варикоз
Венозний варикоз є аномально розширені та звивисті поверхневі вени, розташовані на рівні Нижня кінцівка. Точна причина варикозного розширення вен невідома, але головна проблема очевидно ослаблення стінок поверхневих вен. З часом ця втрата ваги призводить до втрата еластичності. Вони розтягуються і стають широкий і видимий. Для того, щоб зайняти одне і те ж анатомічне місце, він перетворюється на звивисті канали, які риють борозенки в підлеглих м’язах ніг, утворюючи венозні кишені. Варикозне розширення вен часто розвивається в Росії завдання і відновитися незабаром після цього.
Іншим важливим патогенним механізмом є розтягнення вен, що викликає його розширення простору між клапанами клапанів. Коли пацієнт перебуває в ортостатичному стані, кров відтягується через силу тяжіння і не може бути зупинена, оскільки клапани неефективні. Кров стікає в нижні кінцівки, які вона швидко заповнює, викликаючи максимальне подовження вен.
У багатьох людей із варикозним розширенням вен або без нього він може бути судинні зірки, які є збільшеними капілярами. Вони можуть бути викликані високим кров’яним тиском у варикозному розширенні вен через гормональну схильність.
варикоз На додаток до косметичних проблем, це викликає ряд клінічних проявів, таких як: свербіж, дискомфорт або відчуття тяжкості в нижніх кінцівках, нічні судоми, набряки, відчуття печіння, парестезії, непереносимість фізичних вправ або неспокійні ноги. Симптоми зазвичай є важче на ранніх стадіях варикозу, помірний в середніх і погіршується через роки еволюції. біль асоційований з варикозним розширенням вен описується як помірний, що стає важкий після тривалого ортостатизму. Фактори тяжкості є вагітність, екзогенні гормони, менструація та інколи статеві контакти.
Терапія варикозу поєднує зміни способу життя з хірургічні процедури. Їх рекомендують спеціальні фізичні вправи, зменшення в вага для людей із ожирінням, відмова від куріння, зміна сидячого способу життя та адекватний контроль гіпертонії.
Еластичні панчохи широко використовуються. Вони полегшують такі симптоми, як набряк, свербіж і можуть бути корисними при етіологічній диференціації варикозу.
Хірургічна терапія варикозу може включати наступні методики: авульсія, перев’язка, флебектомія, радіочастотна абляція та внутрішньовенна лазерна терапія.
Ускладнення, безпосередньо пов’язані з варикозним розширенням вен, включають крововилив і тромбофлебіт. Ускладнення, пов’язані з підвищенням венозного тиску через хронічну венозну недостатність, включають виразки, набряки, місцева пігментація шкіри, варикозна екзема, біла атрофія та ліподерматосклероз.
Нелікований варикоз, як правило, стає все більшим і більшим, і пацієнти будуть розвиватися венозна недостатність. Довготривалі дослідження еволюції пацієнтів, які перенесли операцію, показали 10-річний рецидив 70%.
Патогенез
Венозна анатомія
Для розуміння венозної патології необхідна презентація анатомії нормальної венозної системи. У нижніх кінцівках є дві венозні системи, глибоке і поверхневе. Глибока система з часом веде кров до нижньої порожнистої вени, яка впадає в серце. Поверхнева система розташована над глибокою фасцією нижньої кінцівки в підшкірній клітковині. Існує багато поверхневих вен, але всі вони впадають у дві важливі вени, велика підшкірна вена і мала підшкірна вена.
Поверхнева венозна система підключена до глибокої в певних місцях. Перший представлений проривні вени. Вони перетинають глибоку фасцію нижньої кінцівки. Такі вени виявляються на стегні, коліні та стопі. Друге з'єднання - рівень сафено-фемуральний перехід, яка розташована в малому тазу там, де велика підшкірна вена стикається з веною стегна. Третій зв’язок - рівень сафенопоплитеальний перехід, розташована позаду коліна там, де мала підшкірна вена стикається з підколінною веною.
У здорових венах кровотік спрямований від поверхневої системи до глибини та до серця. Вони знайдені односпрямований клапан в обох системах і в перфоративних венах. Некомпетентність це може призвести до зміни односпрямованого потоку до серця та зовнішнього вигляду амбулаторна венозна гіпертензія. Крім того, некомпетентність однієї системи може призвести до встановлення в іншій.
