Діагностика венозної тромбоемболії під час вагітності - Swiss Medical Review
резюме
Венозна тромбоемболічна хвороба (ВТЕ) залишається основною причиною материнської смертності в західних країнах. Подібність між деякими симптомами вагітності та симптомами ВТЕ ускладнює діагностику. D-димери можуть бути корисними для виключення ВТЕ протягом перших двох триместрів вагітності. При підозрі на тромбоз глибоких вен (ТГВ) діагноз можна поставити неінвазивно за допомогою УЗД нижніх кінцівок (ІМ). При підозрі на легеневу емболію (ТЕЛА) часто потрібна візуалізація грудної клітки. Сцинтиграфія легенів залишається найкращим підтвердженим обстеженням, але КТ-ангіографія часто пропонується через її більшу доступність. Опромінення плода в обох випадках є дуже низьким, і потенційно летальний результат недіагностованого ТЕЛА в значній мірі виправдовує проведення цих тестів.
Вступ
Вагітність та післяпологовий період представляють періоди ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ). Частота венозних тромбоемболічних подій у цей період оцінюється у 1,5-2 на 1000, що в чотири рази перевищує ризик жінок того самого віку поза вагітністю. 1,2 ТЕЛА - головна причина материнської смертності (1,1-1,5/100 000 пологів) в промислово розвинутих країнах. 3 Найбільш ризикованим періодом є післяпологовий період, причому половина подій припадає на цей період. 2 Під час самої вагітності майже половина тромбозу глибоких вен (ТГВ) діагностується у третьому триместрі, а інша половина - у першому та другому триместрах. 4
Дослідження, що демонструють ефективність діагностичних алгоритмів щодо підозри на ТГВ чи ТЕЛА, виключених вагітних жінок. Таким чином, безпека простої екстраполяції даних до цього колективу залишається підтвердженою. Крім того, перед клініцистом постає справжня дилема: з одного боку, страх перед пропущеним діагнозом ВТЕ, результат якого може призвести до летального результату, а, з іншого боку, небажання проводити додаткові обстеження у великих масштабах, особливо у випадку ПЕ, через ризики, пов'язані з опроміненням для плода, а також для матері.
Клінічна підозра на тромбоз глибоких вен або легеневу емболію під час вагітності
Ідентифікація пацієнта з підозрою на ТГВ чи ТЕЛА сама по собі є складним завданням. Ситуація ще більш складна під час вагітності. Це пов’язано з тим, що багато симптомів ВТЕ спостерігаються під час неускладненої вагітності через серйозні анатомічні та фізіологічні зміни, особливо у третьому триместрі. У нижніх кінцівках (ІМ) болі, набряки, тяжкість і розширення поверхневої венозної мережі є загальними, особливо в період вагітності. Подібним чином задишка при фізичному навантаженні поступово наростає з гестаційними тижнями, тахікардія та тахіпное можуть спостерігатися фізіологічно під час вагітності. І навпаки, біль у попереку, біль у сідниці або паховій складці, а також біль у животі, що апріорі не свідчить про ВТЕ, можуть бути пов’язані з ізольованим ТЗВ клубової кістки або нижньою порожнистою веною під час операції.
Незважаючи на дуже низький абсолютний ризик венозних тромбоемболічних подій під час вагітності, страх перед потенційно летальним наслідком у разі пропуску діагнозу змушує клініцистів мати дуже низький поріг підозри. Значно менша поширеність підтверджених випадків ВТЕ серед підозрюваних пацієнтів у когортах вагітних жінок (менше 10%) 6,7 порівняно з популяціями в дослідженнях, що не стосуються вагітності (приблизно 20%) 8,9 чітко відображає цю тенденцію.
Діагностичні стратегії щодо підозри на ТГВ чи ТЕЛА поза вагітністю широко затверджені і в даний час спираються на важливий початковий крок: встановлення клінічної ймовірності, стандартизованої за допомогою простих клінічних оцінок. Однак деякі пункти цих балів не підходять для групи молодих вагітних жінок без серйозних супутніх захворювань. Крім того, ці оцінки не були отримані та не підтверджені в групах вагітних жінок. На практиці клінічну ймовірність оцінюють емпірично під час вагітності. У разі сильної підозри необхідна додаткова візуалізація. Якщо підозра не є сильною, аналіз D-димерів може бути корисним для виключення ВТЕ за аналогією з дослідженнями на популяціях пацієнтів поза вагітністю. 10
D-димери
На практиці обгрунтовано вважати, що негативний тест на D-димер виключає діагноз ВТЕ у вагітних із низькою клінічною ймовірністю, хоча це чекає підтвердження в проспективному дослідженні.
Діагностика тромбозу глибоких вен
Клінічні особливості ТГВ під час вагітності
Три клінічні елементи демонструють особливо високу зв'язок із наявністю ТГВ під час вагітності та були інтегровані в клінічну "оцінку", опубліковану під абревіатурою LEFt: порушення лівого ІМ (зліва), асиметрія периметра литки ≥ 2 см (набряк) та презентація протягом першого триместру (перший триместр). 15 У цьому ретроспективному дослідженні 194 вагітних жінок із підозрою на ТГВ поширеність ТГВ становить 0% (ДІ 0-4,2%) у пацієнтів, які не мають жодного з цих трьох критеріїв, 16,4% (ДІ 10, 5-24,7% ) за наявності ≥ 1 критерію та 58,3% (ДІ 35,8-75,5%) за наявності ≥ 2 критеріїв (табл. 1). Отже, дискримінаційна здатність цього балу здається дуже хорошою (c-статистика 0,943), але перспективне підтвердження все ще необхідно. 15
Поширеність тромбозу глибоких вен (ТГВ) у вагітних із підозрою на ТГВ на основі оцінки LEFt