Діарея як ключовий симптом - огляд диференціальних діагнозів

Зображення lumpi. Ліцензія: Public Domain

визначення

Діарея як дисбаланс

Діарея є виразом одного Дисбаланс між секрецією та всмоктуванням у кишечнику і може мати багато причин. Шлунково-кишковий тракт забезпечується 10 літрами рідини на добу, з яких 8,5 літра всмоктується в тонкому кишечнику. У товстому кишечнику стілець додатково згущується до 100 мл рідини на добу.

A Стеаторея виникає у разі підвищеного виведення жиру зі стільцем (> 7г/день). парадоксальна діарея - це форма діареї, яка виникає при стенозах товстої кишки і характеризується рідкою консистенцією стільця з нормальним об’ємом стільця. Стілець не може пройти стеноз товстої кишки і розщеплюється бактеріями. Зріджений, неприємний запах стілець може пройти через стеноз.

Діарею клінічно поділяють за тривалістю на гостра діарея (макс. 2-3 тижні) та хронічна діарея (принаймні 3 тижні).

Патогенез

Осмотична діарея

Осмотична діарея виникає внаслідок Порушення осмотичного градієнта між просвітом кишки та кишковою стінкою. Це спричинено накопиченням великої кількості нерассасывающихся, осмотично активних речовин у просвіті кишечника (наприклад, непоглинаються замінники цукру, такі як ксиліт, сорбіт та лактулоза або лактоза у разі дефіциту лактази). Також Спру (Алергія на глютен) може спричинити осмотичну діарею.

Секреторна діарея

Зображення: “Промінна електронна мікрофотографія множинних частинок ротавірусу. Кожен - близько 70 нанометрів у метрах »доктора Грехема Бордса. Ліцензія: CC BY 3.0

Секреторна діарея виникає внаслідок підвищеної секреції електроліту та води з Крипти в просвіт кишечника, цілісність Ентероцити отримувати. Можливі тригери Проносні засоби (наприклад, антрахінони, бісакодил, рицинова олія) та Ентеротоксини, Норо та Ротавієрен, жовчні кислоти (хологенна діарея) та гормони (серотонін при карциноїдному синдромі, гастрин при синдромі Золлінгера-Еллісона, VIPoma).

Запальна діарея

Запальна/ексудативна діарея виникає в контексті запальних процесів і Виразка через пошкодження слизової оболонки кишечника. Відзначається посилена ексудація слизу, білка та крові, часто з болями в животі, лихоманкою та втратою ваги. Хронічна запальна хвороба кишечника (М. Крона, Виразковий коліт) і рак товстої кишки може спровокувати запальну діарею, а також бактеріальні або паразитарні тригери (наприклад, сальмонела, шигела, лямблія, амеба).

Розлад моторики діарея

Підвищена перистальтика тонкої або товстої кишки і, отже, зменшення всмоктування води або уповільнена моторика тонкої кишки з переростанням бактерій та синдромом мальабсорбції, спричиненим цим, може призвести до діареї. Тут спрацьовують, наприклад,. Гіпертиреоз, Феохромоцитома і Карциноїдний синдром, але також симпатичне надмірне стимулювання (наприклад, через стрес). Також відомий як функціональна діарея Синдром подразненого кишечника серед іншого призводить до діареї. Попередній може спричинити уповільнення проходження кишечника Ваготомія або резекція шлунка або a діабетична ентеропатія (вегетативна нейропатія).

Діагностичні показання при хронічній діареї

Етіологія гострої діареї

Понад 90% гострої діареї є інфекційними. Найбільш поширені причини гострої діареї включають наявність інфекцій ентеропатогенні віруси (наприклад, норовіруси, ротавіруси). Бактеріальні патогени (наприклад, сальмонела ентериту, Campylobacter jejuni, Shigella, EHEC) також викликають гостру діарею, хоча ETEC та холера повинні розглядатися як можливі збудники діареї мандрівників. Діагноз ставлять шляхом виявлення збудника в калі.

Зображення: “Clostridium difficile, збагачений зразком калу фільтрацією” CDC. Ліцензія: Public Domain

Крім того, гостра діарея може бути спричинена харчовим отруєнням (Ентеротоксини, особливо стафілококом. aureus), отруєння грибами, Уремія а також шляхом прийому ліків (наприклад, проносних, цитостатиків). псевдомембранозний коліт (антибіотико-асоційований коліт), небезпечна інфекція з Clostridium difficile, які можуть виникнути після (переважно ятрогенного) ураження кишкової флори антибіотиками. При підозрі на асоційований з антибіотиками коліт слід проводити посів калу на Clostridium difficile. Колоноскопія також показана при кривавій, слизовій діареї.

Діагностика гострої діареї

Як правило, гостра діарея легка і самообмежена, тому подальших діагностичних заходів не потрібно. Основний діагноз гострої діареї включає ретельний анамнез та фізичний огляд.

Важливі компоненти анамнезу

Початок хвороби: як довго тривають симптоми? Чи пов’язані вони з прийомом їжі? Якщо перебували за кордоном, хворі були й інші люди, які знаходились поблизу пацієнта?
Супутні симптоми (наприклад, біль, блювота, лихоманка, втрата ваги)
Історія стільця (стан стільця (водянистий, слизовий, кров’янистий?), Частота та кількість стільця, час дефекації (також вночі?))
Прийом ліків (наприклад, антибіотиків)

Важливі частини фізичного обстеження

Пальпація живота (наприклад, опір, імунна напруга)
Стан гідратації (Десикоз?)

