Діагностика та лікування захворювання пієло-сечовідних з’єднань - Swiss Medical Journal
резюме
Хвороба пієло-сечовідного з’єднання отримала користь завдяки технологічній еволюції оптичних волокон за останні п’ятнадцять років. Це призвело до появи перспективних ендурологічних та лапароскопічних методів. У цій короткій презентації ми розглянемо історію та різні методи лікування перехідних захворювань та їх результати. Ми також повідомляємо про наш недавній досвід роботи з лазерним розрізом під ендоскопічним контролем, пов’язаний з гідравлічною балонною дилатацією.
Вступ
Хвороба пієло-сечоводу (JPU) - це гідродинамічно значуще звуження місця з’єднання ниркової миски з проксимальним сечоводом (рис. 1). Його походження часто не ясно. Він може бути первинним (це найчастіші вроджені аномалії сечоводу) або вторинним, пов’язаним із наявністю нижньої полярної судини (рис. 2).
Діагностика та додаткові обстеження
Історія хвороби може допомогти діагностувати захворювання JPU, виявляючи біль у нирковому відділі під час надмірної гідратації або під час простого прийому напою, іноді із симптомами, подібними до ниркової кольки. Звичайно, ця симптоматика може погіршуватися протягом місяців. Це відкриття також може бути випадковим під час додаткового обстеження за допомогою УЗД або КТ, або навіть бути пов'язане з пієлонефритом або пієлокаліцеальним літіазом.
Ці обстеження підкреслюють розширення пієлокаліцилу без основного розширення сечоводу, за відсутності перешкоди сечоводу, видимої на КТ.
Після встановлення діагнозу оцінку необхідно завершити спочатку ангіо-КТ-пошуком допоміжного судини в регіоні або походження стенозу, 1,2, а по-друге, сцинтиграфією нирок з діуретичною стимуляцією 3 до оцінити ступінь обструкції та залишкову функцію ураженої нирки. Ці обстеження дозволять орієнтуватися на найбільш підходящий терапевтичний підхід.
Лікування
Історичний огляд
Перший звіт про хірургічну реконструкцію стенотичного пієло-сечовідного з’єднання датується кінцем 19 століття. 4 Елементарний принцип відкритого лікування заснований на збільшенні звуженої ділянки шляхом вставки тканин; він був розроблений 70 років тому Фолі (рис. 3).
Парадоксально, але малоінвазивне ендоскопічне лікування розпочало свій принцип майже сто років тому із зовнішньої уретеротомії (рис. 1), яку через тридцять років встановив вихователь. Сучасна ендопієлотомія - варіант цієї методики; він побачить світло до 1985 року завдяки Сміту.
Отже, ендопієлотомія буде розвиватися завдяки вдосконаленню оптичних волокон, що забезпечить уролога невеликими та гнучкими ендоскопами. Одночасно розвивається одночасність відео- та флюороскопічного контролю, а також антеградного доступу (черезшкірний шлях через ниркову чашечку (рис. 4) та ретроградний (через сечовід). 5-7
З початку 1990-х років лапароскопія також з'явилася для лікування хвороби JPU. 8.9
Сучасні методики
Вони різноманітні як за принципами, так і за підходом.
Класична хірургічна техніка - це пієлопластика відкритою хірургічною операцією, яка, як правило, проводиться за допомогою люмботомії: таз реконструюється за рахунок зменшення його розміру, резекції стенозу та реанастомозації сечоводу (пієлопластика за Anderson-Hynes, рис. 2). Цей тип реконструкції можна виконати за допомогою лапароскопії, але час роботи значно більший, що зменшує його малоінвазивну перевагу. Інша техніка, рідше застосовувана, видаляє стенозовану область, вставляючи клапоть з осінчастої пієлічної тканини (V-Y пієлопластика, рис.3).
Існує два типи малоінвазивних хірургічних процедур. Первісток складається з розширення-розрізу на балоні, забезпеченому лезом, який поміщений під флюороскопічний контроль у стенотичному з'єднанні. 7 Це надрізується, коли повітряна куля натягнута (рис. 4). Другий прийом - ендопієлотомія лазером 11 шляхом ретроградної (через сечовід) або антеградної (через шкіру чашечки): стеноз розрізається під прямим ендоурологічним зором, потім розширюється під флюороскопічним контролем (рис. 5).
