із діабетом 2 типу також зростає в Європі (Таблиця 1).
Таким чином, діабет 2 типу - це вже не хвороба дорослих, а також хвороба підлітків із ожирінням.
Патофізіологія
Гомеостаз глюкози залежить від балансу між кількістю секретується інсуліну та чутливістю периферичних тканин до його дії. Послідовність відхилень, що призводять до діабету 2 типу у дітей, мало вивчена і залишається предметом дискусій. Початковою стадією є периферична резистентність до інсуліну з компенсаторним гіперінсулінізмом. Лише коли секреція інсуліну зменшується в результаті “виснаження” В-клітин, порушується гомеостаз глюкози. Цей прогресуючий збій є наслідком генетичних та набутих факторів, які роблять В-клітини вразливими. 4 Зниження стійкості циркулюючих адипонектину та лептину у пацієнтів із ожирінням сприяє апоптозу В-клітин. 5 Після встановлення гіперглікемії підвищений рівень глюкози токсичний для В-клітин (рис. 1). 6-8
Фактори ризику
Визначено кілька факторів ризику розвитку діабету 2 типу. У більшості випадків діабет асоціюється з ожирінням 9, і існує прямий зв’язок між ІМТ та резистентністю до інсуліну. За даними американського дослідження, поширеність вуглеводної непереносимості та діабету 2 типу серед підлітків із ожирінням становить 21% та 4%. 10 Окружність талії, яка відображає вісцеральне ожиріння, також є предиктором ризику розвитку діабету. 11
Генетичні фактори ризику оцінюються за позитивною сімейною історією та приналежністю до етнічної групи ризику (індіанці Піма, американці африканського походження, латиноамериканці, "азіатсько-тихоокеанські острівці"). Нещодавно був виявлений перший ген сприйнятливості. Це ген TCF7L2 у хромосомі 10q, варіант якого частіше зустрічається у хворих на цукровий діабет, ніж у контрольних. Продукт гена TCF7L2 містить фактор транскрипції, що бере участь у гомеостазі вуглеводів. 12
Інші фактори ризику пов’язані з фенотипом інсулінорезистентності. Це статеве дозрівання, синдром полікістозу яєчників та затримка внутрішньоутробного розвитку. 13,14 Останній стан є відображенням вагітності в несприятливому середовищі, коли плід адаптується до нестачі поживних речовин через порушення розвитку підшлункової залози та сигнальних шляхів інсуліну. Acanthosis nigricans, який проявляється як гіперпігментація та пухнасте потовщення шкіри навколо шиї та ділянок шкірних складок, також вважається фактором ризику стійкості до інсуліну.
Одне дослідження виявляє, що діти, яким загрожує розвиток діабету, також мають значно вищий ризик серцево-судинних захворювань, порівняно з дітьми з ожирінням, які не мають порушення обміну вуглеводів. 15
Скринінг та діагностика
Діагностичні критерії діабету 2 типу та непереносимості вуглеводів, встановлені Американською діабетичною асоціацією (ADA), узагальнені в таблиці 2. 16 Діабет 2 типу може проявлятися дуже сильно. Варіабельна - від відсутності клінічних проявів до важкого клінічного стану, такого як як кетоацидоз або некетотична гіперосмолярна гіперглікемічна кома. Проблема полягає в тому, щоб виявити його на ранніх термінах, оскільки стійка безсимптомна гіперглікемія спричинює малошумні ускладнення, такі як ретинопатія та нефропатія. Кандидатами на скринінг на діабет 2 типу є діти віком від 10 років, які страждають ожирінням або надмірною вагою з двома факторами ризику (табл. 3). 16 ADA рекомендує глюкозу в крові натще як скринінговий тест через нижчу вартість і простоту тесту. Це контрастує з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я, яка пропонує проводити пероральний тест на гіперглікемію. Дійсно, кілька досліджень показали, що рівень цукру в крові натще має обмежену чутливість (таблиця 3). 17
Після постановки діагнозу діабету необхідно переконатися, що це справді діабет типу 2. Сімейна історія цукрового діабету 2 типу, наявність ожиріння або акантозу нігрікан, підвищений рівень С-пептидів говорять на користь типу 2. на відміну від нещодавньої втрати ваги, сімейної історії аутоімунних захворювань та наявності аутоантитіл (анти-острівців, анти-GAD, анти-IA2 та анти-інсулін) наводить на думку про діагноз діабету 1 типу.
