Диференціальна діагностика тромбоцитопенії при вагітності

Міждисциплінарний виклик

Диференціальний діагноз тромбоцитопенії при вагітності - міждисциплінарна проблема

Бергманн, Фрауке; Рат, Вернер

тромбоцитопенії вагітності

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: З 6,6–11,2% тромбоцитопенія є другою за частотою патологічною зміною рівня крові під час вагітності після анемії. Діагностичне з’ясування різних причин, якщо це можливо на ранніх термінах вагітності, є новаторським для акушерського лікування та наслідків для новонародженого. Загальні клінічні симптоми та лабораторні результати основних захворювань часто спричиняють диференціально-діагностичні проблеми і, отже, є міждисциплінарною проблемою.

Метод: Вибірковий пошук літератури проводився у PubMed з 2000 р. По січень 2015 р.

Результати: Гестаційна тромбоцитопенія є найпоширенішою причиною - 75%, а потім важкий синдром преклампсії/HELLP (HELLP, «гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, низький вміст тромбоцитів») з 15–22% та аутоімунна тромбоцитопенія (ІТП) з 1–4%. Гестаційна тромбоцитопенія та ІТП відрізняються анамнезом кровотечі, ступенем тяжкості тромбоцитопенії, частотою тромбоцитопенії у новонародженого та різною швидкістю нормалізації кількості тромбоцитів після пологів. Синдром HELLP та менш поширена мікроангіопатична гемолітична анемія (наприклад, тромботично-тромбоцитопенічна пурпура) можуть визначатися за ключовими клінічними симптомами, такими як гіпертонія/протеїнурія та біль у верхній частині живота, тяжкістю гемолізу та тромбоцитопенії та клінічними результатами ремісії післяродового збільшення рівня трансаміназ та збільшення лабораторних показників. Наприклад, в контексті стадійної діагностики, тромбоцитопенію, придбану внаслідок інфекцій, імунних захворювань або ліків, слід диференціювати від рідкісних спадкових тромбоцитопеній.

Висновок: Раннє міждисциплінарне дослідження тромбоцитопенії під час вагітності є неодмінною передумовою оптимального догляду матері та дитини. Майбутньою метою має бути розробка міждисциплінарних рекомендацій щодо дій на основі фактичних даних.

Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів (Графа 1) .

Диференціальна діагностика тромбоцитопенії має вирішальне значення з огляду на різні ризики кровотечі матері та дитини, серйозні материнські ускладнення та різні методи лікування. Хоча найпоширеніша форма тромбоцитопенії під час вагітності, гестаційна тромбоцитопенія не представляє загрози для матері чи дитини, аутоімунна тромбоцитопенія може призвести до підвищеної схильності до кровотеч у матері, особливо в периферійній області, а у новонароджених - до тромбоцитів через наявність діаплацентарних та антитромбоцитарних клітин. З метою уникнення ускладнень, що загрожують життю (наприклад, мозкові крововиливи, недостатність органів), диференціально-діагностичне розмежування між синдромом HELLP ("гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, низький вміст тромбоцитів") та іншими, менш поширеними мікроангіопатичними гемолітичними анеміями (тромботико-тромбоцитопенічна, первинний синдром), необхідний для цілеспрямованої терапії. Різні клінічні та лабораторні результати захворювань, пов’язаних із тромбоцитопенією, та часто складний диференціальний діагноз, які вони ставлять, є міждисциплінарною проблемою.

Тому цю тему слід обговорювати з медичної лабораторії, гематологічної та акушерської точки зору.

За період з січня 2000 року по січень 2015 року в PubMed проводився пошук літератури з ключовими словами "тромбоцитопенія" та "вагітність". Поточні рекомендації національних та міжнародних професійних товариств були враховані, як і основні публікації до 2000 року.

Новаторські - це сімейні, особисті, медикаментозні та дієтичні звички, клінічне обстеження (наприклад, гематоми, петехії), основні лабораторні дослідження (графа 2) та раціональна поетапна діагностика (графічне зображення), які базуються на відносній частоті причин тромбоцитопенії під час вагітності (Графа 1) та наявної патології вагітності.

Будь-яка тромбоцитопенія повинна бути досліджена:

  • який стався до вагітності або був відомий з дитинства
  • які є в І./II. Трименон проявляється
  • для кількості тромбоцитів (Графа 2) .