Розширену діагностику слід розпочинати у разі тривалого або важкого захворювання (наприклад, із сильними симптомами дегідратації, болями в животі, лихоманкою> 38,5 ° C та кров’яною діареєю), позитивною міжнародною історією захворювання, підозрою на злоякісне основне захворювання або імуносупресією (хіміотерапія, ВІЛ, трансплантація органів) буде.

Зображення: “Колоїтіс” Йоахіма Гунтау. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

Загальна лабораторна діагностика включає швидкість осідання (ШОЕ), загальний аналіз крові, СРБ та електроліти. Для пошуку збудників інфекції/ентеротоксинів (часто: Кампілобактер, Клострідій difficile, Сальмонела ентериту). A УЗД черевної порожнини і, можливо, a Колоноскопія також може бути використана в якості подальшої діагностики.

Терапія гострої діареї

Заміна рідини та електроліту

Терапевтичні варіанти в основному засновані на цьому Заміна рідини та електроліту цілеспрямований. Для легких страв достатньо солоних супів, фруктів у поєднанні з вуглеводами. У більш серйозних випадках розчин глюкозо-солі можна вводити перорально. У 1961 р. Було розроблено розчин ВООЗ для лікування холери.

WHO-ORS: Розчин для пероральної регідратації ВООЗ

3,5 г NaCl
2,5 г NaHCO3
1,5 ККл
20 г глюкози
на один літр питної води

Лікувальна терапія

У випадку дуже важких кишкових інфекцій з високою температурою та кров’ю, антимікробна терапія може застосовуватися у пацієнтів із ослабленим імунітетом Ципрофлоксацин відповідно. Лоперамід Може вводитися симптоматично при діареї мандрівників, але протипоказаний при важких бактеріальних кишкових інфекціях!

профілактика

Гігієна питної води/гігієна їжі
Щеплення (Salmonella typhi, Vibrio chlolerae див. Інститут Роберта Коха RKI)
дезінфекція

Етіологія хронічної діареї

Найважливіші причини хронічної діареї з першого погляду:

Синдроми маласиміляції:

Зображення: “Giardia lamblia” від CDC. Ліцензія: Public Domain

Діагностика хронічної діареї

Існує ряд диференціальних діагнозів хронічної діареї. В основі діагнозу лежить детальний анамнез, з якого можна отримати важливу інформацію для подальшої діагностики. Окрім загального стану, початку, тривалості та типу симптомів (частота та якість стільця, крові або домішок слизу), слід звертати увагу на показання, які передбачають запальну діарею або злоякісне захворювання: втрата ваги, лихоманка та втома. Чи супроводжується діарея Флеш і астма, має бути на Карциноїдний синдром думати. У разі хронічного запалення кишечника тісний зв’язок із запаленням суглобів (артрит) складаються.

Нічна діарея передбачає органічну причину, тоді як відсутність нічних симптомів свідчить про осмотичну або моторичну діарею, наприклад Синдром малосиміляції або a Синдром подразненого кишечника (Дратівлива товста кишка, функціональна діарея).

Зміна між запорами та діареєю також говорить про синдром подразненого кишечника, але це також може бути так діабетична нейропатія, Дивертикуліт, Карцинома і Кишковий стеноз виникнення.

Симптоми, які коливаються при прийомі їжі, можуть свідчити про непереносимість, наприклад, лактози або фруктози. Під час попереднього перебування за кордоном є підозра на інфекцію, наприклад, із Найпростіші або Сальмонели, або один тропічна спру. Симптоми існують з дитинства Целіакія думати, можливо, і про Кістозний фіброз.

Діарея може виникати після променевого лікування (променевий ентерит, променевий коліт), а також після операцій (резекція шлунка і тонкої кишки, ваготомія).

Огляд стільця

Щоб прояснити хронічну діарею, a Огляд крісла відповідно. У таблиці наведено діагностичну інформацію, яку можна отримати при дослідженні стільця.

Якість стільця при неінфекційній хронічній діареї

Джерело: Zeuzem S., Rösch W., Duale Series Internal Medicine, Thieme 2013, p. 472

Подальші обстеження можуть застосовуватися залежно від підозри на діагноз, такі як аналізи крові (наприклад, аналіз крові, ШОЕ, СРБ, білок, електроліти, лужна фосфатаза, сироваткове залізо, fT3, fT4), тести на толерантність до лактози та фруктози, УЗД черевної порожнини, шлунково-кишковий прохід, ендоскопія з Біопсія, тест на стілець (наприклад, на Хімотрипсин, Еластаза в калі у випадках хронічного панкреатиту), посів калу.

Синдром подразненого кишечника

Синдром подразненого кишечника визначається як комплекс симптомів, що складається з хронічного періодичного болю в животі та зміни звичок кишечника без відчутної органічної причини. На додаток до ненормальної частоти та форми стільця, часто спостерігається порушення проходження стільця (при напрузі, позивах або відчутті неповного спорожнення), виділення слизу та метеоризм або відчуття роздутого живота.

50% пацієнтів зі скаргами на шлунково-кишковий тракт страждають синдромом подразненого кишечника. Діагноз ставлять відповідно до модифікованого Критерії Риму. Це діагноз виключення, тобто вказівки на органічну причину симптомів (кров у калі, втрата ваги, нічна діарея та лихоманка) виключають діагноз синдрому подразненого кишечника, доки не буде доведено протилежне.