Дитяча та підліткова психіатрія Безсонні роки - медицина; Харчування - FAZ
Того вечора близько 21:00 в Аденауераллі на півночі Гельзенкірхена тихо і темно. Між білим будівельним комплексом дитячо-юнацької поліклініки та вулицею є невеликий парк, по якому рідко проїжджає машина. Величезний клен посередині майже досягає вікна на другому поверсі. За нею знаходиться кімната Кетлін З. та її трирічної доньки Ави. У цей пізній літній вечір вікно трохи нахилене, але на вулиці не чути жодного звуку. Якби ви могли зазирнути всередину, ви виявили б теплі кольори, дві картини на помаранчевій пофарбованій стіні, намальовані дитячими руками та обрамлені арт-терапевтом: лев та носоріг. Ніякого телевізора, інакше привітний інтер’єр більше нагадує готель, ніж лікарняну. Лише одна деталь заважає в одному кутку: маленька інфрачервона камера, спрямована на решітку.
Кетлін З. та Ава пробули тут два з половиною тижні на тренуванні сну у відділенні дитячої психосоматики, що є однією з небагатьох стаціонарних пропозицій для дітей з важкими порушеннями сну в Німеччині. Ава почала спати чотири дні тому, але вчора перехворіла.
Ніколи не спав всю ніч
"Вона прокинулася о двадцятій о десятій, як завжди", - сказала її мати кількома годинами раніше у порожній кімнаті семінару клініки. "Спочатку вона сказала, що хоче пописати, потім захотіла накритися ковдрою. А потім знову почала зі своїми силовими іграми". Кетлін З., 39 років, струнка, блондинка, дуже вертикально сидить за столом, перед собою айфон та чашка кави. Коли вона говорить, вона звучить практиковано, як звучать люди, які нещодавно дуже часто розповідали свою історію різним терапевтам.
"Насправді, - каже Кетлін З., - вона ніколи не спала. У нас були проблеми з того дня, як ми привезли її додому з лікарні. Але з півтора років вона нас справді охороняла. З тих пір у нас щовечора було чотири години використовується, поки вона нарешті не заснула. Вночі вона прокидалася до шести разів. Це досягло рівня, що приїдуть сусіди ". Це теплий день, і післяобіднє сонце потрапляє в кімнату ззовні. Кетлін З. записала фільм за допомогою смартфона вчора ввечері вдома в Саксонії-Ангальт, перш ніж вона та Ава поїхали до Гельзенкірхена. Вона кладе стільниковий телефон на стіл, на плівці нічого не видно, бо в дитячій кімнаті Ави темно. Ава неодноразово кличе: «Мама залишайся тут», поки її голос не трісне. Потім вона плаче, її плач збільшується до тремтячого крещендо. Потім лунають гнівні крики без слів, вони закінчуються сиреноподібним тривалим виттям, в якому криється вся нестримна енергія дуже молодої людини. Гучність зменшується, коли голос наближається до матері, але знову набрякає швидко і плавно. "Я щойно вийшла з кімнати", - коментує Кетлін З., а потім люб'язно вимикає фільм.
Особливо немовлята та діти до шести років приймаються на стаціонарне лікування
"10 травня у мене відбулося вигорання", - продовжує вона. "Я годину сидів перед комп'ютером на роботі, просто дивився на екран і не міг відповісти на телефон. Я продовжував плакати". Тоді вона нарешті вирішила погодитись на стаціонарне прийому, яке педіатр Ави давав їй протягом тривалого часу. Після цього дня вона не повернулася на роботу, перебувала на лікарняному та згодом отримала спеціальну відпустку. "Коли я потрапила сюди, я просто сподівалася на допомогу", - каже вона.
Лікар Курт-Андре Леон називає це "синдромом психовегетативного виснаження" і перекладає: "Батьки, які приїжджають до нас, є виправданими і негідними". Педіатр відповідає за відділення дитячої психосоматики дитячої та юнацької клініки в Гельзенкірхені. Щороку сюди госпіталізують близько сорока матерів з дітьми через труднощі зі сном. "Левову частку становлять немовлята, малюки та дошкільнята до приблизно шести років", - говорить Лев. "Одному з наймолодших дітей було чотири місяці, і він спав лише під звуки капюшона. Батько заклеїв це плівкою, щоб дитина могла спати, куди б не пішла родина".
