Дитяча харчова алергія - діагностичне завдання - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Як з’являється харчова алергія у дітей? ?
Харчова алергія може сприймати дуже різні обличчя залежно від основного патогенетичного механізму. Алергію негайного типу (опосередковану наявністю IgE-антитіл) слід відрізняти від не-IgE-опосередкованої алергії, як правило, вираженої пізніше, наприклад, проктоколіту або алергічного ентероколіту. Описані деякі форми, що перекриваються, такі як еозинофільний езофагіт, і той самий пацієнт може проявляти негайні та відстрочені прояви спільно або послідовно. Основні клінічні сутності харчової алергії описані в таблиця 1.
Презентація основних форм харчових алергічних реакцій
Окрім цих перших міркувань, клінічна вираженість харчової алергії варіюється в залежності від багатьох факторів, включаючи, зокрема, вік, природу їжі або наявність таких факторів, як фізичні зусилля та прийом, супутні ліки або токсичний ефект. Таким чином, хоча шкірні та травні прояви переважають у маленьких дітей, шкірно-слизові та респіраторні прояви стають переважаючими зі шкільного віку. Крім того, хоча алергія можлива на будь-яку їжу, меншість з них викликає більшість реакцій. Найпоширенішими алергенами в дитячому віці є куряче яйце, коров’яче молоко, арахіс, олійні (фундук, волоські горіхи, мигдаль), пшениця та риба. 5 Синдром порожнини рота, індукований первинною сенсибілізацією до респіраторних алергенів, посилюється зі шкільного віку і стає переважним у підлітковому віці.
Природний перебіг харчової алергії характеризується як сприятливий для дітей, проте швидкість розв’язання багато в чому залежить від розглянутих алергенів. 6 Алергія на коров’яче молоко, яйця, сою та пшеницю, як правило, має сприятливий прогноз, який у більшості випадків проходить до шкільного віку. 7 І навпаки, алергія на рибу, молюски, кунжут, арахіс та олійні культури, як правило, триває довше, 8 хоча література не є одностайною з цього приводу. 9
Який діагностичний підхід? (Фігура 1)
Клінічна стадія
Діагноз харчової алергії, по-перше, базується на клінічній оцінці, що включає детальне опитування та направлене фізичне обстеження (шкіра, ЛОР, травна та дихальна системи). Цей важливий крок буде зосереджений на характеристиці характеру та тяжкості симптомів, часу їх появи порівняно з прийомом їжі, їх частоти, відтворюваності щодо їжі, а також відповідного контексту. Диференціальний діагноз харчової алергії є широким у дітей, особливо у формах, не опосередкованих IgE, які спочатку часто плутають з інфекційною етіологією. Також можуть бути згадані такі різноманітні патології, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гіпертрофічний пілоричний стеноз, мальротація кишечника, вольвул, хвороба Гіршпрунга, запальна хвороба кишечника або целіакія.
Алергологічна оцінка
Підозра на харчову алергію повинна бути підтверджена перевіреними тестами, які можна проводити в будь-якому віці, якщо це вказано. Для опосередкованих IgE алергій використовують тести in vivo (шкірні тести з комерційними алергенними екстрактами або з природним алергеном) та in vitro (аналіз специфічного та рекомбінантного IgE). Важливо зазначити, що жоден з цих тестів не має діагностичного значення сам по собі, якщо тільки їжа, про яку йде мова, не була чітко пов’язана з алергічними симптомами. Порогові значення також можуть полегшити цей процес, але їх відтворюваність варіюється залежно від віку та епідеміологічних факторів, що ускладнює їх інтерпретацію. 10
Прогностична цінність тестів також залежить від початкового ступеня підозри (ймовірність попереднього тестування) та коефіцієнта ймовірності, який необхідно визначити заздалегідь на основі історії та наявних епідеміологічних даних. 11
Наприклад, у дитини-атопіка висока ймовірність алергії на арахіс, якщо повторюються анафілактичні реакції на вживання цієї їжі (висока ймовірність попереднього тестування). У цьому випадку достатньо позитивного шкірного тесту, щоб однозначно підтвердити діагноз (рисунок 2).
І навпаки, у підлітка, алергічного на пилок, який припинив споживання арахісу три місяці тому через позитивний тест, навряд чи тим часом у нього з’явилася алергія (низька ймовірність попереднього тестування). Тоді додаткові тести можуть бути корисними перед плануванням реінтродукції, якщо це необхідно (Рисунок 3).
Рекомбінантні алергени
Розробка рекомбінантних алергенів дозволила досягти значного прогресу, і клінічна корисність цих тестів визнана для багатьох алергенів. 12 Можливість диференціювати компоненти алергенного джерела надає додаткову діагностичну цінність (виключення помилково спрацьовуючих результатів) за умови суворого використання та хороших знань про молекулярні компоненти. Це також дозволяє стратифікувати системну реакцію відповідно до профілю сенсибілізації (полькальцини 13) та запропонувати більш цілеспрямовані рекомендації щодо уникнення. таблиця 2 узагальнено основні практичні наслідки використання рекомбінантів у галузі харчової алергії.
