Діаліз - промивання крові
Діаліз - це лікування, яке може бути використано для заміщення функції нирок.
Здорові нирки виконують різноманітні завдання в нашому організмі. Мабуть, найголовнішим є виведення з організму деяких продуктів метаболізму. Ці так звані сечові речовини фільтруються з крові нирками і виводяться з сечею. Орган також відіграє центральну роль у регулюванні мінерального та рідинного балансу та контролі артеріального тиску.
Якщо нирки не працюють або працюють лише неадекватно, в організмі накопичуються рідини та сечові речовини. Наслідками є перезволоження та уремія, тобто отруєння продуктами метаболізму, які зазвичай виводяться з сечею. Цього можна запобігти діалізом. Надлишки води, токсинів та сечових речовин штучно виводяться з крові за допомогою напівпроникних (напівпроникних) мембран. Ось чому процес також відомий як "промивання крові".
Діаліз часто застосовується в реанімації для обмеження часу до відновлення органу у пацієнтів із порушеннями функції нирок (ниркова недостатність). Однак близько 6000 австрійців страждають термінальною нирковою недостатністю, яку неможливо відновити, і тому постійно залежать від діалізу. Ця кількість роками зростає більш-менш безперервно. Більшість постраждалих старше 60 років, коли починається лікування, що пов'язано з тим, що ниркова недостатність зазвичай розвивається як наслідок тривалих хронічних захворювань. Першими згадуються цукровий діабет і високий кров’яний тиск.
Як діє діаліз і які процедури існують?
Діаліз заснований на принципі напівпроникної мембрани. Ця мембрана розташована між кров’ю та діалізною рідиною і виконує там фільтруючу функцію. Якщо певна речовина присутня у більшій концентрації на одній стороні мембрани, ніж на іншій, вона мігрує на іншу сторону, дотримуючись градієнта. І це до тих пір, поки концентрація речовини не збалансується з обох сторін. Цей фізичний закон застосовується при діалізі. Для того, щоб видалити сечові речовини та солі крові з крові, вони повинні бути менш концентрованими в діалізній рідині, ніж у крові, або взагалі можуть не бути.
Простіше кажучи, можна сказати, що забруднений розчин - кров - промивається навколо і очищається промивним розчином - діалізатом. Напівпроникна мембрана між двома рідинами пропускає лише воду, електроліти та дрібні молекули, які також містять сечові речовини. Інші компоненти крові, такі як самі клітини крові або великі молекули білка та жиру, зберігаються. Оскільки транспортування через мембрану може відбуватися в обох напрямках, залежно від концентрації, можливо також перенесення речовин з діалізату в кров пацієнта. Тому діаліз може вибірково видаляти небажані речовини з крові та додавати бажані.
Розрізняють дві процедури: Гемодіаліз кров промивається екстракорпорально, тобто поза тілом, за допомогою діалізного апарату. Кров пацієнта надходить у цей пристрій, де його очищають за допомогою діалізатора, а потім знову закачують у кров. У разі гострої ниркової недостатності цей метод застосовується виключно. Більшість людей, які постійно перебувають на діалізі, також лікуються гемодіалізом.
На відміну від перитонеального або очеревинного діалізу, кров очищається в організмі. Очеревина з потужним кровопостачанням, яка вистилає внутрішню частину черевної порожнини, діє як природна напівпроникна мембрана. Промивний розчин подається в черевну порожнину через катетер, де він поглинає токсини та сечові речовини і знову зливається.
Коли застосовується діаліз?
Показанням до лікування діалізом є ниркова недостатність. Говорять про ниркову недостатність, коли нирки більше не виводять із сечею воду та сечові речовини в достатній кількості. Без промивання крові в кінцевому підсумку могла б бути недостатність кровообігу та отруєння крові сечовими речовинами (уремія).
