Дифтерійний круп

Дифтерійний круп - це захворювання верхніх дихальних шляхів, спричинене Corynebacterium diphtheria, грампозитивною факультативно-анаеробною бактерією. Мікроорганізм відповідає як за ендемічні, так і за епідемічні випадки, і вперше був описаний в 5 столітті до нашої ери Гіппократом. Дифтерія або дифтерія, круп гортані проявляється або інфекцією верхніх дихальних шляхів, або шкірною інфекцією. Зараження відбувається переважно у весняно-зимові місяці. Він заразний протягом 2-6 тижнів до початку лікування. Найбільш сприйнятливі до зараження люди, які повністю не імунізовані або мають низький рівень антитоксинових антитіл і які зазнали дифтерії, але не мають ознак та симптомів.

Бактерія є некапсульованою, нерухомою, грампозитивною паличкою. Патогенні штами можуть виникати при важких інфекціях, розташованих у верхніх дихальних шляхах, локалізованих шкірних інфекціях і рідше системних інфекціях. Інфекція характеризується стенокардією глотки, помірною температурою та прикріпленою оболонкою на мигдалинах, глотці та/або носовій порожнині. Рідше ускладнення можуть включати міокардит та периферичну нейропатію.

Дифтерійний круп - це заразна хвороба, яка передається при безпосередньому фізичному контакті або диханні аерозольних виділень від заражених осіб. Дифтерія значною мірою викорінена в промислово розвинутих країнах за допомогою широкомасштабних щеплень. Вакцина проти дифтерії-кашлюку (АКДС) рекомендована для всіх дітей шкільного віку, а спеціальна форма вакцини призначена для дорослих, оскільки користь вакцини зменшується з віком без постійного повторного впливу. Цю вакцину рекомендують людям, які подорожують до районів, де хвороба не була знищена.

Екзотоксини пов’язані з локалізованими системними та інвазивними формами цього захворювання, однак зафіксовано випадки інвазивного захворювання без вивільнення екзотоксинів. Екзотоксини кодуються у вірусних бактеріофагах, які передаються від бактерії до бактерії. До трьох ізольованих штамів бактерії належать gravis, intermedius та mitis. Інтермедіус вважається відповідальним за системні захворювання і найчастіше асоціюється з екзотоксинами. Однак усі три штами бактерій здатні виробляти токсини.

Патофізіологія захворювання

Перенаселеність, погане самопочуття, неякісні умови життя, неповна імунізація та імунодепресія сприяють сприйнятливості до дифтерії та є факторами ризику, пов’язаними з передачею хвороби. Переносники людини є основними резервуарами інфекції. Інфіковані пацієнти та безсимптомні носії можуть передавати бактерію через респіраторні краплі та носоглотковий секрет. У разі захворювання шкіри контакт із рановими ексудатами може призвести до передачі захворювання. Імунітет, отриманий в результаті впливу або вакцинації, з часом зменшується, збільшуючи ризик розвитку захворювання у людини.

Бактерія прилипає до епітеліальних клітин слизової, де екзотоксин, що виділяється ендосомами, викликає місцеву запальну реакцію з подальшим руйнуванням тканин та некрозом. Токсин складається з двох прикріплених білків. Фрагмент В зв'язується з рецептором на поверхні сприйнятливої клітини-хазяїна і протеолітично розбиває ліпідний шар мембрани, дозволяючи фрагменту А проникати. Фрагмент А пригнічує функціонування нуклеїнової РНК, пригнічуючи синтез білків, необхідних для функціонування клітин, з наступною загибеллю клітин. Руйнування місцевих тканин дозволяє переносити токсин лімфатично та гематологічно до інших частин тіла. Розвиток дифтерійного токсину може впливати на віддалені органи, такі як міокард, нирки та нервову систему. Нетоксичні штами, як правило, викликають менш важкі інфекції, однак із широким розповсюдженням вакцинації випадки нетоксичних бактерій, що викликають інвазійне захворювання, зросли.

