Діагностика та лікування розриву ахіллового сухожилля - Swiss Medical Review
резюме
Лікування недавнього розриву ахіллового сухожилля є або консервативним, або хірургічним. Консервативне лікування може проводитися зі статичною іммобілізацією або з ранньою функціональною реабілітацією. Хірургічна техніка виконується відкритим або малоінвазивним способом. Занедбані та старі розриви можуть вимагати коригувальної операції з тендинопластикою.
Обговорення найкращого лікування нещодавнього розриву ахіллового сухожилля залишається актуальним, особливо з появою консервативно-функціональних методів лікування та малоінвазивних хірургічних методів. Ми представимо різні терапевтичні можливості та клінічні аргументи щодо вибору найбільш підходящого лікування для даного пацієнта. Це лікування залежатиме, по суті, від функціональних потреб та супутніх захворювань пацієнта.
Вступ
Ахіллове сухожилля названо на честь легендарного героя Троянської війни. Занурившись у Стикс, Ахілл стає невразливим, за винятком одного слабкого місця - п’ятки. Тут шпиль Парижа, керований богом Аполлоном, смертельно вдарить його.
Ахіллове сухожилля - це найбільше і найсильніше сухожилля в організмі людини. На початку спринту він витримує сили, що відповідають 5-6-кратному вазі тіла обстежуваного. Гострий розрив ахіллового сухожилля пов'язаний з раптовим зусиллям прискорення, в більшості випадків під час спортивної діяльності. 1 Спонтанні розриви трапляються рідко і трапляються в контексті системного захворювання або кортикостероїдів або фторхінолонових препаратів. Частота розривів ахіллового сухожилля в Європі 1 становить 18/100 000 і в основному вражає чоловіків (6: 1) у віці 30-50 років. Попередні симптоми виявляються лише у 10% випадків.
При розриві ахіллового сухожилля первинний діагноз неправильно ставлять у 20-30% випадків. 2 Функціональний результат занедбаного розриву є поганим, оскільки подовження м'язово-сухожильної одиниці призводить до втрати рушійної сили. Крім того, загоєння ран часто є нестабільним із постійним хворобливим дискомфортом через хронічний запальний процес. Ці причини спонукають нас згадати кроки, необхідні для виявлення патології через анамнез та точне клінічне обстеження.
Недавній розрив ахіллового сухожилля
Історія та фізикальне обстеження
Типовим пацієнтом є чоловік від 35 до 45 років, який не регулярно займається спортом, який бере участь у грі в сквош або теніс. При раптовому прискоренні він відчуває хрускіт, як «ураження електричним струмом», ніби його «штовхнули» нижньою литкою. Отже, найчастіше це непряма травма.
Права кісточка втратила своє спонтанне положення спокою при незначному згинанні підошовної.
Рельєф ахіллового сухожилля правої кісточки (зліва на зображенні) зник.
Ми відчуваємо втрату речовини або розчину безперервності (розрив англійською мовою) на місці розриву. З медіальної сторони можна пропальпувати канатик, що відповідає невеликому підошовному сухожиллю.
Коли теля стиснене, ми більше не можемо викликати підошовного згинання щиколотки. Тест Томпсона позитивний.
Незважаючи на позитивний тест Томпсона і перерву в безперервності, активне згинання підошовної інколи підтримується за рахунок набору довгих згиначів молюсків і пальців ніг, задньої великогомілкової кістки та малогомілкової кістки.
Важливо враховувати супутні захворювання пацієнта. Артеріальна макро- або мікроангіопатія або активне куріння можуть скомпрометувати загоєння. У хворих на цукровий діабет або імунодепресантів підвищений ризик зараження рани. Пацієнти, які не відповідають вимогам, мають деменцію або ризикують впасти, підлягають повторному розриву сухожилля на етапі реабілітації. 4.5
Додаткові тести
Рентген профілю гомілковостопного суглоба робиться для того, щоб диференціювати розрив ахіллового сухожилля від кісткової сльози в п'ятковій горбку. Якщо анамнез та фізичний огляд є остаточними, подальше обстеження не потрібно. У разі діагностичних сумнівів або підозр на дуже проксимальну сльозу може бути призначено додаткове обстеження за допомогою УЗД (УЗД) або магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Часткові розриви ахіллового сухожилля рідкісні. Їх також важко відрізнити від повного розриву за допомогою УЗД або МРТ, якщо сухожильні волокна залишаються близько один до одного. Безперервність сухожилля тонкої кишки часто неправильно трактується як "частковий" або "проміжний" розрив ахіллового сухожилля.
Терапевтичні варіанти
Для недавнього розриву ахіллового сухожилля терапевтичний вибір широкий. Найбільш підходяще лікування для пацієнта залежить від його функціональних очікувань, супутніх захворювань та їх відповідності.