Потрібно виключити фізичні причини
У дитячо-юнацькій клініці в Гельзенкірхені проблеми зі сном у дитинстві розглядаються як симптом порушення регуляторної функції, нездатність дитини регулювати свою поведінку та почуття. Цей діагноз ставиться лише тоді, коли всі інші причини - особливо фізичні - були виключені, такі як розлади дихання або епілепсія. Люди хочуть піти від думки, що неспокійні ночі - це те, з чим батькам маленьких дітей просто доводиться жити. Лев та його колега Дітмар Лангер, головний терапевт палати, характеризують розлади сну своїх пацієнтів як "хронічну хворобу". Компанія, що базується в Гельзенкірхені, відповідає тенденції: В останні роки лікарі та психологи почали науково працювати над порушеннями сну у дітей та визнавати явище хвороби.
Зараз вийшов перший німецький підручник з цього питання німецькою мовою: "Handbuch Kinderschlaf" (Schattauer Verlag), під редакцією Герда Лемкуля, керівника дитячої та підліткової психіатрії Кельнського університету, та Альфреда Віатера, головного лікаря дитячої клініки в лікарні Порц-на-Рейні. . За допомогою цієї нової публікації можна було б раз і назавжди вилучити тему з області порад. Тому що саме тут ви можете знайти літературу про дитячі проблеми із засинанням та засинанням: у книгарнях це десь між рецептами для маленьких дітей та порадами щодо спокійної вагітності.
Деякі немовлята сплять по двадцять годин на день
Віатер, Лемкуль та їх дев'ять співавторів зараз вражають новою нотою. З одного боку, вони надають своїм читачам великий епідеміологічний матеріал. Вони об’єднують усі дослідження, які надали дані про сон у дитинстві у всьому світі в недалекому минулому. Ці дані дозволяють, серед іншого, відокремити нормальний від патологічного перебіг.
Дослідження діапазону норми сну здорових дітей (див. Графіку), яке швейцарський лікар Іво Ігловштайн опублікував у 2003 р. У спеціалізованому журналі "Педіатрія", особливо вражає: насправді є такі немовляти, що доглядають, які народжуються в перші кілька тижнів після народження сплять близько двадцяти годин на день, так само спокійні діти, які у віці чотирьох років не сплять лише дев'ять годин, розповсюджуються на день і ніч. Два відсотки всіх дітей дрімають три години або навіть довше безпосередньо перед тим, як піти в школу. Але інша крайність також представлена: немовлята, які навряд чи десь у світі сплять лише вісім годин з двадцяти чотирьох - і це рідко поспіль.
Нічні страхи, прокидання, денна сонливість
У своєму розділі, присвяченому епідеміології, Альфред Віатер враховує майже тридцять досліджень про поведінку дітей у сні та дітей підліткового віку з різних країн. Виявляються дуже різні аспекти порушеного сну: наприклад, труднощі із засинанням, прокиданням вночі, хропінням, нічними страхами або денною сонливістю. "Видно" значно різний рівень поширеності "окремих розладів, пише Віатер. Це також пов’язано із соціальними, культурними та демографічними характеристиками. Автори визначили загальну поширеність у дитячому віці близько двадцяти відсотків.
Німецькі дослідження також дають значні цифри: згідно з "Кельнським дослідженням дитячого сну", яке було проведене серед 6500 випускників шкіл у 2003 році, 23 відсотки дітей не спали всю ніч. У 2008 році дослідження 1400 дітей шкільного віку в Кельнському університеті показало, що від п'яти до десяти відсотків мають виражені проблеми зі сном різного роду. Психолог Леоні Фріке-Еркерманн також показала в триразовому опитуванні дітей початкової школи у віці від дев'яти до одинадцяти років, опублікованому в 2007 році, що шістдесят відсотків дітей, які страждають від труднощів зі сном, зберігаються більше року.
Група ризику для подальших розладів?
"Існує основна група поганих шпал, для яких розлад не є тимчасовим", - говорить Герд Лемкуль. Цю групу потрібно лікувати та доглядати за нею краще, ніж раніше, тим більше, що порушення сну часто пов’язані з так званими супутніми порушеннями: з іншими захворюваннями, серед яких багато дитячих та підліткових психічних розладів. Цим твердженням автори «Handbuch Kinderschlaf» вступають у поле, яке ще не досліджено. Велика кількість досліджень підтверджує високий рівень коморбідності, пишуть Лемкуль, лікар Ян Фреліх та Леоні Фріке-Еркерманн у розділі "Порушення сну при психічних захворюваннях". Тим не менше, воно повинно залишатися відкритим, чи важкі розлади сну є "загальним фактором вразливості до психологічних відхилень" або "неспецифічною супутньою симптоматикою". Коротше кажучи: якщо маленька дитина погано спить, це ще не є чітким показником того, що він є або буде сприйнятливим до психічних захворювань.