У разі гострої ниркової недостатності раптове погіршення функції нирок в принципі є оборотним і, отже, може регресувати через дні або тижні. У цьому випадку діаліз повинен бути лише тимчасовим.
Хронічна ниркова недостатність, навпаки, - це повільна втрата функції нирок, яка прогресує протягом місяців та років. Хронічна ниркова недостатність, таким чином, є кінцевою стадією ниркової недостатності (слабкість нирок); це досягається, коли показники роботи нирок знижуються до менш ніж 15% норми. Найпоширенішими причинами є цукровий діабет, високий кров’яний тиск та певні типи ниркових інфекцій. Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю повинні постійно діалізуватися. Єдиною альтернативою промиванню крові є трансплантація нирки.
Як працює лікування?
Як уже згадувалося, при гемодіалізі використовується пристрій для промивання крові. Зараз також доступні відповідні пристрої для дому, але більшість пацієнтів продовжують приходити на лікування до спеціалізованих центрів та лікарень. Там вони підключені до діалізного апарату і контролюються спеціалістами. Лікування гемодіалізу триває чотири-п’ять годин; зазвичай потрібно три сеанси на тиждень.
Однак щоденний діаліз лише близько двох годин за один раз останнім часом набуває все більшого значення. З одного боку, деякі пацієнти вважають, що такий режим терапії є більш приємним і менш обмежуючим життя з причин. З іншого боку, ті, хто постраждав, часто почуваються набагато здоровішими та продуктивнішими при щоденному гемодіалізі.
Натомість перитонеальний діаліз проводять щодня - як правило, вдома у власних чотирьох стінах. Тут також є різні підходи. За допомогою так званого постійного амбулаторного перитонеального діалізу пацієнту доводиться міняти зрошувальну рідину кілька разів на день. Для цього він пускає використаний діалізат у мішок, а потім замінює його новою рідиною для полоскання. І те, і інше роблять за допомогою катетера, імплантованого в черевну порожнину перед початком лікування, і, як правило, вони можуть бути засвоєні без проблем після короткого періоду навчання. При періодичному перитонеальному діалізі машина - так званий циклер - бере на себе обмін діалізної рідини. Цей автоматизований перитонеальний діаліз зазвичай проводять у нічний час, що має ту перевагу, що пацієнти рухливі вдень.
Як гемодіаліз, так і перитонеальний діаліз мають свої специфічні переваги та недоліки. Який метод більше підходить для відповідного пацієнта, залежить від найрізноманітніших індивідуальних факторів - від загального стану здоров'я, наявних супутніх захворювань та залишкової функції нирок до особистих умов життя. Тому рішення має прийматися спільно лікарем та потерпілою особою.
Що потрібно продумати і зробити заздалегідь?
При гемодіалізі 250-350 мілілітрів крові надходять з тіла пацієнта в діалізний апарат і назад до пацієнта щохвилини. Поверхневі вени не можуть гарантувати такого високого кровотоку. До того ж вони не витримували частого пірсингу. На короткий термін - тобто, коли промивання крові лише тимчасово необхідне - застосовується двопросвітній катетер великого діаметру, який зазвичай розміщується в тазовій вені і може залишатися там кілька днів. Цей доступ до системи кровоносних судин не є постійним рішенням через ризик зараження.
З цієї причини для кожного пацієнта, який тривалий час перебуває на гемодіалізі, застосовується так званий шунт. Шунт - це штучний зв’язок між артерією і веною. Як правило, це створюється на передпліччі, тобто у легкодоступному місці. Саму процедуру можна проводити під місцевою анестезією. Штучне з'єднання створює достатній кровотік у вені для діалізу. Крім того, в результаті підвищеного тиску стінка вени поступово потовщується і стає настільки стійкою, що багаторазове проколювання не пошкоджує її.
При гарному догляді шунт можна використовувати для гемодіалізу роками. Якщо поверхневі вени на обох передпліччя непридатні для шунтування, в якості альтернативи можна імплантувати штучний судинний протез.
