Діагностика та терапія гіпертрофічної кардіоміопатії

Діагностика та лікування гіпертрофічної кардіоміопатії

Князь, християнин; Фарр, Мартін; Геринг, Детлеф; Горсткотте, Дітер; Фабер, Лотар

діагностика

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМ) є найпоширенішим спадковим серцевим захворюванням.

Метод: Наступний огляд узагальнює сучасний стан знань щодо діагностики та терапії HCM на основі вибіркового пошуку літератури (нові, відповідні практиці публікації).

Результат: Відомо кілька сотень мутацій у понад 27 генах, які переважно кодують білки саркомеру. Таким чином, HCM можна розглядати як "хворобу саркомеру". Мікроскопічна характеристика - це дезорганізація міоцитів («розлад клітковини»). Залежно від наявності обструкції відтоку лівого шлуночка, більш поширену (близько 70%) обструктивну (HOCM) можна відрізнити від необструктивної (HNCM) форми; необхідний тест на провокацію. Симптоми включають задишку, скарги на пектангіни, серцебиття, запаморочення та інколи синкопе. Раптова серцева смерть є найсерйознішим ускладненням, особливо у молодих та безсимптомних пацієнтів. Тому правильний діагноз та догляд за МКБ загрожених пацієнтів є надзвичайно важливими. Під медикаментозною терапією симптоматичного ХНСМ можна розуміти лікування серцевої недостатності зі збереженою функцією систолічного насоса (HFNEF). Градієнт відтоку та симптоми HOCM можуть бути вирішені за допомогою бета-блокаторів або верапамілу. Хірургічна мієктомія та черезшкірна септальна абляція міокарда є стандартними процедурами для хворих з резистентністю до лікарських засобів.

Висновок: Сьогодні майже нормальна тривалість життя та висока якість життя є реальними цілями терапії для хворих на HCM.

Захворюваність на гіпертрофічну кардіоміопатію (ГКМ), за оцінками, складає один випадок на 500–1000 людей серед населення. Хвороба характеризується потовщенням міокарда лівого та іноді правого шлуночків, за що жодна причина (наприклад, артеріальна гіпертензія) не може нести відповідальність (ілюстрація 1 gif ppt). Залежно від наявності обструкції відтоку лівого шлуночка, (приблизно 70 відсотків) обструктивну (HOCM) форму можна відрізнити від необструктивної (HNCM) форми. Ступінь і місце потовщення стін сильно варіюються. Часто уражається міжшлуночкова перегородка (1), що призвело до терміну "асиметрична гіпертрофія перегородки". Американська група експертів (2) запропонувала визначити HCM генетично, а не морфологічно. Європейська робоча група з кардіоміопатії (3) рекомендує морфологічну класифікацію.

Етіологія та патогенез

Хвороба має аутосомно-домінантний спосіб успадкування зі змінною пенетрантністю. В даний час відомо кілька сотень мутацій понад 27 генів. Уражені білки - це переважно важкий ланцюг бета-міозину, міозин-зв’язуючий білок С і тропонін Т, які в сукупності відповідають за 60–70 відсотків HCM. У 50 відсотках випадків HCM є сімейним, інакше передбачається нова мутація (4).

Гістологічно зазвичай спостерігається «розлад клітковини», коли потовщені до 100 мкм кардіоміоцити розташовані в хребцях і розгалужені. Вважається, що розлад скоротливості, пов’язаний із цим розладом клітин та інтерстиціальним фіброзом, ініціює процес гіпертрофії міокарда як компенсаційний механізм (5, 6). Стрічки мітрального клапана часто здаються збільшеними щодо порожнини лівого шлуночка.

Функція насоса (частка викиду, EF) у HCM зазвичай залишається нормальною протягом багатьох років. Фіброз (Малюнок 2 gif ppt) та гіпертрофія спричиняють - часто під час діагностики - порушення діастолічної функції (7). Залежно від морфології лівого шлуночка може виникати динамічна обструкція з утворенням внутрішньопорожнинного градієнта систолічного тиску (Малюнок 3 gif ppt). Тест на фізичні навантаження є обов’язковим, оскільки 50 відсотків пацієнтів з HOCM демонструють цю перешкоду лише під провокацією. Посилання, які HNCM вважає більш поширеною формою, слід вважати застарілими (8). Якщо кров з високою швидкістю тече через звужений вихідний тракт лівого шлуночка на початку систоли, ефект Вентурі призводить до негативного тиску або напруги на мітральній листку в напрямку міжшлуночкової перегородки («систолічний рух вперед», явище SAM). Якщо мітральні листки потім потрапляють в кров, призводить до прилягання до перегородки («ефект перетягування») (9), так що виникає механічна перешкода відтоку, а мітральний клапан стає недостатнім через його деформацію. Підвищений систолічний тиск ЛШ є додатковим стимулом для прогресування гіпертрофії лівого шлуночка (10).