Малоінвазивна хірургія має на меті відкрити стеноз, ініціюючи процес загоєння, який збільшить просвіт сечоводу (рис. 6). Всі методи включають встановлення трансплантата стента сечоводу в кінці процедури. Це буде видалено амбулаторно через чотири-шість тижнів після операції.
Вищезазначена оцінка дасть змогу уточнити вибір хірургічної техніки відповідно до трьох прогностичних факторів терапевтичного успіху: ступеня передопераційного гідронефрозу, наявності або відсутності допоміжної судини, а також відносної функції нирок ураженої нирки ... Якщо гідронефроз значний, наявність нижньої полярної судини також може перешкоджати ефективності ендоскопічного лікування, як зазначено в таблицях 2 і 3. 1-4,9 У цих двох ситуаціях, зокрема в першій, пієлопластика, яка змінює таз є кращим, оскільки показано, що зменшення його розміру пов'язане з дуже низьким рівнем рецидивів стенозу. Зауважте, що перед втручанням ендоскопічно пацієнту вигідно встановити ендопротез сечоводу, метою якого є підготовка сечоводу до можливого ендоскопічного жесту шляхом розширення стенозу, що полегшить проходження інструментів.
З іншого боку, лікування хвороби JPU буде припинено, якщо відносна залишкова функція нирок менше 20-25%. 3,10 У цій ситуації зазвичай роблять нефректомію. Однак ця відносна межа може обговорюватися у пацієнтів із попередньою хронічною нирковою недостатністю, для яких збереження або відновлення невеликої частки функції клубочків може бути вирішальним.
Слідували
Це проводиться за допомогою УЗД нирок через три і шість місяців, потім через один і два роки з контролем за допомогою сцинтиграфії нирок між 3-6 місяцями. Дійсно, рецидиви трапляються особливо протягом перших років. Якщо пацієнт повинен представляти клінічний або рентгенологічний рецидив, необхідно провести контрольну сцинтиграфію нирок, незалежно від часу між операцією та появою симптомів або рентгенологічних ознак.
Результати та досвід у Женеві
Наша група включає двадцять одного пацієнта (одинадцять чоловіків та десять жінок), середній вік яких становить 53 роки (20-85 років) з періодом спостереження п'ятнадцять місяців (8-35 місяців). Крім того, ми відзначаємо, що у десяти пацієнтів наявність допоміжної судини, з яких лише три розташовані на пієло-сечовідному з'єднанні. Наші результати можна порівняти з результатами інших досліджень, опублікованих в останній літературі: рівень успіху становить 86% або вісімнадцять пацієнтів.
З трьох пацієнтів з рецидивом двом зробили новий лазерний розріз, а одному - пієлопластику. Основними ускладненнями були інфекція нижніх відділів сечовивідних шляхів у чотирьох пацієнтів, а також непереносимість катетера сечоводу, що вимагало його абляції. Слід зазначити, що нам ніколи не доводилось жаліти над заочеревинною гематомою, як це іноді буває під час балонної ендопієлотомії під одноразовим флюороскопічним контролем, що не дає можливості безпосередньо візуалізувати ділянку. 6 Крім того, тривалість госпіталізації невелика (два-три дні), тобто у два-три рази коротша, ніж необхідна для відкритої пієлопластики.
Висновок
В даний час існує дві технічні можливості для лікування хвороби JPU: реконструкція нового добре відкритого з’єднання, пов’язаного з реконструкцією тазу (відкрита або лапароскопічна операція), з одного боку, та ендоскопічний розріз та розширення малого тазу. Стеноз на З іншого боку. Рівень успішності ендоскопічної хірургії (70-80%) нижчий, ніж відкритої хірургії (90-100%), але захворюваність на ендоскопічне лікування низька, а тривалість перебування в лікарні коротка.
Ми звертаємо пацієнтів до тієї чи іншої методики згідно з трьома прогностичними факторами, які є важливістю передопераційного гідронефрозу, відносною функцією нирок ураженої нирки та наявністю або відсутністю нижньої полярної судини. 1-3,9,10,12 У двозначних ситуаціях перевага віддається ендопієлотомії через її малоінвазивні переваги. Що стосується рецидивів після ендоскопічного лікування, необхідна відкрита або, можливо, лапароскопічна операція.