Некомпетентність лише поверхневої венозної системи, як правило, виникає внаслідок недостатності венозних клапанів, розташованих у сафенофеморальному та сафенопоплітовому з’єднаннях.. Гравітаційна сила який впливає на кров разом з венозним діаметром визначає a гідростатичний тиск що погіршується на дистальному венозному рівні.
Некомпетентність перфораційних вен веде до гідростатичного тиску. М'язовий насос гамбієри допомагає спорожнити глибоку венозну систему, але якщо перфораційні вени змінені, тиск, який генерується в глибокій венозній системі м'язовим насосом, передається поверхневій системі через некомпетентні перфорантні вени.
Як тільки венозна гіпертензія присутня, венозна дисфункція продовжує погіршуватися по замкнутому колу. Венозний застій і гіпертонія призводять до розширення вен, яке визначає важка клапанна недостатність. По дорозі інші сусідні клапани вийдуть з ладу, і вся поверхнева венозна система буде некомпетентною.
Клінічні прояви, такі як варикозне розширення вен, сітчасті вени та телеангіектазії обумовлені гіпертонією в поверхневій венозній системі, яка поширюється на колатеральну і притокову вени, викликаючи звивисті венозні структури.
У порівнянні з поверхневими венами глибокі вени більш стійкі до високого тиску і не надмірно розширюються.
Причини та фактори ризику
Причина первинний варикоз це є некомпетентна система венозних клапанів що визначає венозна гіпертензія. Вторинний варикоз призводить до тромбоз глибоких вен та його наслідки або наскрізні вроджені аномалії.
Їх етіологію можна класифікувати наступним чином:
основний: клапанна недостатність поверхневих вен, найчастіше на сафенофеморальному з’єднанні.
вторинна:
- спричинені тромбозом глибоких вен, що призводить до венозної обструкції або клапанної недостатності; їх наслідки отримали назву посттромботичного синдрому
- тромбоз глибоких вен, пов’язаний з катетеризацією
- індукований вагітністю та прогестероном з ослабленням венозних стінок та клапанною недостатністю, що погіршується збільшенням об’єму циркулюючої крові та збільшенням матки, яка тисне на нижню порожнисту вену, змушуючи венозну кров повертатися до нижніх кінцівок
- венозна травма.
- Варіанти Кліппеля-Треноне
- авальвулія.
Фактори ризику розвитку варикозу
- вагітність та оральні контрацептиви
- позитивна сімейна історія хвороби на варикозне розширення вен
- позитивна історія хвороби судин будь-якого виду
- тромбоз глибоких вен незалежно від етіології
- малорухливий спосіб життя, ожиріння, жіноча стать
- літній вік, діяльність, яка вимагає тривалого положення в ортостатизмі
- пухлини внутрішніх органів, що здавлюють нижню порожнисту вену
- травма нижніх кінцівок.
Ознаки та симптоми
Фізичний іспит може включати:
перевірка.
Пігментація та зміни шкіри: коричнева, темна шкіра екстравазацією визначальної крові ліподерматосклероз; вона часто розташована в медіальній області щиколотки, але може поширюватися на стопу.
Видимий варикоз як деякі темно-сині шнури, звивисті. Ретикулярні вени також називають синіми венами, підшкірний варикоз або венулектази. Вони являють собою підшкірні вени, невідчутливі, діаметром 3 мм. Телангіектазії також називають судинними зірками являють собою розширені внутрішньошкірні венули, діаметром понад 1 мм. Екзема - еритематозний дерматит може прогресувати до пухирців або рубцевих висипань на шкірі стопи.
Біло-біла атрофія представляють локалізовані, білі, атрофічні та кругові ділянки оточенні розширені та гіперпігментовані капіляри.Флебектатична коронка називається сі полум’я малолори або щиколотки. Являє собою скупчення внутрішньошкірних вен на медіальній або бічній ділянках стопи.
виразки медіальної області щиколотки. Це є наслідком венозної недостатності.
пальпація.
Вся поверхня шкіри прощупується, оскільки варикозне розширення вен може прощупуватися навіть тоді, коли їх не видно. Це також відчутно дистальний та проксимальний артеріальний пульс нижньої кінцівки.
Нижня передньомедіальна область - це територія великої підшкірної вени. Дугу вени можна пальпувати у деяких пацієнтів із здоровими венами, але цей сегмент корисний для виділення тулубного рефлюксу в сафенофеморальному з’єднанні. Добре пальпувати двома пальцями під паховою та медіальною зв’язкою стегнової артерії. Якщо присутній рефлюкс, вимушений кашель може викликати відчутний шум або раптове розширення на цьому рівні.