Симптоми та історія хвороби

Спектр варіюється від безсимптомних до вкрай обмежених пацієнтів. Поширені скарги на задишку та пектангінальні напруги, запаморочення, серцебиття та інколи синкопе (11). Найбільш драматичною симптоматикою є раптова серцева смерть, часто у молодих і до цього часу абсолютно безсимптомних пацієнтів. Смерть настає переважно під час або після інтенсивних фізичних навантажень і пояснюється злоякісними порушеннями ритму. HCM є найпоширенішою причиною для спортсменів, які раптово померли (12).

HNCM в основному мовчить під час аускультації. Іноді через передсердний стрес може чутись четвертий серцевий звук. У HOCM, через динамічну обструкцію, пов’язану з мітральною регургітацією, систолічну процедуру зазвичай можна вислуховувати. Експеримент Вальсальви або зменшувачі попереднього навантаження короткої дії (гострі нітрати) можуть призвести до посилення обструкції або збільшення інтенсивності явища аускультації. Слід звернути увагу на стигмати системних захворювань, що іноді асоціюються з HCM (наприклад, синдром Нунана, дисморфізм обличчя; хвороба Фабрі, типові макуло-папульозні ураження шкіри).

У 75-95 відсотків пацієнтів із ГКМ спостерігаються зміни ЕКГ у сенсі гіпертрофії лівого шлуночка (13). У 25 відсотків пацієнтів є лівий передній геміблок або лівий пучковий блок гілок. Типовою є конфігурація гіпервольтажу та глибоких рівнобедрених зубців T в HNCM або "псевдоінфарктних Q-хвиль" у HOCM. Гострокутні негативні хвилі Т характерні для верхівкової форми HCM (14). Периферична низька напруга припускає хворобу зберігання або серцевий амілоїдоз, і це має спровокувати біопсію міокарда (15, 16). Нормальна ЕКГ не виключає захворювання, але тяжкість захворювання, як правило, легка (17).

Максимальна товщина стінки та визначення м’язової маси лівого шлуночка також можуть бути визначені за допомогою кардіо-МРТ та кардіо-КТ. Тканину рубця міокарда можна записати як пізнє посилення при серцевій МРТ (рис. 2). Нещодавно опубліковане дослідження свідчить про зв'язок між ступенем фіброзу та ризиком шлуночкових аритмій (20). Описано взаємозв'язок між порушенням мікроциркуляції та утвореними рубцями зі схильністю до аритмії (21).

У пацієнтів із ГКМ об'єктивну стійкість слід перевіряти за допомогою спіроергометрії, оскільки суб'єктивна оцінка скарг часто вводить в оману через часто тривале обмеження та адаптацію. Крім того, отримують інформацію про поведінку артеріального тиску у спокої та під час фізичних вправ (стратифікація ризику) (22).

48-годинна реєстрація ЕКГ за Холтером для виявлення нестійких шлуночкових тахікардій є обов’язковою в рамках розшарування ризику. Інвазивна електрофізіологічна експертиза втратила значення за останні кілька років. Автори виконують це лише для конкретних питань (наприклад, якщо є підозра на додатковий синдром WPW) (23).

Інвазивна діагностика служить для виключення/доведення співіснуючого коронарного склерозу, представлення запасу судин перегородки перед запланованою абляцією перегородки та підтвердження прогностично значущих мостів м’язів. Біопсія міокарда може бути корисною для виключення хвороб зберігання (амілоїдози). Рідко потрібно інвазивне визначення градієнта (недостатнє вікно відлуння). Кінцевий діастолічний тиск ЛШ зазвичай підвищується як вираз розладу еластичності (Малюнок 4 gif ppt). У випадку відповідної клініки (NYHA III) слід проводити інвазивне дослідження у сенсі покрокової діагностики.