Причини та фактори ризику

Наступні фактори можуть схиляти до дифтерії:
- неповна або відсутня імунізація, особливо важлива для дорослих, а також для педіатричного населення в слаборозвинених країнах, може схилити до зараження; У деяких випадках імунітет не може запобігти зараженню, але зменшує тяжкість захворювання
- рівень антитоксину з часом знижується, а імунітет зникає, тому люди похилого віку, які не отримали прискорену вакцинацію, частіше заражаються хворобою від носіїв; Дослідження показують, що рівень вище 0,1 МО/мл забезпечує імунітет людини
- слабкий спадковий імунітет
- поїздки в епідемічні регіони
- фармакологічна імуносупресія, такі захворювання, як ВІЛ, діабет або алкоголізм
- низький соціально-економічний статус
- масова міграція населення
- погана інфраструктура системи охорони здоров'я
- переповненість: військові групи, дитячі будинки, тюрми
- такі домашні тварини, як коти, можуть виступати резервуарами для зараження людини.

Епідеміологія

З моменту введення та поширення вакцини у 1920 р. Дихальна дифтерія контролювалася. За даними ВООЗ, епідемії дифтерії залишаються загрозою здоров’ю в країнах, що розвиваються. Найбільша епідемія з часу розповсюдження програм вакцинації була в 1995 році в Російській Федерації, з швидким поширенням на країни Балтії. Загальний рівень зараження в Європі знизився з 2000-2009 рр. Через підвищення імунітету, отриманого щепленнями. Повідомлялося про спалахи захворювання в Африці на південь від Сахари, Франції, Індії та США.

Ознаки та симптоми

Дифтерійний круп в основному був дитячим захворюванням, вражаючи населення віком до 12 років. Діти стають сприйнятливими до захворювання у віці 6-12 місяців після зникнення імунітету, отриманого трансплацентарно. З поширенням щеплень випадки дитячих захворювань різко впали. Однак останнім часом дифтерія вражає підлітки та доросле населення після 40 років, головним чином через неповну імунізацію, включаючи відсутність вакцинації, неефективну вакцину або неефективну реакцію на вакцинацію та відсутність підсилювача. Крім того, у дорослих можуть бути нетипові симптоми захворювання, що свідчить про помилковий діагноз

Поява симптомів дифтерії настає після інкубаційного періоду 2-5 днів. Початкові симптоми загальні та неспецифічні, подібні до вірусної інфекції дихальних шляхів. Пошкодження дихальних органів починається з стенокардії та фарингіту. Розвиток злитої або локалізованої псевдомембрани може відбуватися в будь-якій ділянці дихальних шляхів. Псевдомембрана характеризується утворенням щільного сірого шару детриту, що складається з суміші мертвих клітин, фібрину, запальних клітин та організмів.

Видалення мембрани виявляє кровоточиву, набрякову слизову. Розподіл мембрани варіюється від місцевого (мигдалина, глотка) до широкого охоплення всього трахеобронхіального дерева. Мембрана є дуже інфекційною, вимагає захисту від лікаря від прямого контакту або через краплі. Поєднання шийної лімфаденопатії та набряклості слизової оболонки у багатьох інфікованих пацієнтів створює вигляд «горла бика». Найпоширенішою причиною смерті є обструкція дихальних шляхів або задуха після аспірації псевдомембрани.

Дифтерія шкіри - це захворювання, яке характеризується невиліковними виразками, покритими сірою оболонкою. Виразки часто інфікуються золотистим стафілококом та стрептококами групи А. Ця форма захворювання все частіше спостерігається у алкоголіків та людей із ослабленим імунітетом. Ураження заразні, і бактерії в шкірних ранах також викликають інфекції глотки, слугуючи резервуаром для зараження.

У пацієнтів з дифтерією можуть бути такі скарги:
- помірна температура та озноб, загальне нездужання, слабкість
- виразки глотки, дисфагія, одинофагія, головний біль
- цервікальна лімфаденопатія та формування псевдомембрани в дихальних шляхах
- серосангвінолентний або серогнійний носовий секрет, білувата носова оболонка
- осиплість голосу, задишка, штучний респіратор, хрипи, кашель.

Дифтерія може швидко прогресувати до дихальної недостатності через обструкцію дихальних шляхів або псевдомембранозну аспірацію в трахеобронхіальному дереві. Дифтерія шкіри зазвичай розвивається в місці первинної травми або дерматологічного захворювання. Він має повільну еволюцію, що триває від тижнів до місяців. Іноді це може викликати дихальну дихання.