Тому що навіть вчені не погоджуються: деякі бачать деякі порушення сну, так звані «парасомнії», наприклад, просто як вираження процесів дозрівання нейронів; Парасомнії включають сомнамбулізм або смак ноктурнуса, "нічні жахи", подібне до нападу, страшне пробудження вночі. Інші вважають, що виражені парасомнії передбачають проблеми психічного здоров'я.
Підвищений рівень безсоння при СДУГ
З іншого боку, зворотний зв'язок може бути встановлений у багатьох дитячих та підліткових психічних розладів: підвищений рівень різних типів розладів сну можна виявити у дітей з дефіцитом уваги та гіперактивністю (СДУГ), тиковими розладами та синдромом Туретта, депресією та тривожними розладами. Крім того, сон часто порушується навіть у дитячому віці з такими глибокими порушеннями розвитку, як аутизм, інтелектуальні вади та крихкий Х-синдром, когнітивне обмеження через мутацію гена в Х-хромосомі. Кілька вчених вже пробували свої сили у прогнозах: проблеми зі сном у віці восьми років передбачали депресивні розлади у віці десяти років у британському дослідженні. Два дослідження також виявили зв'язок між серйозними проблемами сну в грудному віці та пізніше СДУГ.
Тим не менше, нічого остаточного не можна сказати про патогенетичний зв’язок між сном та психічними захворюваннями, пишуть автори довідника, оскільки на сьогоднішній день висновки піддаються різним викривленням, наприклад, через те, що доводиться покладатися на протоколи та спогади батьків. Вони вимагають проведення лонгітюдних досліджень, які повинні включати біологічні та екологічні фактори. Однак на практиці вже звертають увагу на можливі супутні захворювання: "Коли до нашої клініки приходять діти з проблемами поведінки, ми завжди запитуємо про бій ввечері", - каже Герд Лемкуль.
Надзвичайно чутливі діти
Що стосується немовлят і дітей раннього віку, очевидно одне: їх порушення сну рідко трапляються поодиноко, але переважно "з подальшими порушеннями регуляції, такими як надмірне чіпляння і непокора, порушення харчування та дисфоричне неспокій/небажання грати", як це називається в "Handbuch Kinderschlaf" Дослідження це доводять. "У нас клієнтура відрізняється від звичайного населення", - говорить Курт-Андре Леон про своїх молодих пацієнтів у Гельзенкірхені. "Наша клієнтура - тонкошкірі вперті голови. Надзвичайно чутливі, вони чують, як росте трава, а голови проходять крізь стіну". Той факт, що вони не готові спати без батьків, і що вони знову і знову прокидаються вночі, щоб переконатись, що їх головним опікуном все ще є ознака хронічної невизначеності, хронічного стресу та бажання контролювати, пояснює Лев. "Наш підхід полягає у відведенні уваги у випадку такого хронічного розладу". Вночі камера спостерігає за дитиною. На екрані комп’ютера в кімнаті медсестер загоряється червона смужка, як тільки з однієї із кімнат надходить звуковий сигнал.
«Потім нічна медсестра заходить до кімнати, - каже Лев. "Мати залишилася лежати і показала дитині, що вона спить. Це передає невербальне повідомлення: ніякої небезпеки". Сестра заспокоює дитину і каже їм лягати спати. "Оскільки нічна медсестра не є бажаною цільовою людиною, дитину можна заспокоїти", - говорить Лев, описуючи ідеальний курс. Однак маленька Ава вже саботувала цю процедуру, сама встала і пішла до ліжка матері, щоб розбудити її. Нічна медсестра нарешті забрала її і ненадовго тримала поза кімнатою. Компанія, що базується в Гельзенкірхені, оцінила їх програму: "Через шість-вісім днів діти сплять всю ніч", - каже Дітмар Лангер, яка оцінила дані п'ятисот дітей дошкільного віку. Перші два тижні вдома знову є критично важливими: "Діти знову проводять тестування. Але батьки проходять інструктаж від нас. Статистично можна сказати: якщо ви навчитесь тут спати, ви спите".
Спільний сон або "крик"?