Задня область литки - це територія малої підшкірної вени. У деяких слабких пацієнтів його можна пальпувати в підколінній ямці. Поверхневі вени над стопою не пальпуються нормально навіть після тривалого ортостатичного положення.
При пальпації болючої або чутливої ділянки може виявити тромботичну вену, товсту і тверду. Це поверхневі вени, але тромбоз глибоких вен пов’язаний з варикозним розширенням вен у 40% випадків.
Варикозне розширення вен, яке недавно з’явилося, легко відрізнити від хронічного варикозу при пальпації. Нещодавно розширені судини розташовані на м'язовій або кістковій поверхні, хронічний варикоз розмивається в м'язі або кістці в нижній площині, утворюючи великі губчасті кишені, які можна пальпувати як вузлики, особливо на передній гомілковій кістці.
При пальпації часто виявляються фасціальні дефекти литки вздовж аномальної вени в місці, де поверхневі притоки виходять через отвори поверхневої фасції. Некомпетентні перфоративні вени можуть з'єднати поверхневу та глибоку венозну систему через ці фасціальні дефекти.
перкусія.
Це корисно для визначення, чи два венозні сегменти безпосередньо взаємопов’язані. У пацієнта в ортостатичному положенні венозний сегмент перкутується в одному місці, тоді як досліджувана рука відчуває пульсову хвилю в іншому місці. Перкусія може бути використана для виявлення траєкторії варикозного розширення вен, вже виявленої пальпацією, для виявлення тих, які неможливо пропальпувати, а також для встановлення взаємозв'язку між варикозним розширенням вен і венозною сіткою. Маневр Вальсальви або примусовий кашель можуть проявляти рефлюкс у сафенофеморальному з’єднанні.
Діагностичний
Діагностичні процедури
Тести, що використовувались для виключення тромбозу глибоких вен як причини варикозного розширення вен.
Дуплексне УЗД є неінвазивним тестом візуалізації з хорошою чутливістю та вибірковістю.
Маневр Пертеса/тест Лінтона. Це фізичний огляд, при якому верхня частина гомілки стискається, щоб зруйнувати поверхневе варикозне розширення вен на цьому рівні, залишаючи глибокі вени незайманими. Пацієнт ходить і виконує рухи рівноваги на кінчиках пальців, щоб активувати насос для м’язів ніг, який зазвичай спорожнює варикозне розширення вен. Якщо в глибокій системі є закупорка, активація насоса спричиняє парадоксальний застій поверхневої системи та розширення варикозу. Для перевірки пацієнта поміщають у лежаче положення, а ногу піднімають - тест Лінтона. Якщо дистальний компресійний варикоз не заповнюється за кілька секунд - причиною може бути глибока венозна обструкція.
Максимальний венозний кровотік. Це функціональний тест, який допомагає виявити перешкоди в кровотоці. Використовуйте плетизмографію, щоб виміряти, наскільки швидко кров може вийти з перевантаженої ноги при різкому видаленні компресії.
Магнітно-резонансна венографія. Це найбільш чутливий і специфічний тест, який виявляє причини венозної непрохідності. Це корисно, оскільки несподівані причини болю та набряків можна визначити за допомогою сканування, коли клінічне обстеження неправильно припускає венозну недостатність або венозну обструкцію.
Тести, що використовуються для демонстрації венозного рефлюксу
Кольорова потокова дуплексна УЗД - також звана триплексною УЗД. Це особливий тип двовимірного ультразвуку, який використовує доплерівську інформацію для додання кольору потокам крові на зображенні. Кровоносні судини забарвлені в червоний колір для односпрямованого потоку та синій для двонаправленого потоку, із градуйованою кольоровою шкалою, яка відображає швидкість потоку. Венозний рефлюкс клапана визначається як регургітаційний потік до Вальсальви, який триває більше двох секунд.
Тест Тренделенбурга. Це техніка фізичного обстеження, яка відрізняє пацієнтів з рефлюксом у сафенофеморальному переході від пацієнтів з некомпетентними венозними клапанами. Нога піднімається до тих пір, поки перевантажені поверхневі вени не зруйнуються. Прямий тиск використовується для блокування великої підшкірної вени трохи нижче сафенофеморального з’єднання. Пацієнт приймає ортостатичне положення при збереженні компресії. Якщо поверхневий дистальний варикоз залишається порожнім або заповнюється дуже повільно, основною точкою надходження підвищеного венозного тиску є сафенофеморальний перехід.
