Дискомфорт у животі - не поспішайте в “ящик подразненого кишечника”! • лікар загальної практики в Інтернеті
Причини хронічних скарг на живіт, такі як біль у животі та діарея, різноманітні. Хороший систематичний збір анамнезу та поетапна стратегія в діагностичній роботі над цими загальними симптомами є важливою для того, щоб не кидатися в «ящик подразненого кишечника». Відомо, що ця класифікація, яку, мабуть, занадто часто вибирають, є діагнозом виключення. У подальшому тематичні дослідження використовуються для представлення діагностичних засобів, які можуть полегшити щоденну практику.
Пацієнт 72 років скаржиться на посилення болю в області тазу, а також на зміну діареї та запорів. Наразі вона здорова. Крім того, пацієнтка скаржиться, що вона дуже виснажена і болить спина. Лабораторні показники показують чітко підвищений СРБ на 55 мг/л, у аналізі крові - залізодефіцитну анемію (Hb: 88 г/л, Hct: 0,288) з мікроцитарною та гіпохромною формою крові. Тромбоцити значно підвищуються при 894000/мкл, як і лейкоцити при 18.540/мкл. Визначення кальпротектину показує чітко збільшене значення 732 мкг/г калу. На УЗД видно сигмовидний дивертикульоз із чітко запаленим відділом кишечника, тобто дивертикулітом (див. Рисунок 1).
Причини хронічних кишкових проблем можуть бути найрізноманітнішими. У цьому випадку був «рецидивуючий» дивертикуліт, який хронічно тлів, ніколи не викликаючи гострих симптомів, як у підручнику. Анамнез був неспецифічним і цілком міг свідчити про синдром подразненого кишечника.
Звички в харчуванні
Однією з найпоширеніших причин хронічних проблем з кишечником, безумовно, є дієта. Залежно від кількості, вживання алкоголю та кофеїну може призвести до діареї та спазмів кишечника. Також все більше визнається, що дієта з високим вмістом клітковини призводить до збільшення метеоризму та дискомфорту в кишечнику у меншої частини населення [1, 2]. Індивідуально різна кишкова флора в останні роки потрапляє у центр уваги. Очевидно, є бактерії, які призводять до утворення гнильних газів і які можна виявити у пацієнтів з сильним кишковим газоутворенням. Ці пацієнти рідше переносять дієту з високим вмістом клітковини. Однак важко сказати, що дієта, яка раніше вважалася надзвичайно здоровою, може викликати симптоми [3]. У будь-якому випадку варто пройти тест з дієтою з низьким вмістом клітковини. Хороші вказівки щодо дієти з низьким вмістом клітковини можна знайти, наприклад Б. за адресою http://www.croehnchen-klub.de/crohn-forum/index.php?page=Thread&threadID=68315 .
Ендокринні розлади
Існують також ендокринні захворювання, які можуть бути причиною хронічних кишкових проблем. Сюди входить цукровий діабет, який в контексті невропатії може призвести до зміни моторики кишечника. Надниркова недостатність - одна з них.
Хірургічні наслідки
Наслідки резекції кишечника - це, з одного боку, втрата певної поверхні розсмоктування, але з іншого боку також можуть розвинутися спайки, що спричиняє проблеми. Симптоми можуть також виникнути після холецистектомії. Це пояснюється патофізіологічно таким чином, що жовчний міхур більше не є резервуаром для жовчі. Таким чином, під час їжі, особливо при споживанні їжі з високим вмістом жиру, може бути занадто мало доступних жовчних кислот для емульгування жиру. Це може призвести до жирної діареї та газів, коли жирні кислоти метаболізуються бактеріями товстої кишки. Однак між прийомами їжі, оскільки жовчні кислоти більше не накопичуються в жовчному міхурі, вони також можуть переходити в товсту кишку і викликати там діарею. Деякі колеги рекомендують починати терапію зв’язувачем жовчних кислот, таким як колестирамін (Quantalan®). Важливо, однак, не рекомендувати цей зв’язувач жовчних кислот під час їжі (як це є у вкладеній упаковці та як це робить більшість пацієнтів), а з двогодинними інтервалами під час їжі.
Целіакія
Іншою важливою причиною неспецифічних кишкових скарг є такі симптоми всмоктування вуглеводів, як дефіцит лактази (непереносимість лактози), целіакія або порушення всмоктування погано засвоюваних вуглеводів, таких як клітковина.
Целіакія - це поширене захворювання з поширеністю 1% (див. Випадок 2). У більшості хворих на целіакію ще не встановлено діагноз [14 - 16]. Потрібно припустити, що індивідуальна переносимість глютену дуже різна [17]. У той час як деякі пацієнти вже реагують на забруднення їжі глютеном в межах проміле, інші пацієнти можуть з'їдати скибочку хліба щодня, не відчуваючи симптомів, або знову розвивати значну "толерантність до глютену" [18]. Симптомами целіакії є, як правило, діарея, гази, а також анемія.
Підозра на целіакію, як правило, базується на серології. Потім діагноз підтверджується ендоскопічно атрофією ворсинок тонкої кишки. Причиною є алергія на клейковину, яка міститься в багатьох видах зерна, таких як пшениця, жито, овес, ячмінь та інші, а також генетичний характер. Лікування здійснюється за допомогою безглютенової дієти.
Визначення кальпротектину як важливий інструмент
Кальпротектин у калі є чудовим параметром для розмежування органічних та функціональних захворювань кишечника [23]. Кальпротектин - це кальційзв’язуючий білок, який міститься переважно в нейтрофілах. Він не може розщеплюватися кишковими бактеріями, тому він стабільний у калі до тижня при кімнатній температурі, що робить його ідеальним параметром. Коли нейтрофільні гранулоцити мігрують у кишкову стінку, коли відбувається запалення, вони руйнуються і кальпротектин виділяється у фекалії. Отже, значення кальпротектину являє собою загальне значення за останні кілька днів.
Слід сказати, що значення кальпротектину не є специфічним. Встановлено, що він підвищений при різних органічних захворюваннях кишечника. Крім того, підвищені показники виявляються в старшому віці, після прийому нестероїдних протизапальних препаратів (які, як відомо, пошкоджують слизову кишечника), прийому інгібіторів протонної помпи, цирозу печінки, бактеріальної пневмонії та шлунково-кишкових інфекцій.
Межеве значення 50 мкг/г калу може дуже добре розрізняти функціональні та органічні кишкові захворювання. Тому кальпротектин дуже корисний у диференціальній діагностиці органічних та функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту [24]. Він є більш точним, ніж CRP, а також корелює з тяжкістю запалення кишечника [25]. Він може замінити ендоскопію для моніторингу терапії під час подальшого діагностування.
До того ж, звичайно, це має свої обмеження. Всякий раз, коли в калі є кров, кальпротектин також буде підвищений. Отже, рак товстої кишки також матиме підвищений рівень кальпротектину, як і носова кровотеча.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2013; 35 (7) сторінки 16-21