Дифузний гострий перитоніт

Огляд

Являє собою дифузне запалення очеревини в найширшому розумінні септичного походження. Дифузний гострий перитоніт є однією з головних надзвичайних ситуацій на животі.

Перитоніт спричинений поширенням бактерій з перфорованого органу в шлунково-кишковому та сечостатевому трактах, що зазвичай призводить до загострення хірургічного відділу живота.

Інфекції завжди змішуються з кишковою паличкою, Bacteroides fragilis та іншими факультативними організмами та переважними грамнегативними анаеробами.

Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.

Зміст статті

причини

Забруднення порожнини очеревини може статися:
- первинна - без причини забруднення
- вторинна - через забруднення з відомого анатомічного місця, внутрішньочеревно.

Первісний (первинний) перитоніт або спонтанний перитоніт, мають джерело позачеревного забруднення, а транспорт збудника здійснюється циркуляцією. Вони трапляються як у дітей, так і у дорослих, нещодавно схильні до дорослих. Частіше страждають дорослі з асцитом та діти з нефрозом. На відміну від вторинного перитоніту, який завжди є полімікробним, примітивний перитоніт має мономікробне походження. Найпоширенішим мікробним агентом у дорослих є кишкова паличка з подальшим анаеробним поширенням, а у дітей найчастіше зустрічаються гемолітичний стрептокок та пневмокок.

Вторинний перитоніт обумовлений джерелом внутрішньочеревного забруднення. Більшість (80%) виникає при перфораціях порожнинних органів або в результаті запальних захворювань інших внутрішньочеревних органів, а невелика частина (20%) виглядає як післяопераційне ускладнення.

Причини вторинного перитоніту:
- перфорація шлунка та дванадцятипалої кишки
- жовчне забруднення порожнини очеревини, що супроводжується чи не перфорацією жовчного міхура
- перитоніт від гострого панкреатиту
- перфорація тонкої кишки, яка може бути травматичною, важкою та іншими рідкісними причинами
- апендикулярний перитоніт
- перфорація товстої кишки при запальних захворюваннях (дивертикуліт, виразковий коліт) або пухлинах (перинеопластичні нагноєння, перфорація пухлини)
- перитоніт, що виникає в сечостатевих шляхах
- післяопераційний перитоніт має той самий механізм забруднення та еволюції, що і будь-який вторинний перитоніт, за винятком механізму забруднення очеревини, який може бути двох типів: пряме забруднення під час операції (рідко) або ускладнення травного анастомозу
- посттравматичний перитоніт: закрита травма може спричинити розрив будь-якого внутрішньоочеревинного органу, а проникаюча черевна рана може забруднити очеревину або перфорацією органу, або прямим забрудненням очеревини.

Септичний вміст перитонеального вмісту залежить від вірулентності зараженої флори (найбільш вірулентна флора походить з товстої кишки), ступеня та тривалості зараження, імунної відповіді хазяїна та ряду факторів «ад’ювантів».
При гострому перитоніті ад'ювантними факторами, що сприяють сепсису, є: жовч, слиз, гемоглобін і барій; а серед інгібуючих факторів є: HCl (шлунковий сік).

Патофізіологічний механізм

Місцеві явища зумовлені реакціями, спричиненими інфекцією в тканинах та органах. Запальний процес вражає травний тракт, діючи на стінки кишечника. Після першої короткої фази гіпермоторики (посилення перистальтичних рухів шлунково-кишкового тракту) парез (параліч) з розтягненням і накопиченням рідини встановлюється як у стінці шлунково-кишкового тракту (набряки), так і всередині шлунково-кишкового тракту (внутрішньосвітловий), що спричинює зниження всмоктування.

Загальна запальна реакція господаря зумовлена впливом циркулюючих продуктів та клітинного компонента. Циркулюючими продуктами, що беруть участь у загальній реакції запалення, є: імуноглобуліни, система комплементу та цитокіни. Найважливіші клітинні компоненти представлені: макрофагами, тучними клітинами та ендотеліальними клітинами.

Діагностичний

Діагноз грунтується на детальному клінічному обстеженні, що підтверджується лабораторними дослідженнями. У понад 80% випадків діагноз гострого дифузного перитоніту повинен бути клінічним діагнозом.

Спонтанний бактеріальний перитоніт

Ентеро-брижова ішемія

Вроджений імунітет проти набутого імунітету

симптоми

Лікування

Лікування хірургічне у переважній більшості випадків, за винятком примітивного перитоніту. Окрім хірургічного лікування, перитоніт вимагає передопераційного медикаментозного лікування. Однак передопераційний період повинен бути коротким.

Конкретними лікувальними заходами є:
- гідроелектролітичне перебалансування
- кисень
- антибіотики
- підтримка вентилятора
- ниркова підтримка
- вазоактивна підтримка
- боротьба з болем і лихоманкою.

Гідроелектролітичне збалансування - це перший захід, що застосовується. Встановлена інфузійна лінія, на якій швидко вводять велику кількість кристалоїдних розчинів (фізіологічний розчин, розчин Рінгера). Ефективність реанімації водою та кількість перфузійних рідин оцінюють шляхом контролю пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску, легеневого капілярного тиску за допомогою зонда Суон-Ганца, щогодинного потоку сечі.