На малюнку показано агрегати тромбоцитів у мазку периферичної крові при класичній псевдотромбоцитопенії.

Диференціальна діагностика гестаційної тромбоцитопенії

Гестаційна тромбоцитопенія вражає 5–8% усіх вагітних жінок і, маючи частку 75%, є найпоширенішою причиною тромбоцитопенії під час вагітності (7, e7, e8). Це спричинено гемодилюцією, спричиненою вагітністю, та збільшенням обороту тромбоцитів (8). У 75% вагітних жінок кількість тромбоцитів перевищує 130-150 Г/л; лише у 10% випадків - нижче 100 Г/л (7, е9). Гестаційна тромбоцитопенія протікає безсимптомно, без збільшення ризику кровотечі для матері та дитини (5, 6, 9). На відміну від аутоімунної тромбоцитопенії, кількість тромбоцитів у новонародженого є нормальним (10). Гестаційна тромбоцитопенія не впливає на спосіб розродження (6). Згідно з досвідом авторів, кількість тромбоцитів нормалізується протягом двох тижнів після пологів. Терапія не потрібна, контроль кількості тромбоцитів достатній як частина звичайного пренатального догляду (11).

Найважливішим диференціальним діагнозом гестаційної тромбоцитопенії є аутоімунна тромбоцитопенія (поширеність 1: 1000–10 000 вагітностей), на яку припадає 1–4% тромбоцитопеній під час вагітності (13, е10) (табл. 1). Первинна аутоімунна тромбоцитопенія визначається як ізольована тромбоцитопенія (20–30 Г/л), яка необхідна (16, 17, e13). Рекомендації щодо лікування, що стосуються показань, можна знайти в поточних рекомендаціях (11, 15).

Диференціальна діагностика преклампсії/синдрому HELLP та інші

Преклампсія (2–3% усіх вагітностей) та синдром HELLP (0,5–0,9% усіх вагітностей) становлять 15–22% тромбоцитопеній під час вагітності (4, 6, e18). Залежно від ступеня тяжкості, 15–50% вагітних із преклампсією мають тромбоцитопенію (7, 8).

При синдромі HELLP тромбоцитопенія (300 мг/24-годинна сеча) спостерігається після 20-го тижня вагітності у вагітної раніше нормотензивної жінки, хоча гіпертонія та/або протеїнурія можуть бути відсутні у 15–20% постраждалих (21, e19). Тяжкість тромбоцитопенії корелює із материнською захворюваністю та перинатальною смертністю (22). При кількості тромбоцитів 100–150 в/л, 40% або 11,7% (22, e20). Надір тромбоцитів досягається через 23–29 годин після пологів (23) з подальшою нормалізацією кількості тромбоцитів протягом 6–11 днів. У 10–30% випадків синдром HELLP з’являється лише через 72 години після пологів (23, e21). Синдром HELLP не асоціюється з тромбоцитопенією у дітей (e22).

Зважаючи на специфічні для захворювання симптоми, диференціація від гестаційної тромбоцитопенії та аутоімунної тромбоцитопенії не представляє труднощів, але виникає між синдромом HELLP та рідкісною мікроангіопатично-гемолітичною анемією, такою як тромботична-тромбоцитопенічна пурпура та гемолітично-первісний синдром (1: 100: 25 000 - 25: 100 000), 25]).

Відповідно до нинішньої точки зору, у випадку негативної по Кумбсу (відсутність доказів неповних антитіл IgG проти еритроцитів) гемолітичної анемії та тромбоцитопенії без будь-якої іншої пояснюваної причини, слід припустити тромботично-тромбоцитопенічну пурпуру, незалежно від рівня розпаду металів з доменами типу 1 тромбоспондину, № 13 "), протеаза, що розщеплює фактор фон Віллебранда (26, 27, e23), її сильний дефіцит (активність (табл. 2) .

Активність ADAMTS13 у тромботично-тромбоцитопенічній пурпурі (28), яка нижча, ніж при синдромі HELLP (e26), не має значення для швидкого прийняття рішення про лікування, оскільки відповідні методи випробувань зарезервовані для спеціальних лабораторій, а через затримку доступності (24–48 годин) для гострої діагностики непридатні (e23, e27).

Співвідношення лактатдегідрогенази аспартатамінотрансферази> 22 у III. У поєднанні з гематурією та важкою тромбоцитопенією триместр повинен дозволити диференціювати тромботично-тромбоцитопенічну пурпуру від синдрому HELLP (33, e28).