Дослідження, проведені на моделях на тваринах, показали, що регулярні фізичні вправи є важливим фактором якості загоєння сухожиль. 6-8 Клінічні результати це підтверджують: рання реабілітація при консервативному чи хірургічному лікуванні дає чудові результати порівняно зі статичною іммобілізацією з амбулацією при виписці. 9.10
Хірургічне лікування має менший рівень ітеративних розривів ахіллового сухожилля (2-4%), 4,11,12, ніж нехірургічне лікування (5-9%). 5,13 Навпаки, хірургічне лікування піддається ускладненням. Можуть виникнути проблеми з загоєнням (зникнення рани, зараження, спайка рубців). Описано пошкодження сурального нерва, що призводить до болючої невроми та гіпестезії бічного боку щиколотки. Ці інтраопераційні ускладнення виникають у 34% випадків (виключаючи рецидив розриву). 12 До цього додаються ризики анестезії. Малоінвазивна хірургічна техніка знижує ризик інтраопераційних ускладнень до менш ніж 5%. 4.11.14
На сьогоднішній день не існує однозначних доказів того, що будь-яке з різних методів лікування досягає кращих функціональних результатів. Недавнє дослідження показало, що сила підошовного згинання відновлюється дещо краще після хірургічного лікування. Однак автори не виявили клінічної різниці між хірургічним та консервативно-функціональним лікуванням. Інші дослідження свідчать про покращення рівня задоволеності пацієнтів та якості життя при хірургічному лікуванні. 12 Для спортсменів високого рівня звичайно продовжувати хірургічне лікування, оскільки це може призвести до кращої міцності і, перш за все, до обмеження ризику повторного розриву. 16 Мінімально інвазивна хірургія потрібна завдяки результатам, еквівалентним результатам відкритої хірургії, але з меншим рівнем ускладнень та кращим розвитком поверхневих та глибоких рубців. 14.17
У цьому контексті ми будемо рекомендувати хірургічне лікування молодому спортсмену. З іншого боку, до літнього пацієнта, курця, діабетика та не спортсмена буде застосовуватися консервативне лікування. Більшість пацієнтів потрапляють між цими двома крайнощами. Необхідно вести відкритий діалог між пацієнтом та лікарем. Отримавши відповідну інформацію, пацієнт зможе обрати лікування, яке найкраще відповідає його потребам (рисунок 6).
Консервативне лікування
Раннє функціональне лікування
Це іммобілізація в динамічному ортезі на два місяці. На початку лікування стопа знерухомлюється у коня. Навантаження можлива відразу в залежності від болю. Потім стопа буде поступово розміщена у нейтральному положенні, а ортез буде «розблокований», щоб забезпечити обмежену мобілізацію гомілково-таларних кісток (табл. 1). 5 Пацієнт отримує регулярне спостереження за фізіотерапією протягом трьох місяців, а медичне спостереження триватиме протягом року.
Функціональне консервативне лікування: протокол реабілітації та іммобілізації при динамічному ортезі
Статична іммобілізація
Лікування знімним ортезом неможливо у пацієнта, що не відповідає вимогам (ризик вилучення шини пацієнтом). У цьому випадку пацієнта іммобілізують у закритому гіпсі з голеностопом при згинанні 30 ° протягом восьми тижнів. Потім протягом місяця застосовуватиметься п’ята в один сантиметр. 18
Хірургічне лікування
Малоінвазивна хірургія
Описано кілька методів. Ми використовуємо систему Ахіллона (Integra Life Science) 4 завдяки легкому керуванню та низькому ризику ускладнень, особливо щодо сурального нерва. 4.14 Над розривом робиться надріз 2-4 см. Конкретний інструмент просувається проксимально всередину оболонки ахіллового сухожилля, а три нитки вводяться в сухожилля через шкіру (малюнки 7 і 8). Те саме робиться з дистальної сторони, потім нитки зав'язуються в рамку. Таким чином, дві сухожильні кукси утримуються в контакті. Потім паратенон, потім шкіра буде закрита. Реабілітація подібна до такої при функціональному консервативному лікуванні.
Нерассасывающиеся шви пропускають через проксимальну куксу сухожилля.
При видаленні допоміжного елемента нитки ковзають уздовж сухожилля всередині паратенона.