Лікування діабету
В ідеалі, ведення дітей з діабетом 2 типу вимагає створення мультидисциплінарної групи, яка складається з лікаря, медичної сестри, дієтолога та фізичного педагога. Ця команда тісно співпрацює з родиною з метою виховання дитини, заохочення вдосконалення способу життя, виправлення гострих порушень рівня цукру в крові та моніторингу можливих супутніх захворювань. За відсутності гострих проблем спостереження за пацієнтом слід проводити кожні три місяці, як і у пацієнтів з діабетом 1 типу.
Тому першим кроком є навчання пацієнта та його сім’ї щодо діабету 2 типу та важливості його контролю. Моніторинг викладання є важливим, незалежно від пропонованого лікування. Він складається з вимірювання рівня глюкози в крові натще і після їжі, а також тестування на кетонові тіла в крові або сечі у разі високого рівня цукру в крові. Цільові значення глюкози в крові змінюються залежно від джерел рекомендацій. ADA рекомендує націлюватись на рівень глюкози в крові натще 7 ммоль/л, тоді як інші пропонують орієнтуватися на нормальний рівень глюкози в крові, або 5,6 ммоль/л натщесерце, або 7,8 ммоль/л через дві години після прийому глюкози. Глікований гемоглобін (HbA1c) вимірюють кожні три місяці, цільові значення становлять 17% (згідно ADA) або 16% залежно від іншого джерела. 18
Потім необхідно ввести модифікації способу життя, щоб полегшити глікемічний контроль та зменшити інші фактори ризику серцево-судинної системи, зокрема через втрату ваги. Дві зміни, які слід врахувати, - це зміна харчових звичок та збільшення фізичної активності, що підвищує чутливість до інсуліну. Це вже справедливо для молодих людей із ожирінням з непереносимістю вуглеводів або без них, оскільки це зменшує ризик прогресування діабету. 19
Пацієнтів з важкою гіперглікемією (L 11 ммоль/л натще), HbA1c L 8,5% або кетоацидозом слід лікувати інсуліном. Деякі виступають за початкове лікування інсуліном для будь-якого вперше діагностованого пацієнта, оскільки швидка нормалізація глікемічного профілю дозволяє зменшити глюкотоксичність на В-клітинах з можливістю згодом отримати контроль без ліків протягом декількох місяців. У всіх випадках необхідність вдаватися до інсулінотерапії часто є тимчасовою при ретрансляції пероральними гіпоглікемічними препаратами або модифікацією способу життя (рис. 2). 18-21
Метформін - єдиний пероральний протидіабетичний препарат, дозволений до застосування у дитячій популяції. 22 Це бігуанід, який зменшує вивільнення глюкози з печінки, зменшує її всмоктування з кишечника та підвищує чутливість до інсуліну в периферичних тканинах. Це вказується або в першому, або в другому рядку (невиконання заходів з гігієни життя або відношення до інсулінотерапії). Це завжди повинно поєднуватися із зміною способу життя. Початкові дози повинні бути низькими та поступово збільшуватися залежно від толерантності та контролю вуглеводів. Найпоширенішими побічними ефектами є дискомфорт у шлунково-кишковому тракті та рідше лактатний ацидоз. Останній протипоказаний до використання метформіну при кетозі або супутніх захворюваннях. Метформін слід також розглядати у підлітків із ожирінням з гіперінсулінізмом та сімейною історією цукрового діабету типу 2. Дійсно, у поєднанні з дієтичними заходами та фізичними вправами це лікування також зменшує рівень цукру в крові натще та інсулінемію, ніж збільшення ваги. 23
Продовжуються дослідження щодо безпеки та ефективності використання у педіатричній популяції лікарських засобів, які зазвичай застосовуються у дорослих. Сульфонілсечовини та меглітиніди - це секретори інсуліну, які, на відміну від метформіну, пов’язані з гіпоглікемією та збільшенням ваги. Тіазолідиндіони індукують експресію різних генів, що беруть участь у диференціації адипоцитів, метаболізму глюкози та ліпідів. Таким чином, тіазолідиндіони зменшують печінкову продукцію глюкози, збільшують всмоктування глюкози м’язами та зменшують ліполіз жирової тканини. Побічними ефектами є набряки, збільшення ваги, анемія та гепатотоксичність.