Медичний огляд

Загальне:
У пацієнта спостерігається помірний, але токсичний на вигляд жар, пов’язаний з набряком горла.
Дифтерія глотки:
У пацієнтів можуть спостерігатися загальні симптоми: лихоманка, галітоз, тахікардія та занепокоєння.
Мигдалини і глотка: еритема та набряк глотки, товста, сіра оболонка, спайка, яка мінливо покриває мигдалини, м’яке піднебіння, ротоглотку, носоглотку та язичок. При спробі видалити псевдомембрану слизова кровоточить.
шия: велика передня та шийна підщелепна лімфаденопатія, що веде до аспекту «бичачої шиї». Пацієнт може тримати голову витягнутою. Іноді це може бути пов’язано з дисфонією.
Респіраторний дистрес проявляється як стродор, хрипи, ціаноз, використання допоміжних м’язів та втягування.

ускладнення

Серцева токсичність: виникає через 1-2 тижні хвороби після поліпшення фарингеальної фази захворювання. Це може проявлятися наступним чином:

міокардит: спостерігається у 60% пацієнтів (особливо у тих, хто раніше не був імунізований) і може проявлятися гострою застійною серцевою недостатністю, колапсом кровообігу або більш помітно з прогресуючою задишкою, зниженням частоти серцевих скорочень, розширенням серцевих камер та слабкістю. Можуть бути очевидними атріовентрикулярні блокади, зміни хвиль ST-T та різні інші аритмії.
Ендокардит може бути присутнім, особливо у випадку зі штучним клапаном.

Неврологічна токсичність:
Це пропорційно тяжкості інфекції глотки. У більшості пацієнтів з важким перебігом захворювання розвивається нейропатія.

Дефіцит включає наступне:
- дефіцит черепно-мозкових нервів: окоруховий, циліарний, параліч обличчя та глотки або дисфункція гортані
- іноді може спостерігатися чутлива нейропатія в шкарпетці або рукавиці
- більшість випадків неврологічної дисфункції, пов'язаної з дифтерією, вирішуються
- периферичний неврит розвивається через 10 днів - 3 місяці після початку захворювання глотки; спочатку він проявляється як руховий дефіцит проксимальних м’язових груп кінцівок з дистальним розгинанням; існують різні ступені дисфункції, від зниження ROT до паралічу
- Залучення інших систем, дифтерія спостерігається також у жіночих статевих шляхах, кон’юнктиві або вусі
- Інвазивна хвороба може проявлятися системними захворюваннями органів, хоча це рідко
- дифтерія шкіри починається як хворобливе ураження, подібне еритематозній гнійничку, яка розривається і утворює виразку, покриту сірою оболонкою.

смертність:
До введення вакцини в 1920 р. Частота захворювання була високою. Найвищий рівень смертності становив 5-10%, досягаючи до 20% у дітей до 5 років та дорослих старше 40 років. Структури імунізації найбільше вплинули на смертність. Рівень смертності не змінювався багато років. Більшість смертей настає на 3-4-й день через асфіксію з оболонками глотки або міокардит.

Діагностичний

Лабораторні дослідження:
Для того, щоб встановити діагноз дифтерії, життєво важливо виділити C. diphtheriae у живильне середовище та виявити присутність токсину.

Бактеріологічне дослідження:
Забарвлення за грамом показує палички в агломераціях, неінкапсульовані, не рухомі вигнуті. Імунофлуоресцентне фарбування культури через 4 години або фарбування метиленовим синім іноді можуть ідентифікувати види.

Бактеріальні культури:
Інокуляція проводиться на середовищі Леффлера з носових виділень, псевдомембрани, виділень з мигдалин або будь-яких виразок. Ідентифікація проводиться шляхом спостереження за морфологією колонії, мікроскопічним виглядом та реакціями бродіння. Будь-яка ізольована дифтерійна паличка повинна бути перевірена на вироблення токсину. Ексудати глотки будуть отримані з усіх контактів пацієнта.