Родичі першого ступеня повинні пройти обстеження на наявність HCM. Якщо генетичний діагноз неможливий, підлітків у віці від 12 до 18 років слід щорічно обстежувати за допомогою ехокардіографії та після 18 років кожні п’ять років (19).

Терапевтичні рекомендації, як правило, базуються на спостережних дослідженнях або серіях випадків. Великі рандомізовані дослідження, засновані на відносно низькій поширеності цієї кардіологічної клінічної картини, звичайно недоступні. Наразі доступні лише середньострокові дослідження симптоматичної терапії з використанням алкогольної абляції міокарда. Загалом, основні принципи рекомендацій, розроблених міжнародною комісією експертів у 2003 р., Досі діють (19). Рекомендується адаптувати фізичну активність з витривалим характером в аеробній зоні (уникання змагальних, силових або змагальних видів спорту); загальна заборона спорту не видається виправданою. Слід уникати додаткових шкідливих речовин, таких як нікотин або алкоголь; Останні у більших дозах можуть сприяти посиленню обструкції шляхів відтоку та аритмій. Попереднє показання для профілактики ендокардиту при HOCM тепер розглянуто (24).

Через ризик раптової серцевої смерті ідентифікація пацієнтів із високим ризиком HCM з точки зору догляду за МКБ є особливою проблемою. На сьогодні визначено п’ять основних факторів ризику (25). Якщо позитивне прогностичне значення окремих факторів ризику є відносно низьким, їх поєднання значно збільшує інформативне значення (e1).

  • Позитивна сімейна історія випадків раптової серцевої смерті, пов’язаної з HCM, виявлена ​​приблизно у 25 відсотків постраждалих сімей (30 мм (рис. 1) також відповідає ризику. Найвищий рівень раптової серцевої смерті спостерігався у підлітків з такою вираженою гіпертрофією (e4).

Подальші фактори ризику, які вивчались лише у менших груп пацієнтів, обговорюються в Таблиця 1 (gif ppt). Пізніші дослідження бачать виражений фіброз (кардіо МРТ) як додатковий фактор ризику (20). У таблиці 1 наведено алгоритм, який ми використовували для ідентифікації пацієнтів зі СНМ, які перебувають у групі ризику. У пацієнтів без одного із згаданих маркерів ризику висока ймовірність хорошого прогнозу. У пацієнтів із ≥ 2 маркерами ризику першого порядку автори надають показання для первинної профілактичної імплантації МКБ. Для пацієнтів з першокласним маркером ризику необхідно прийняти індивідуальне рішення. Фактори ризику другого рівня можуть запропонувати додаткові засоби для прийняття рішень. Зупинка серця, яка вже пережита, або документація про стійку шлуночкову тахікардію є чіткими показаннями до лікування МКБ (e5).

Через відсутність даних незрозуміло, чи показано медикаментозне лікування безсимптомних пацієнтів. З патофізіологічних міркувань автори рекомендують розпочинати медикаментозну терапію бета-блокатором. Особливо для цієї групи пацієнтів слід проводити оцінку ризику. Особливо важливим є жорстке регулювання будь-якої співіснуючої артеріальної гіпертензії (зменшення стимулу росту міокарда) (e6).

Симптоматичні пацієнти з HNCM

Через всюдисущу діастолічну дисфункцію слід спрямовувати на суворий контроль частоти з використанням бета-адреноблокаторів або антагоністів кальцію типу верапамілу. Діуретики та інгібітори АПФ/антагоністи АТ-рецепторів можуть застосовуватися у випадках застійних явищ та супутньої гіпертензії, завдяки чому слід проводити ретельний моніторинг, оскільки в окремих випадках індукція обструкції вихідного тракту також була виявлена ​​у пацієнтів, які спочатку входили до списку HNCM. Дослідження на тваринах постулюють пригнічення фіброзу із сприятливим довгостроковим ефектом при лікуванні антагоністами рецепторів АТ (e7), статинами (e8) або спіронолактоном (e8). У HNCM фібриляція передсердь із втратою активного наповнення шлуночків часто асоціюється зі значним зниженням працездатності та ризиком з точки зору кардіоемболічних подій. Повинна мати місце рання антикоагуляція. Аміодарон може допомогти запобігти рецидиву фібриляції передсердь без зменшення ризику раптової серцевої смерті (e10). Крім того, доступні різні методи абляції фібриляції передсердь, результати яких менш сприятливі через уражений субстрат.