Навіть при перитонеальному діалізі перед початком лікування необхідно невелике втручання. Через черевну стінку в черевну порожнину вводять катетер. Діалізну рідину можна вводити без мікробів у черевну порожнину через цю трубку, а потім знову зливати.
Чи є ризики та можливі ускладнення?
При перитонеальному діалізі існує ризик потрапляння інфекційних агентів у черевну стінку та черевну порожнину через катетер. Тоді існує ризик розвитку перитоніту, який необхідно негайно лікувати антибіотиками. Точка виходу катетера з живота також може легко запалитися. Через ризик зараження дуже важливо забезпечити ретельну гігієну. Перед початком перитонеального діалізу пацієнтів навчають на тренувальних заняттях, яким запобіжним заходам необхідні.
Також підвищений ризик зараження гемодіалізом - у цьому випадку на шунті, який доводиться проколювати кілька разів на тиждень. Крім того, там можуть утворюватися згустки крові, які блокують судину і тим самим роблять його непридатним для діалізу. Потім робляться спроби відновити прохідність за допомогою препаратів, що розчиняють тромб, або за допомогою надувного катетера. Якщо це не вдається, необхідно застосувати новий шунт.
Гострі побічні ефекти можуть виникати під час гемодіалізу, не в останню чергу тому, що екстракорпоральне промивання крові є тягарем для організму. Сюди входять зміни артеріального тиску, нудота і блювота, головний біль, лихоманка та проблеми з кровообігом. Через ці гострі побічні ефекти за пацієнтами діалізного центру спостерігають лікарі та медсестри.
Одним із постійних ризиків лікування діалізом є перезволоження, яке в гіршому випадку може спричинити набряк легенів. Тому добове споживання рідини необхідно обмежити. Наскільки це залежить від залишку сечі, що залишився. Більшості пацієнтів на гемодіалізі дозволяється пити близько одного літра на день.
Підвищений рівень калію в крові може спричинити загрозу для життя серцевих аритмій. Оскільки калій може бути виведений з крові лише обмежено за допомогою гемодіалізу, слід уникати продуктів, багатих калієм, наскільки це можливо. До них належать, наприклад, фруктові та овочеві соки, багато видів фруктів, горіхи та шоколад.
Фосфат також накопичується в організмі хворих на діаліз, що може спричинити проблеми з кістками та пошкодження судин у сенсі атеросклерозу. Якщо концентрація фосфатів у крові занадто висока, незважаючи на дієту з низьким вмістом фосфатів, хворі отримують фосфатні зв'язуючі з кожним прийомом їжі. Ці препарати запобігають всмоктуванню харчових фосфатів у кишечнику. Також рекомендується дієта, багата білками.
Перитонеальний діаліз відносно близький до природного функціонування нирок і, отже, має менше побічних ефектів, ніж гемодіаліз. Але загальне правило таке: на жаль, діаліз не може повністю і однаково замінити функцію нирок. У довгостроковій перспективі у всіх пацієнтів на діалізі розвиваються більш-менш виражені пошкодження на пізніх стадіях. Найважливішими є кальцифікація судин, серцева недостатність, проблеми з кістками та суглобами, свербіж, легка втома, підвищена сприйнятливість до інфекцій, високий кров'яний тиск та анемія (анемія). Однак, за умови оптимального лікування гемодіалізом та додаткових ліків цей збиток може бути зменшений або відкладений.
Які альтернативні варіанти лікування існують?
Трансплантація нирки є єдиною альтернативою діалізу для пацієнтів із термінальною нирковою недостатністю.
Будьте в курсі розсилки з netdoktor.at
Автори:
Ульріх Крафт, лікар та медичний журналіст
Редакційне редагування:
Сільвія Гечер, магістр (FH), доктор мед. Стефані Сперліч
Стан медичної інформації: лютий 2014