токсигенні:
Тестування на токсичність визначає наявність токсину. Тест Elek виявляє появу смужки імунопреципітину на фільтрувальному папері, просоченому антитоксином і поміщеному на випробувану агарову культуру.
Ланцюгова реакція полімеризації (ПЛР) виявляє послідовність ДНК, яка кодує А-субодиницю токсину.
Після встановлення дифтерійної інфекції зв’язуються з Центрами контролю та профілактики захворювань.

Інші лабораторні дослідження:
- аналіз крові може виявляти помірний лейкоцитоз
- аналіз сечі може продемонструвати транзиторну протеїнурію
- антитіла до сироваткового дифтерійного токсину до введення антитоксину; низький рівень не може виключити захворювання; високі рівні можуть захистити від важкої еволюції
- сироватковий тропонін I корелює з тяжкістю міокардиту.

Дослідження зображень:
Рентгенографія грудної клітки та рентгенографія/КТ м’яких тканин шиї або УЗД можуть показати набряк дохребцевих м’яких тканин, збільшення надгортанника та звуження субглотичної області. Ехокардіографія може продемонструвати клапанну рослинність.
EKC може виявляти аномалії хвилі ST-T, мінливий блок гілок та аритмію.

Лікування

Пацієнтів слід транспортувати до найближчої лікарні, де буде ретельно оцінено їх патент на дихання та серцево-судинну стабільність. Лікування дифтерії слід розпочинати безпосередньо перед завершенням підтверджуючих тестів через високий ризик смертності та захворюваності. Випадки захворювань будуть поодинокими, застосовуючи універсальні та респіраторні запобіжні заходи, щоб обмежити кількість можливих контактів.

Дихальні шляхи будуть захищені (інтубація ротоглотки) для запобігання дихальної недостатності або утворення мембрани. Серцева діяльність ретельно контролюється для раннього виявлення порушень ритму. Електричний стимулятор буде розпочато при клінічно значущих розладах водіння та фармакологічне втручання при аритмії або серцевій недостатності. Токсичні пацієнти потребують двох внутрішньовенних підходів для реанімації сепсису.

Буде розпочато режим антибіотиків (еритроміцин або пеніцилін) для знищення організмів, обмежуючи вироблення токсинів. Антибіотики прискорюють одужання та запобігають поширенню хвороби на інших людей. Токсин буде нейтралізований, як тільки виникне підозра на дифтерію. Дифтерійний антитоксин - це гіперімунна антисироватка, отримана конем, яка нейтралізує циркулюючий токсин перед потраплянням у клітини. Запобігає прогресуванню симптомів. Доза та спосіб введення залежать від тяжкості захворювання.

Дифтерійний круп не надає імунітету, тому необхідна ініціація або завершення імунізації дифтерійним анатоксином. Носові та глоткові ексудати отримуватимуть із контактів пацієнта, даючи їм прискорювач дифтерії залежно від віку. Для хіміопрофілактики пацієнта із підозрою на вплив розпочнеться антибіотикотерапія еритроміцином або пеніциліном. Культури глотки слід повторити через 2 тижні після лікування.

Для лікування такі макроліди, як еритроміцин, були схвалені як препарат першої лінії для пацієнтів старше 6 місяців. Однак терапія макролідами асоціюється із збільшенням пілоричного стенозу у дітей до 6 місяців, особливо терапії еритроміцином. Внутрішньом’язовий пеніцилін рекомендується пацієнтам, які не відповідають режиму еритроміцину або не переносять його. Симптоматичне лікування включає жарознижуючі та бронходилататори. Показана ізоляція пацієнта.

Профілактика

4 форми дифтерійного анатоксину використовуються у формі щеплень у дітей та дорослих. Ці вакцини поєднуються з безклітинною вакциною проти кашлюку та правця. Вакцину вводять через 2 місяці, 4 місяці, 6 місяців, 15-18 місяців та у 4-6 років. Безкоклюшну вакцину вводять дітям з побічними ефектами вбудованої вакцини проти кашлюку. Вакцина для підлітків та дорослих вводиться в якості підсилювача кожні 10 років або коли відбувся вплив. Вакцина також призначена вагітним жінкам із гестацією понад 20 тижнів, що забезпечує захист матері та плоду протягом перших місяців життя.