Клінічна корисність рекомбінантів для основних харчових алергенів
Діагноз алергії, не опосередкованої IgE, є насамперед клінічним. Корисність тестів на атопію-патч не встановлена, і його використання залишається незначним в алергології. З іншого боку, для підтвердження діагнозу може бути запропонований тест на виселення/реінтродукцію. Методи цього тесту залежать від початкового способу представлення та оцінки ризику системної реакції на повторний вплив.
Тести на усне завдання
Подвійні сліпі плацебо-контрольовані TPO представляють "золотий стандарт" для діагностики харчової алергії. Вони полягають у прийомі інкримінованої їжі в прогресивних дозах, щоб виключити або задокументувати вирішення алергії. У певних ситуаціях ТПО може підтвердити підозру на алергію, визначити поріг реактивності та допомогти пацієнту розпізнати ранні ознаки алергії для кращого лікування.
З практичних міркувань ТПО часто виконуються відкрито. Вони потребують спеціально навченого медичного та сестринського нагляду та середовища, обладнаного для боротьби з потенційно важкою анафілактичною реакцією.
Особливі ситуації
Алергія у маленьких дітей
Диверсифікація дієти - ключовий період розвитку алергії у дітей. Останні дані також підтвердили значення раннього введення потенційно алергенних харчових продуктів з профілактичною метою за певних умов. 14
Традиційне лікування алергічної реакції полягає у пропонуванні суворої відмови від їжі та наданні інструкцій щодо швидкого лікування побічних ефектів у разі випадкового прийому всередину. Деякі ситуації додатково вимагають випереджувального підходу, який також включає визначення алергенів, пов’язаних з їжею, яка спричинила початкову реакцію. 15 Це виправдано високим рівнем коалергії у дітей-атопіків. Таким чином, слід активно виявляти сенсибілізацію до арахісу (шкірні проби або специфічний IgE) у дитини, яка страждає алергією на яйце (коалергія у 20-30% випадків). Подібним чином, у випадку задокументованої алергії на арахіс, рекомендується проводити скринінг на горіхи (30-40% алергій) або кунжут (близько 25%). У разі позитивного результату слід розглянути можливість повторного введення під наглядом лікаря для визначення клінічної значимості сенсибілізації.
Атопічний дерматит середнього та важкого ступеня
Атопічний дерматит (АД) - це в першу чергу дерматологічне захворювання, яке часто вражає немовлят та дітей раннього віку та пов'язане з дефектом шкірного бар'єру. Однак у третини дітей раннього віку з середньою та важкою формою АД також є пов'язана харчова алергія. 16 У дітей віком до 3 років тому рекомендується активно прагнути сенсибілізації до яєчного та коров’ячого молока, а також до найпоширеніших харчових алергенів (пшениця, арахіс, олійні культури, риба). У старших дітей поширеність харчової алергії зменшується через сприятливий природний анамнез. У цій віковій групі скринінг на алергію на пилових кліщів (пов’язаних із загостренням екземи, у тому числі у дорослих) або інших алергенів з боку дихальних шляхів визначить їх можливу патогенну роль у розвитку БА.
Кольки, діарея, блювота та затримка росту
Неспецифічні шлунково-кишкові симптоми часто зустрічаються в ранньому дитинстві. Вони рідко бувають поодинокими проявами харчової алергії, але наявність супутніх факторів збільшує ймовірність такої етіології. Хоча гострі прояви найчастіше мають інфекційне походження, хронічні або рецидивуючі симптоми виявляються при алергічних синдромах (як правило, не опосередкованих IgE) і можуть впливати на ріст у повному вазі. Тому алергологічна оцінка іноді виправдана після виключення більш частих альтернативних причин, але часто вимагає допомоги фахівця. Участь харчового алергену може бути визначена за допомогою дієти, що відключає, з подальшим повторним введенням. Ендоскопія травлення також може бути корисною в певних ситуаціях. З іншого боку, аналіз специфічного IgE рідко сприяє діагностиці.
Висновки
Зіткнувшись з появою харчової алергії, лікар первинної ланки регулярно стикається з передбачуваними алергічними реакціями, неоднорідні прояви яких змінюються з віком. Він також стикається з розробкою нових методів діагностики, які є усіма проблемами, що виникають у повсякденному догляді. Хоча шкірні тести та специфічні аналізи IgE мають загальновизнане прогностичне значення, їх інтерпретація має певні обмеження, які використання рекомбінантних алергенів не вдалося повністю подолати. Однак тепер можна краще зрозуміти ризик системної реакції та визначити фактори, що передбачають розвиток толерантності. Це допомагає прагнути до діагностичної визначеності, яка передбачає більш часте використання ОПТ (коли це вказано), з метою отримання більш цілеспрямованих рекомендацій щодо уникнення. Проактивний скринінг та раннє введення потенційно алергенних продуктів також можуть запобігти появі побічних реакцій та сприятливо впливати на якість життя пацієнтів.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Харчова алергія значно зросла за останні десятиліття і зараз є основною причиною анафілаксії в Європі
▪ Використання рекомбінантних білків дозволило досягти значного прогресу в галузі харчової алергії, але вимагає ретельного процесу діагностики та точного знання молекулярних компонентів
▪ Проактивне лікування, яке включає використання усних пробних тестів, запобігає потенційним анафілактичним реакціям у громаді та покращує якість життя пацієнтів та їх сімей