Коли батьки їдуть на стаціонарне лікування зі своєю дитиною, вони, як правило, вже багато пробували. Ринок може запропонувати багато, зараз існує справжня індустрія сну. Наприклад, додаток "Schlaf gut", книжка-розмальовка для iPad, яка дозволяє дітям від двох до чотирьох років приносити милих сільськогосподарських тварин в ліжко кінчиком пальця, зайняла перше місце в рейтингах США та Німеччини. Книги порад, що просувають нові моделі рішень, такі як "спільний сон", сон дітей та батьків у безпосередній близькості, також добре продаються; Дослідження, що вивчають використання психотропних препаратів у дітей, показують, що снодійні та заспокійливі препарати найчастіше використовуються в дошкільному віці. Це чітко говорить на користь використання при розладах сну, говорить Лемкуль.
“Це більше стосується страху? Або про владу? "
Психолог Анжеліка Шларб також говорить: " Спочатку потрібно з'ясувати: чи це більше стосується страху у дитини? Або це стосується сили? "Якщо дитина не може заснути через страхи, то з" поступовим вимиранням "вони відчувають, що ніхто не приходить, коли вони злякані і кричать." Це породжує депресивні риси ", - говорить Шларб Натомість для батьків важлива комплексна психоосвіта, оскільки порушення сну насправді часто є наслідком непослідовної поведінки батьків.
Шларб, співавтор "Handbuch Kinderschlaf", розширив таке психоосвіта в Тюбінгенському університеті до амбулаторної програми, в якій щороку беруть участь тридцять дітей та їхні батьки. Підпрограми "Minikiss" (для немовлят та дітей до чотирьох років), "Kiss" (для дітей від п'яти років) та "Just" (для підлітків від одинадцяти років) з'являться на початку 2012 року як науково оцінені посібники з терапії Kohlhammer Verlag.
Сьогодні батьки вже не впевнені у своїй справі
Якщо пацієнти все ще немовлята, у Тюбінгені проходять навчання лише батьки. Діти старшого віку беруть участь у грі: з’являється ручна маріонетка, леопард «Калімба», яка приносить кожній дитині маленьке леопардове опудало. "У леопардів є чарівні місця для сну, за допомогою яких ви можете робити магію, коли боїтеся, хвилюєтесь або нудьгуєте", - пояснює Шларб. Для цього діти повинні натискати плями, використовуючи певний прийом. "Ми намагаємось підвищити вміння дітей самостійно вирішувати свої проблеми".
Є три сесії для дітей та три для їх батьків. "Ми змінюємо поведінку сну, модулюючи поведінку батьків", - говорить Шларб. "Ми маємо надзвичайно значні наслідки, оскільки в молодому віці поведінка сну в основному визначається поведінкою батьків". Сьогодні батьки часто вже не впевнені у своїй причині, каже Шларб. "Часто трапляється так, що батьки обговорюють сенс і дурниці чогось із трирічними дітьми або просять їх приймати рішення, наслідки яких дитина поки не може передбачити".
"Більш врівноважений, щасливий і незалежний"
Гасло в рамці висить у залі для семінарів клініки Гельзенкірхен, яке, ймовірно, було повішено, оскільки тут існує подібна думка. "Не базікай, роби це!" Це там. Раз на тиждень тут відбувається психоосвіта у вигляді групового заняття, сьогодні тема - "любовне, послідовне виховання". Коли семінар закінчується, вихователь заводить дітей, і Ава також там: маленька худенька дівчинка з білявим хвостиком, вона тихо сідає на стілець поруч з матір’ю. "Тим часом для мене стало ясно, що ми завжди несвідомо намагалися догодити Аві", - сказала Кетлін З.
Ава народилася на дев'ять тижнів раніше і важила всього 1600 грамів. "Медсестра відповідала за двох немовлят у палаті недоношених. Ава була в інкубаторі і їй не дозволяли багато рухатися, тому вона більше не втрачала вагу. Вона завжди отримувала те саме соску і її погладили, як тільки вона заварушилася ". Вдома тривога і турбота тривали, були проблеми з грудним вигодовуванням, дитину лякали гучні звуки. "Ми доглядали за нами цілодобово".
Зараз минуло майже три місяці з того часу, як Кетлін З. та Ава покинули клініку. Ще раз, через кілька тижнів після повернення, Ава тестувала ліміти ввечері протягом чотирьох годин. Але з тих пір вона добре спала. "У своєму власному ліжку. І дві години опівдні", - каже Кетлін З. Є ще один ритуал: "Ти повертаєшся?" - запитує Ава ввечері. "Але вона більш врівноважена, щасливіша і незалежніша, - каже Кетлін З., - жодного порівняння з попередніми".