Діагностика та лікування раку стравохідного шлунку - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Аденокарциноми стравохідного з’єднання (JOG) - це пухлини, що розвиваються поблизу анатомічного з’єднання стравоходу та шлунка. Це скоріше патологія, ніж орган, і управління ними є специфічним, запозичуючи принципи лікування раку стравоходу та шлунка. Їх захворюваність неухильно зростає протягом останніх двадцяти років, зростаючи в Європі на 4-10% на рік. На пухлини JOG припадає третина всіх нових випадків раку стравоходу та шлунка. У Швейцарії 5-річна виживаність езогастрального раку становить приблизно 25%. 1 пухлини JOG поділяють цей похмурий прогноз. Частково це пов’язано з просунутим діагнозом. Для порівняння виживання краще в країнах Азії, де національні скринінгові програми дозволяють діагностувати раніше. Факторами ризику розвитку пухлин JOG є чоловіча стать, ожиріння, куріння та наявність метаплазії епітелію стравоходу (стравохід Барретта).
Класифікація
Межу між стравоходом і шлунком можна визначити двома способами: анатомічним, з проходженням діафрагмального перерви, або гістологічним, з переходом між плоским епітелієм стравоходу і призматично-клітинною слизовою оболонкою шлунка. Саме анатомічне розташування використовується під час ендоскопічної оцінки, оскільки гістологічний перехід може бути змінений у разі метаплазії. Закінчення поздовжніх складок очного дна шлунка знаменує перехід від стравоходу до шлунка. Класифікація, заснована на анатомічній топографії, запропонована Сієрттом і Хельшер 2, розділяє пухлини JOG на три типи залежно від епіцентру пухлини та її розташування щодо анатомічного шлунково-шлункового з'єднання:
Тип I: аденокарцинома дистального відділу стравоходу. Центр знаходиться на 1-5 см над стравохідним з’єднанням.
Тип II: справжня пухлина кардії. Центр пухлини знаходиться на 1 см вище і на 2 см нижче місця з’єднання.
Тип III: пухлина підкардіальної області. Центр пухлини знаходиться на 2-5 см нижче місця з’єднання.
Ці три типи не поводяться однаково з точки зору прогнозу та лімфатичної інвазії. Наявність грижі перерви або деформація самою пухлиною може обмежити застосування цієї класифікації.
З 2016 року класифікація TNM (10-е видання) визначає рак JOG як будь-яку пухлину, центр якої знаходиться на 2 сантиметри проксимальніше або дистальніше JOG (Фігура 1). Це фактично застосування так званої класифікації Ніші, яку застосовують японці.
Класифікація за Сієрттом та Ніші на пухлини стравохідного з’єднання
Діагностична процедура
Переважними симптомами у пацієнтів з пухлинами JOG є дисфагія та втрата ваги. Езогастро-дуоденоскопія (ОГД) є першим обстеженням додаткової підготовки. Це дозволяє Сієртт класифікувати пухлину та проводити біопсію. Ультразвукова ендоскопія оцінює місцеву інвазію та наявність регіонарної лімфаденопатії. Однак в останньому випадку точність діагностики обмежена тим, що інвазія пухлини погано корелює зі збільшенням розміру лімфатичних вузлів. 3
Підтримується
Неад'ювантне лікування
Хоча хірургічне втручання є основним методом лікування, виживання після резекції погане, і мультимодальний підхід повинен бути стандартом для місцево поширених пухлин. Метою неоад'ювантної терапії є зменшення пухлини для збільшення частоти повних резекцій. Усі пухлини, в стадіях яких спостерігається інвазія серози (Т3) або регіонарна лімфаденопатія (N1), повинні отримувати неоад’ювантну терапію. Щодо пухлин, що вторгаються до muscularis propria (T2), показання можна обговорити з пацієнтом. 6 Більшість наукових доказів щодо пухлин при JOG є екстраполяцією з досліджень, призначених для пухлин стравоходу або шлунка.
Поняття періопераційної хіміотерапії було введено двома рандомізованими дослідженнями: перше - це дослідження англійською мовою (MAGIC-Trial) 7, датоване 2006 р., Яке порівнює загальну виживаність між 253 пацієнтами, які отримували лише операцію, та 250 пацієнтами, які отримували шість циклів періопераційної хіміотерапії хірургія. Це дослідження показало кращу загальну виживаність через п’ять років. Друге - французьке дослідження (ACCORD-Trial) 8, датоване 2011 р., Яке також порівнює групу з 111 пацієнтів, яким було вигодно лише одне хірургічне втручання, та 113 інших із операцією та шістьма циклами періопераційної хіміотерапії. Це дослідження також показало покращення виживання. Отже, ці два дослідження дійшли висновку, що виживання покращилось, коли до операції додали періопераційну хіміотерапію. З тих пір вивчались інші комбінації хіміотерапії, в тому числі на основі доцетакселу, із обнадійливими результатами. 9-10
Для підвищення локорегіонального контролю та покращення шансів на повну резекцію також вивчали додавання променевої терапії. Базовим дослідженням для радіохіміотерапії є голландське дослідження (CROSS-Trial) 11 від 2012 року, яке порівнює лише хірургічне втручання (188 пацієнтів) з хірургічним втручанням у поєднанні з радіохіміотерапією (178). Здоровий рівень резекції маржі був вищим у групі лікування неоад'ювантом, і загальна виживаність також була кращою у цій групі (49,4 проти 24 місяців).
Кожен неоад'ювантний підхід має свої переваги та недоліки: радіохіміотерапія дозволяє покращити локальний регіональний контроль, але вона буде менш важливою, ніж лише при хіміотерапії щодо можливих системних метастазів. таблиця 1 узагальнює ці різні дослідження.
Короткий зміст статей про неоад'ювантне лікування пухлин шлунково-шлункового з’єднання