Кисневу терапію проводять усім пацієнтам для покриття підвищених потреб у кисні. Моніторинг ефективності кисневої терапії проводиться клінічно шляхом контролю швидкості та ефективності дихальних рухів та спостереження за ціанозом шкіри.

Терапія антибіотиками повинна проводитися відповідно до мікробіологічної чутливості, перевіреної на культурах. Оскільки ізоляція та тестування чутливості вимагають часу, антибіотикотерапія спочатку проводиться згідно емпірично розрахованих критеріїв.

Принципи, що регулюють початок антибіотикотерапії:
- мікроби передбачають вибір антибіотиків, до яких вони, як правило, чутливі
- вибираються антибіотики, які мають найбільшу потужність проникнення та концентрації в очеревині
- необхідно враховувати побічні ефекти антибіотика.

Рекомендована формула антибіотика - цефалоспорин третього покоління, пов’язаний з метронідазолом.
Підтримка вентиляції показана, коли є клінічні ознаки дихальної недостатності та/або аналіз газів крові підтверджує PaCO2 вище 50 мм рт.ст. та PaO2 нижче 55 mmHg.

Підтримка нирок може знадобитися, коли моніторинг потоку сечі, виведення електролітів із сечею та креатиніну в сироватці виявляє ниркову недостатність з різних причин.
Вазоактивна підтримка спрямована на підтримання артеріального тиску на неповно заповненому судинному руслі; після відновлення об’єму в септичних гіпердинамічних станах застосовують альфадренергічні препарати, а в гіподинамічних - дофамін або добутамін.

Хірургічне лікування залишається основним терапевтичним компонентом при дифузному гострому перитоніті. Принципи лікування полягають у:
- лікування причинного ураження
- обробка всіх перитонеальних просторів та відділів завдяки коагульованому фібрину в порожнині очеревини
- туалет очеревинної порожнини, який складається з промивання великими обсягами рідини
- широкий дренаж очеревини

Лікування причинного ураження слід проводити шляхом розкриття порожнини очеревини, а після аспірації гнійної рідини виділяють та лікують ураження, що спричинило перитоніт. Лікування може бути:
- радикальний (наприклад, апендектомія)
- паліативні (наприклад, засмічення перфорації виразки).

Принципи лікування причинних уражень різні в залежності від ураженого органу, патологічної анатомії вогнища ураження та стадії перитоніту.
Декордифікація очеревинної порожнини іноді не потрібна (гнійна рідина займає частину або всю велику порожнину і дно мішків без клоазонування), інколи відсіки через коагульований фібрин є множинними, і їх розчинення викликає кровотечу із запаленої серози. Практично обробку слід проводити з максимальним уникненням кровотечі.

Промивання очеревини є обов’язковим заходом при хірургічному лікуванні дифузного гострого перитоніту і передбачає промивання всієї порожнини очеревини великою кількістю сольового розчину або розчину Рінгера, нагрітого до температури тіла. На початку вводять 1-1,5 літра рідини, а нутрощі обробляють обережно, щоб рідина промила всі простори, після чого вона відсмоктується. Маневр повторюють до тих пір, поки аспірована рідина не стане майже або повністю прозорою. Зазвичай для дорослого середнього розміру потрібно від 8 до 12 літрів. До миючої рідини можна додавати протимікробні засоби (антибіотики, а не антисептики).

Широкий дренаж очеревини є останньою хірургічною стадією, що супроводжується закриттям черевної стінки. Він повинен забезпечити евакуацію очеревинного секрету в післяопераційному періоді і можливість екстерналізації продуктів можливих розшарувань або свищів.
Дренаж забезпечується дренажними трубками, розміщеними в анатомічних просторах очеревинної порожнини (мішок Дугласа, парієтоколічний, а іноді міжгепатофренічний простір або в селезінковій ложі), а також поруч з ураженнями, що спричинили перитоніт і раніше лікувалися (підпечінкові при перфораціях). шлункової або дванадцятипалої кишки, клубової ямки для перфорації апендикуляра).

Закриття черевної стінки робиться залежно від ступеня розширення та тяжкості перитоніту. Варіанти можуть бути загальним планом з рідкісними нитками, який полягає у накладанні швів на м’язово-апоневротичну площину та утриманні шкіри та підшкірної клітинної тканини без зшиття (з нитками, що очікують на шкіру, що затягуються через 4-5 днів), уникаючи будь-яких швів (лапаростомія). важкий перитоніт із підтриманням нутрощів у черевній порожнині різними методиками.

Ці процеси мають дві основні переваги:
- забезпечує легше дренування всієї очеревинної порожнини
- дають можливість повторного туалету у разі нападів очеревини або засмічення дренажних труб.
Несприятлива локальна еволюція дифузного перитоніту може ускладнюватися абсцесами очеревинного простору або третинним перитонітом. Ці еволюційні форми обумовлені судомами і потребують однакових принципів лікування.