Допплерівська аускультація. Доплерівський перетворювач розміщений вздовж осі вени. При стисненні вени пролунає чутний потік. Якщо клапани некомпетентні, не слухайте цей потік.
Венозний час поповнення. Це фізіологічний тест, який використовує плетизмографію. Представляє час, необхідний для вливання дистальної ноги з кров’ю після того, як носовий м’язовий насос спорожнив ногу. У здорових суб'єктів час становить 120 секунд. У пацієнтів з важкою венозною недостатністю час становить 20-40 секунд.
Фракція викиду м’язового насоса. Застосовується для виявлення недостатності насоса для направлення крові з ноги.
Тести, що використовуються для висвітлення місцевої анатомії
Дуплексна УЗД - це тест, який використовує двовимірне ультразвукове дослідження для формування анатомічного зображення на основі затримки ультразвукового імпульсу, відбитого глибокими тканинами. Структури, що поглинають, передають хвилі, виглядають як темні ділянки, а ті, що відбивають хвилі, виглядають як білі області. Судинні стінки відображають хвилі, оскільки кров поглинає і розсіює хвилі. Нормальні судини - це структури з білими стінками і темним вмістом.
Венограма з прямим контрастом. Венозний катетер поміщають у спинну вену стопи і вводять контрастний матеріал. Рентген використовується для отримання картини поверхневої венозної анатомії.
Постановка варикозу:
клініка:
- С0 - відсутні видимі або відчутні ознаки варикозу
- С1 - телеангіектазії або ретикулярні вени
- С2 - набряк
- C4a - пігментація або екзема
- C4b - ліподерматосклероз або біла атрофія
- С5 - загоєні венозні виразки
- С6 - активні венозні виразки
А - безсимптомно.
Лікування
Хірургічна терапія варикозу.
Лазерна внутрішньовенна терапія.
Лазерне волокно виробляє внутрішньопросвітнє тепло, яке руйнує ендотелій судин. Техніка Сельдінгера використовується для введення в варикозне розширення вен довгого катетера, який буде висічений. Поруч з катетером за допомогою ультразвукового введення вводять волоконний лазер. Розчин анестетика вводять по довжині судини, відокремлюючи його від захисної пов’язки, допомагаючи розсіювати тепло, щоб не руйнувати сусідні тканини, шкіру та нерви. Застосуйте сильну компресію, щоб зруйнувати вену на теплогенеруючому лазері з незворотним руйнуванням ендотелію та тромбозом вен.
Радіочастотна абляція.
Теплова енергія виділяється радіочастотою безпосередньо в стінки судини, викликаючи денатурацію білка, скорочення колагену і негайне закриття судини.
Малоінвазивні методи.
Електродидекакація шкіри.
Це техніка, яка передбачає електричне припікання для знищення малого варикозу, яке сьогодні рідко застосовується через вторинні каліцькі рубці.
склеротерапія.
Хімічний склероз варикозного розширення вен використовує ультразвук та ін’єкцію склерозуючого агента в аномальні судини, щоб викликати руйнування ендотелію з вторинним утворенням волокнистих канатиків та поглинанням шарів судинної стінки. Загальновживаними склерозуючими агентами є полідоканол і тетрадецилсульфат натрію. Обидва вони відомі як склерозуючі миючі засоби, оскільки вони є амфіфільними речовинами, малоактивними в розведених розчинах, але біологічно активними, коли утворюють міцелій. Їм надають перевагу, оскільки вони мають низький рівень алергічних реакцій та інших шкірних реакцій.
Додавання піни разом зі склерозуючими агентами дозволяє вводити підвищену дозу з них і підвищує ефективність. Це виштовхує кров із варикозного розширення вен зі зменшеним розрідженням та інтимнішим контактом між склероціями та ендотелієм. Найбільш використовувана піна - це повітря, що перемішується у сольовому розчині, але з підвищеним ризиком емболізації. Продукція, що продається, включає вуглекислий газ.
Профілактична терапія.
Еластичні панчохи стискає варикозне розширення вен і запобігає їх розширенню і болю. Люди, які не можуть бути призначені для хірургічних методів, можуть вирішити носити еластичні панчохи.
Профілактика призначена людям з факторами ризику з варикозним розширенням вен або без них і включає:
- уникання сидячого способу життя, виконання фізичних вправ
- уникнення ожиріння, куріння
- контроль гіпертонії
- уникаючи іммобілізації та тривалого ортостатичного положення
- лікування тромбофлебіту та тромбозу глибоких вен.