«Класична» операція під відкритим небом
Ця методика вимагає широкого підходу, і хоча вона дозволяє добре візуалізувати розрив та кукси сухожилля, вона несе більший ризик ускладнень, особливо з точки зору рубців та інфекції. 11,14 Це також дозволяє здійснити збільшення шва за допомогою ауто, алло або ксенотрансплантата. Однак, хоча дослідження in vitro показали високу стабільність при збільшенні швів, 19,20 клінічних досліджень не показали жодної користі in vivo. 21.22
Функціональний результат лікування недавнього розриву ахіллового сухожилля
Раннє лікування (23 Пацієнт може відновити біг по рівній землі та велотренажер через три місяці. Спортивні заняття заборонені протягом перших п’яти-шести місяців. Повернення до спорту на рівні до розриву можливе у більшості випадків, незалежно від того, оперовані чи ні. 24,25 Однак у пацієнтів, включаючи елітних спортсменів, часто спостерігається незначна аміотрофія в литках і не завжди відновлюється вся сила м’язів.17 Побоюючись повторного розриву, пацієнт часто більше не наважується відновити заняття спортом Потрібно заспокоїти його: дійсно, ітераційний розрив ахіллового сухожилля є винятковим після шести місяців після розриву! 5,15, 26
Хронічний розрив ахіллового сухожилля
Хронічні ураження часто є наслідком спочатку занедбаного розриву або погано проведеного консервативного або хірургічного лікування. Вони проявляються розгинанням сухожилля і втратою сили при русі. Хронічне запалення часто супроводжує погане загоєння ран. Пацієнт скаржиться на набряк навколо щиколотки та сухожилля при навантаженні з механічним болем. Функціональний дискомфорт залежить від патологічного характеру ураження, а також від функціональної потреби пацієнта. У більшості випадків діагноз поставити легко. Історія свідчить про первинний розрив. Фізичний огляд показує атрофію м’язів литки. Пацієнт страждає кульгавістю через недостатній рух. Покласти на кінчик стопи в моноподну опору неможливо. Пальпація показує або розчин безперервності, або хворобливе потовщення на рівні порочного рубця сухожилля. Пасивне тильне розгинання гомілковостопного суглоба збільшено внаслідок подовження або розриву сухожилля. Тест Томпсона позитивний. Опрацювання може бути доповнене МРТ для уточнення анатомопатологічних деталей ураження.
Лікування хронічного розриву залежить головним чином від дискомфорту та функціональних потреб пацієнта. Спочатку можна спробувати консервативне лікування п’ятковими устілками та фізіотерапевтичну реабілітацію. Якщо це не вдається, потрібно хірургічне лікування. Хірургічних методик безліч. Хірургічна стратегія в основному залежить від ступеня ураження. Якщо відстань між куксами не перевищує 3 см, розгляньте подовження V-Y фасції та накладення швів на пеньки. У разі збільшення зазору (рис. 9) розглядається інверсійний клапан фасції (рис. 10). У всіх випадках це відносно важка операція з точки зору масштабу та ризику ускладнень.
За винятком тонкого леза від рубців і невеликого підошовного сухожилля (на пінцеті), два кукси розташовані на кілька сантиметрів один від одного.
Щоб заповнити втрату речовини, два фасциальних клапті від'єднуються ближче, потім перевертаються і фіксуються на дистальній культі.
Висновок
Висока частота неправильного початкового діагнозу свідчить про важливість ретельного клінічного обстеження при підозрі на розрив ахіллового сухожилля. Раннє лікування та сувора реабілітація дають хороші функціональні результати та уникають труднощів, пов’язаних з лікуванням хронічних ситуацій. Мінімально інвазивне накладання швів все частіше стає методом вибору у більшості випадків, враховуючи функціональні потреби пацієнтів. Функціональне консервативне лікування залишається етично прийнятною альтернативою залежно від потреб пацієнта та супутніх захворювань.
Практичні наслідки
> У 20-30% випадків діагноз розриву ахілесового сухожилля не ставиться на першій консультації
> При пальпації щілини розриву ахіллового сухожилля ми часто відчуваємо тонкий суцільний канатик на медіальній стороні: це невелике підошовне сухожилля, це не частковий розрив
> Лікування недавнього розриву може бути хірургічним або консервативним залежно від функціональних потреб пацієнта та його супутніх захворювань
> Сьогодні для спортсменів та активних пацієнтів необхідне ведення малоінвазивної хірургії
> Адекватне початкове лікування необхідне для забезпечення хорошого функціонального результату для пацієнта, а також для уникнення вищих ризиків, пов'язаних з лікуванням хронічних розривів
Бібліографія
Анотація
Лікування нещодавно розірваного ахіллового сухожилля може бути консервативним або хірургічним. Консервативне лікування може проводитися за допомогою або статичної гіпсової іммобілізації, або за допомогою динамічного брекета та ранньої функціональної реабілітації. Хірургічна техніка може бути як відкритою, так і малоінвазивною. Занедбані та стародавні розриви можуть потребувати хірургічного лікування за допомогою тендинопластики.
Триває дискусія про те, як керувати нещодавно розірваним ахілловим сухожиллям, особливо з огляду на останні описи консервативно-функціональних процедур лікування та мініінвазивних хірургічних методів. Ми представляємо вибір різних варіантів лікування та клінічні аргументи, щоб визначити найкраще пристосоване лікування для конкретного пацієнта. Ідеальний варіант лікування залежить від функціональних потреб та стану здоров'я пацієнта.