При атиповому, діарейно-негативному гемолітично-первісному синдромі, який виникає у жінок через кілька днів до десяти тижнів після пологів, домінують первинне порушення функції нирок (олігурія, анурія) з гострою нирковою недостатністю та діалізом та розвиток термінальної ниркової недостатності у 76%. випадків (29, 34, 35), але клінічна диференціація між гемолітично-первинним синдромом та тромботично-тромбоцитопенічною пурпурою часто важка у гострій ситуації (36).

Причиною гемолітично-первинного синдрому вважають генетично обумовлену дисрегуляцію системи комплементу, неконтрольована активація якої призводить до пошкодження ендотеліальних клітин та тромботичної мікроангіопатії, що проявляється переважно в нирках (29, 35). На відміну від тромботично-тромбоцитопенічної пурпури, важкого дефіциту ADAMTS13 при гемолітично-первинному синдромі немає (36). Диференціально-діагностична диференціація гемолітично-первинного синдрому від HELLP-синдрому та тромбо-тромбоцитопенічної пурпури є актуальною, оскільки при гемолітично-примітивному синдромі при призначенні інгібітора кінцевого комплементу екулізумабу ефективна терапія доступна після проспективного дослідження 26 тижнів призвели до нормалізації кількості тромбоцитів у 82% та значного поліпшення функції нирок у 47% випадків (37).

Диференціально-діагностичні відмінності від рідкої гострої вагітності жирової печінки (1: 5 000–10 000 народжень) наведені в таблиці 2. Показниками цієї небезпечної для життя хвороби (летальність матері приблизно 10%, [e29]) є виражена нудота і блювота, важка гіпоглікемія, лейкоцитоз, гіпербілірубінемія, коагулопатія споживання та енцефалопатія (3, 38, e29) і до 50% уражених проявляють симптоми Предеклампсія. Однак тромбоцитопенія та гемоліз менш виражені, ніж при синдромі HELLP, тромботично-тромбоцитопенічній пурпурі та гемолітико-уремічному синдромі (4, e30). Терапія складається з допоміжних заходів (об’єм та надходження глюкози, корекція порушень згортання крові) та негайних пологів (рівень доказовості III, [3, e29]); Важливість плазмообмінної терапії в даний час є предметом суперечок (e29, e31).

Тромбоцитопенія з інших причин

Вторинні тромбоцитопенії в результаті системного червоного вовчака або антифосфоліпідного синдрому можна відрізнити від хвороб, згаданих у диференціальному діагнозі, за анамнезом, різними формами окремих симптомів (табл. 2) і, насамперед, за допомогою специфічних лабораторних досліджень. Слід зазначити, що при системному червоному вовчаку ризик гестозу становить 15%, при вовчаковому нефриті до 60% та при антифосфоліпідному синдромі до 50% (32).

Спадкові тромбоцитопенії часто діагностуються лише у молодому віці (39) за умови, що це легкі форми з незначними функціональними дефектами. Згідно з недавнім ретроспективним аналізом 339 вагітностей з 13 різними формами спадкової тромбоцитопенії, вагітність не збільшує ні тяжкості тромбоцитопенії, ні схильності до кровотеч. Ризик післяпологових кровотеч підвищений (40), але не у випадку аномалії Мей-Геггліна. Діагностично важливим є сімейний та особистий анамнез, а також мазок крові.

Тут не можна обговорювати лікарську тромбоцитопенію (інформація за адресою www.ouhsc.edu/platelets/ditp.html). Ризик тромбоцитопенії, спричиненої гепарином, полягає у введенні низькомолекулярного гепарину, якщо існує конфлікт інтересів

Міс доктор Bergmann отримував консультаційні збори від Instrumentation Laboratories. Вона отримала винагороду від Roche та Siemens за підготовку наукових навчальних заходів.

Професор Рат отримав плату за лекції від CSL Behring та Ferring Arzneimittel.

Дати рукопису
Взято: 17 березня 2015 р., Переглянута версія прийнята 16 липня 2015 р

Звернення до автора
Лікар. мед. Фрауке Бергманн
MVZ wagnerstibbe, amedes group
Георгштрассе 50
30159 Ганновер
[email protected]

Як цитувати
Bergmann F, Rath W: Диференціальний діагноз тромбоцитопенії під час вагітності - міждисциплінарна проблема. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795-802. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0795