Діабет та неалкогольна жирова хвороба печінки - Swiss Medical Review
резюме
Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є найпоширенішим хронічним захворюванням печінки і часто асоціюється з діабетом. Його патофізіологія є складною і полягає, зокрема, у накопиченні внутрішньогепатоцитарних ліпідів, запальних явищах та дисфункціях мітохондрій. Його діагностика базується на візуалізації та аналізі крові, щоб виключити інші причини пошкодження печінки. Якщо є сумніви, біопсія печінки є золотим стандартом. В даний час доступні різні терапевтичні засоби із відносно помірною ефективністю та гігієно-дієтичні заходи, тому залишаються найбільш ефективним методом лікування НАЖХП. Незважаючи на дискусії, НАЖХП сама по собі може становити додатковий фактор серцево-судинного ризику діабету; Тому агресивне управління всіма факторами серцево-судинного ризику є надзвичайно важливим.
Вступ
Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) характеризується накопиченням ліпідів у печінці, особливо за відсутності вживання алкоголю з високим ризиком. Упродовж декількох років його поширеність постійно зростає через глобальну епідемію надмірної ваги та ожиріння. Резистентність до інсуліну є патологічним процесом, який дуже часто асоціюється з НАЖХП і пояснює дуже сильний зв'язок цього стану з діабетом.
Визначення та епідеміологія
НАЖХП визначається як накопичення ліпідів принаймні в 5% гепатоцитів за відсутності значного споживання алкоголю (1
НАФЛД має поширеність у промислово розвинених країнах від 20 до 40%, 2,3 є найпоширенішим захворюванням печінки і становить приблизно 70% випадків безсимптомного підвищення рівня трансаміназ. 4 У дітей та підлітків його поширеність, за оцінками, становить близько 10%. 5 Елементи, що складають метаболічний синдром діабету 2 типу, інсулінорезистентність, ожиріння, високий кров'яний тиск, гіперхолестеринемія та гіпертригліцеридемія є факторами ризику його виникнення. Стеатоз печінки та резистентність до інсуліну, здається, є двома ключовими елементами розвитку НАЖХП, взаємодіючи між собою (рис. 1). Насправді, за підрахунками, приблизно 50-60% хворих на цукровий діабет 2 типу мають НАЖХП і, навпаки, 20-30% пацієнтів із НАЖХП страждають на цукровий діабет. 6 Діабетики 1 типу також все частіше страждають ожирінням, що призводить до появи НАЖХП у цій популяції, за оцінками, поширеність становить близько 44%. 7
Генетична
Звичайно, існує генетичний компонент у виникненні НАЖХП на основі спостережень різних генетичних поліморфізмів, що створюють ризик інсулінорезистентності та стеатозу печінки. Гістологічні відмінності також спостерігались між суб'єктами з різних популяцій, які всі мали НАЖХП, припускаючи можливі різні патофізіологічні механізми, пов'язані з різним генетичним фоном. Виявлено різні гени-кандидати, які пов’язані з ліпідним обміном та резистентністю до інсуліну. 8.9
Природознавство
Перша макроскопічна стадія НАЖХП - це проста жирова хвороба печінки, за якою слідує запальний процес, відповідний НАСГ, який потім може призвести до цирозу і, нарешті, до гепато-клітинної карциноми (рисунок 2). 10 Швидкість і ризик переходу до наступного кроку, судячи з усього, сильно різняться у різних людей. Кілька недавніх досліджень показали, що серцево-судинні захворювання є основною причиною смерті у хворих на НАЖХП. НАЖХП можна вважати хронічним запальним станом, але, згідно з деякими дослідженнями, незалежним фактором серцево-судинного ризику. 11 Однак нещодавня робота, проведена з використанням даних дослідження NHANES III (Національне обстеження здоров’я та харчування), не виявила збільшення ризику смертності від усіх причин, серцево-судинних захворювань, раку та патології печінки між людьми з НАСГ або без нього . 12
NASH: неалкогольний стеатогепатит; HCC: гепатоцелюлярна карцинома.