Симптоматичні пацієнти з HOCM

При HOCM препарати, що знижують до або після навантаження (наприклад, нітрати, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію типу ніфедипіну), протипоказані через можливе погіршення обструкції вихідного тракту. Це часто ускладнює лікування супутньої артеріальної гіпертензії. Також слід уникати прийому препаратів із позитивним інотропним ефектом (наприклад, препаратів наперстянки). Автори віддають перевагу бета-блокаторам, які покращують заповнення ЛШ за рахунок подовження діастоли та зменшення обструкції вивідного тракту через негативні інотропні ефекти (e11). У разі непереносимості бета-блокаторів або недостатньої ефективності можна застосовувати антагоністи кальцію типу верапамілу, які також покращують наповнення шлуночків та зменшують обструкцію (1). Якщо супутню артеріальну гіпертензію також потрібно лікувати, загострення обструкції зазвичай можна запобігти діуретиками та/або центральними альфа-адреноблокаторами (e6).

Хірургічна мієктомія за Morrow визначила стандарт терапії протягом багатьох років у пацієнтів з HOCM, які не були належним чином контрольовані ліками. Частина гіпертрофованої базальної перегородки видаляється або решта переріджена розріджується до 5 - 8 мм. У понад 90 відсотків пацієнтів це може зменшити або навіть усунути градієнт. Чітко вказується на симптоми, що відповідають III класу NYHA та градієнт> 50 мм рт.ст. (відпочинок або провокація). Періопераційна смертність у визначених центрах становить приблизно 1 - 2 відсотки (е12), частота післяопераційних повних АВ-блоків - 2 - 5 відсотків. Постулюється покращення прогнозу (e13), але через відсутність рандомізованого порівняння з пацієнтами, які лікуються консервативно, це не можна вважати доведеним. На рисунку 6 показаний ехокардіографічний аспект пацієнта до і після мієктомії.

Як варіант, були зроблені спроби зменшити обструкцію вивідного тракту лівого шлуночка за допомогою стимулятора кардіостимулятора. Після ейфорії в цьому відношенні в 1990-х роках (e14) значний ефект плацебо став очевидним в останніх дослідженнях. Градієнт можна було зменшити лише в середньому на 25-50 відсотків (e15). Отже, цій процедурі зараз лише вказується ніша.

Через відносну рідкість та складність захворювання пацієнти з ГКМР потребують пильної допомоги у спеціалізованих центрах або у співпраці з ними. Кожен пацієнт, включаючи безсимптомного пацієнта, повинен отримати адекватну стратифікацію ризику щодо раптової серцевої смерті, можливо з наслідком імплантації МКБ. Симптоматична терапія для пацієнтів з ГНЧМ відповідає специфічній терапії серцевої недостатності. В даний час при симптоматичному HOCM абляція перегородки та хірургічна мієктомія вважаються еквівалентними процедурами. Вибір методу буде залежати від індивідуальної діагностичної ситуації. На додаток до оптимізації стратифікації ризику, наприклад, шляхом інтеграції додаткових методів візуалізації (МРТ, КТ), довгострокове спостереження за пацієнтами з ГКМ, які отримують різне лікування, залишається пріоритетом.

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
подано: 20 листопада 2009 р., перероблена версія прийнята: 11 березня 2010 р

Звернення до автора
Лікар. мед. Християнський князь
Центр кардіології, серця та діабету Бад-Ойнхаузен
Рурський університет, Бохум, Георгштрассе 11, 32545 Бад-Ойнхаузен
Електронна адреса: [email protected]

Діагностика та лікування гіпертрофічної кардіоміопатії

Передумови: Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМ) є найпоширенішим спадковим захворюванням серця.

Методи: У цій статті ми підсумовуємо сучасний стан діагностики та лікування ГКМ на основі вибіркового огляду останніх публікацій, що мають значення для клінічної практики.

Висновок: Приблизно нормальна тривалість життя та вкрай задовільна якість життя зараз є реалістичними цілями лікування для пацієнтів з HCM.

Як цитувати
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: Діагностика та лікування гіпертрофічної кардіоміопатії. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (13): 209-15. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0209