Прикладами перспективних експериментальних речовин є аналоги глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) та його потенціаторів, інгібіторів дипептидилпептидази-4 (DPP-4). GLP-1 - це пептид, що виділяється кишечником після прийому їжі і який сприяє насиченню, збільшує секрецію інсуліну та зменшує секрецію глюкагону. Дослідження впливу аналогів GLP-1 та інгібіторів DPP-4 у дорослого населення обнадійливі. 24
Управління супутніми захворюваннями
У підлітків із діабетом 2 типу часто вже є інші серцево-судинні фактори ризику, пов'язані з резистентністю до інсуліну, такі як високий кров'яний тиск та дисліпідемія. Їх потрібно щорічно перевіряти. Таблиці, що показують нормальні значення віку та статі, служать еталоном для діагностики. Як і лікування діабету, перший крок полягає у зміні звичок способу життя, зниженні ваги та збільшенні фізичної активності. Якщо цих заходів виявляється недостатньо, вводиться медикаментозна терапія. Як правило, інгібітори АПФ переважні при високому кров’яному тиску через їх нефропротекторну властивість. Хоча, якщо поведінкові заходи не дозволяють ліпідному профілю нормалізуватися протягом шести місяців, запроваджується лікування статинами (інгібітором HMG-CoA-редуктази).
Лікування ускладнень
Перевірка мікроальбумінурії, перевірка функції нирок, очне дно на ретинопатію є частиною спостереження за хворими на цукровий діабет типу 2. Крім того, у разі ожиріння пошук неалкогольної жирової хвороби печінки повинен проводити аналіз трансаміназ. Поки що немає вказівок щодо частоти спостереження у педіатрів. На нашій практиці ми проводимо ці перевірки щороку.
Профілактика
Профілактика діабету 2 типу у дітей групи ризику є важливою. Однак даних щодо педіатричної популяції немає, оскільки дослідження все ще тривають. У дорослих модифікація способу життя у пацієнтів з непереносимістю вуглеводів зменшує ризик прогресування діабету. Метформін також знижує ризик прогресування діабету, але менш ефективно, ніж модифікація способу життя. Недавнє дослідження показало, що розиглітазон може бути ефективним у запобіганні прогресуванню діабету у дорослих з непереносимістю вуглеводів або порушенням рівня цукру в крові натще. 25
Висновок
Цукровий діабет 2 типу - все частіша хвороба в педіатрії. Визнання дітей групи ризику та обстеження є ключовими факторами уникнення ускладнень, пов’язаних із захворюванням. Першочерговим фактором у догляді є модифікація способу життя. Контроль ваги та збільшення фізичної активності сприятливо впливають на контроль глікемії, а також на інші часто пов’язані з цим фактори серцево-судинного ризику, такі як гіпертонія та дисліпідемія. Терапевтичний арсенал залишається обмеженим у педіатрії через низьку кількість схвалених препаратів, але найближчим часом його слід урізноманітнити.