Патогенез
Патогенез НАЖХП здається складним і ще не до кінця вивчений. 13 Нещодавно була запропонована двоступенева модель. Перша стадія складається з накопичення внутрішньогепатоцитарних ліпідів, за якою на другій стадії починається запалення та фіброз у зв'язку з припливом цитокінів та збільшенням окисного стресу. В даний час прийнято вважати, що накопичення ліпідів у гепатоцитах відбувається через дисбаланс між великим припливом жирних кислот через дієту, ліполізом жирових тканин та печінковим ліпогенезом, а також зменшенням їх елімінації та окислення жирних кислот (рис.3). ). Накопичення внутрішньопечінкових тригліцеридів буде перешкоджати внутрішньоклітинним сигнальним шляхам інсуліну і, отже, спричиняти стійкість до дії інсуліну на печінку. Іншим патофізіологічним механізмом, який спостерігається при НАЖХП, є дерегуляція біогенезу та функції мітохондрій, що спричиняє зниження їх окислювальної здатності та участь у розвитку інсулінорезистентності. 1.14
Клінічне представлення та діагностика
NAFLD найчастіше клінічно мовчить, але може мати такі симптоми, як астенія або відчуття дискомфорту в правому верхньому квадранті. Встановлено, що ферменти печінки є нормальними у понад 75% випадків, а тому мають слабку чутливість. Приблизно в чверті випадків, однак, ми можемо виявити порушення печінкових проб з початковим переважанням підвищення рівня АЛТ і гамма-ГТ та співвідношенням АСАТ: АЛТ менше 1. Згодом, з курсом захворювання та розвитку цирозу, це співвідношення має тенденцію перевищувати 1. 1
Для постановки діагнозу НАЖХП спочатку необхідно виключити наявність ризикованого вживання алкоголю, хронічне застосування гепатотоксичного лікування або наявність іншого захворювання печінки, такого як вірусний, аутоімунний, лікарський гепатит, гемохроматоз або хвороба Вільсона за допомогою аналізів крові . УЗД, КТ або МРТ корисні для виявлення наявності стеатозу середнього та важкого ступеня.
УЗД печінки залишається найдоступнішим скринінговим тестом, але його ефективність варіюється залежно від дослідження та ступеня стеатозу. Його чутливість становить від 64 до 92%, а специфічність - від 97 до 100%. 15,16 Однак при захворюванні ожирінням ультразвук поганий з чутливістю та специфічністю 49% та 75% відповідно. 17 Сканер, який має недолік опромінювального характеру, має чутливість від 75 до 100% і специфічність близько 95%. 18 Фіброскан має цікаві характеристики з чутливістю 91% та специфічністю 75% для виявлення фіброзу печінки. 19
МРТ за допомогою спектроскопії, доступність якої залишається дуже обмеженою, можна розглядати як золотий стандарт з точки зору візуалізації зі специфічністю майже 100% вже при виявленні вмісту ліпідів у печінці лише 7,5%. 20
Основним недоліком усіх цих методів візуалізації є те, що вони не можуть розрізнити наявність або відсутність запальної активності або фіброзу печінки. Тому золотим стандартом для діагностики НАЖХП залишається біопсія печінки. Однак через його інвазивний характер проведення цього обстеження повинно обмежуватися випадками, коли після ретельної біологічної та рентгенологічної оцінки залишаються сумніви.
Нарешті, FGF21 (фактор росту фібробластів 21), нещодавно виявлений ендокринний фактор, з’являється як цікавий біомаркер для виявлення присутності НАЖХП. Дійсно, рівень його крові добре корелює з резистентністю до інсуліну і підвищений у пацієнтів з НАЖХП. 21
Лікування та лікування
Висновок
NAFLD є важливим клінічним угрупованням, яке потрібно знати та ідентифікувати завдяки зростаючій поширеності. Його наявність часто асоціюється з діабетом явищем загальної резистентності до інсуліну. Його патофізіологія є складною і включає, зокрема, накопичення внутрішньогепатоцитарних ліпідів, запальні явища та порушення функції окисної здатності мітохондрій.
Його діагностика вимагає виключення інших хронічних захворювань, таких як вживання вірусів або алкоголю. Візуалізація часто необхідна, і біопсію печінки слід робити лише при постійних сумнівах. Сучасна медикаментозна терапія має лише помірну ефективність, тому гігієнічні та дієтичні заходи слід віддавати перевагу, як і керування супутніми серцево-судинними факторами ризику.
Практичні наслідки
> Якщо виявлено неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП), для визначення наявності асоційованого діабету слід проводити аналіз рівня глюкози в крові натще або гликированного гемоглобіну
> Втрата ваги та фізичні вправи є ефективними заходами у лікуванні НАЖХП
> Медикаментозне лікування, таке як пероральний антидіабетик, дотепер показало лише помірну користь від НАЖХП
> У разі НАЖХП необхідне активне управління усіма факторами серцево-судинного ризику
> Рекомендується моніторинг печінкових проб та факторів серцево-судинного ризику, принаймні раз на рік, у разі НАЖХП
Бібліографія
Анотація
NAFLD (неалкогольна жирова хвороба печінки) є найпоширенішим хронічним захворюванням печінки і часто асоціюється з діабетом. Його патогенез складний і полягає у накопиченні гепатоцитарного жиру, запаленні та дисфункції мітохондрій. Його діагностика заснована на візуалізації та аналізі крові для виключення інших причин захворювання печінки. Біопсія печінки залишається золотим стандартом на випадок сумнівів. Ліки мають відносно невелику ефективність, і основними заходами для лікування НАЖХП є втрата ваги та фізичні вправи. Хоча суперечності існують, NALFD зараз розглядається як фактор серцево-судинного ризику діабету, і тому важливо лікувати всі фактори серцево-судинного ризику.