Ранній інфаркт міокарда Чому лікар SSVQ
Ранній інфаркт міокарда, особливо у жінок, трапляється майже в 50% випадків за відсутності ішемічної хвороби. У цих пацієнтів слід запідозрити спазм коронарних судин, дисекцію аорти з ретроградним розширенням, коронарну емболію або недіагностовану тромбофілію. Тим не менше, найбільш частим і найстрашнішим діагнозом залишається спонтанна коронарна дисекація (SCAD), яка відповідає за близько 35% інфарктів міокарда у молодих жінок.
У 34-річної жінки після прибуття тривалий атиповий біль у грудях, незначне підвищення рівня тропонінів (0,33) та нормальна ЕКГ. Коронарна ангіографія продемонструвала ангіографічно нормальні коронарні артерії (Відео 1А та 1В). Поставлений передбачуваний діагноз міокардиту.
Через два дні вона порадилася з періодичним болем у грудях. ЕКГ показала підняття сегмента ST у передньому та нижньому відведеннях. Коронарна ангіографія продемонструвала гостру оклюзію переднього шлуночка та коронарну дисекцію в задньолатеральній артерії (рис. 1, відео 2А та 2В). Спроба коронарної ангіопластики була здійснена безуспішно. У пацієнта розвинувся кардіогенний шок, і в кінцевому підсумку його лікували екстреною трансплантацією серця. Діагноз, встановлений у цього пацієнта, - це спонтанна коронарна дисекація.
Основні запитання:
2) При постановці діагнозу мимовільної коронарної дисекції,
які можливі терапевтичні шляхи ?
За наявності спонтанної коронарної дисекції на коронарній ангіографії інтервенційний підхід буде заснований на наявності ішемії міокарда, вторинної після дисекції. Як правило, консервативне медичне лікування буде сприятливим, враховуючи частоту відмов до 50% при коронарній ангіопластиці2. Черезшкірну або коронарну шунтування реваскуляризація буде надавати перевагу лише в тому випадку, якщо існує оклюзія коронарної артерії із уповільненим або відсутнім потоком, активною та стійкою ішемією коронарних артерій, кардіогенним шоком або розсіченням загального стовбура6. Використання шлуночкової підтримки або трансплантації серця, як описано у нашого пацієнта, є винятковою мірою7,8. Для медикаментозної терапії на основі ретроспективних досліджень рекомендується використання бета-блокаторів та аспірину. Слід також розглянути можливість використання статинів та АРА, хоча це є більш суперечливим. Натомість використання тромболізу не рекомендується, якщо існує сильний підозра на діагноз SCAD2.
3) Щодо довгострокового спостереження,
що я повинен рекомендувати своєму пацієнту ?
По-перше, обов’язково оптимізуйте медичну терапію та лікуйте дисфункцію лівого шлуночка, якщо вона є. Усім пацієнтам із SCAD настійно рекомендується звернутися до програми реабілітації серця9. Це зменшило б повторність ретростернального болю, повторення інфаркту міокарда, збільшило б фізичну активність пацієнта та зменшило б частоту симптомів депресії. Деякі автори також рекомендують пацієнтам утримуватися від підняття тягарів понад 50 фунтів, оскільки це було пов'язано в ретроспективних дослідженнях із виникненням SCAD2,10. Ризик рецидиву SCAD становить приблизно 3%, а ризик довготривалих значущих серцево-судинних подій (MACE) становить 6% 4. Частота рецидивів у післяпологової пацієнтки, яка бажає подальшої вагітності, погано визначена, але, як видається, дуже висока11.
Обговорення представленої справи:
У нашого пацієнта спонтанна коронарна дисекція одночасно вражала безліч артерій, що є рідкісною ознакою, виявленою менш ніж у 25% пацієнтів із SCAD12,13. Це була коронарна дисекація I типу, з класичним зовнішнім виглядом. Оскільки у пацієнта спостерігався гострий інфаркт із повною оклюзією передньої міжшлуночкової артерії, було виправданим спроба ангіопластики у цього пацієнта. Однак коронарна ангіопластика виявилася невдалою, що призвело до використання пристосування для шлуночків і, можливо, до трансплантації серця. Патологічний аналіз продемонстрував коронарне розсічення всіх сегментів трьох коронарних артерій. Клінічний перебіг був сприятливим після трансплантації серця. У нашого пацієнта пошук фіброзно-м’язової дисплазії був негативним.
Цифри
Фігура 1:
Коронарна ангіографія, що демонструє коронарну дисекцію I типу з повною оклюзією передньої міжшлуночкової артерії (1А) та коронарну дисекцію I типу в задньолатеральній артерії (1B)
Ендоваскулярне ультразвукове дослідження (IVUS), що демонструє спонтанну коронарну дисекцію передньої міжшлуночкової артерії (2А) та остиальну гематому другої діагоналі (2В)
Особлива подяка доктору Томашу Сієзі, гемодинамічному кардіологу, IUCPQ
Список літератури
Класичне визначення аневризми - це кровоносна судина діаметром 150% і більше сусідньої нормальної судини. 1 Черевна аорта зазвичай становить близько 2 см. Тому аневризма черевної аорти (ААА) визначається, коли її діаметр досягає 3 см і більше. Принцип також застосовується до всіх інших артерій. Підколінна артерія розміром 2 см і більше визначається як аневризма. 2