Дитяче нездужання Крок за кроком у педіатрії

А. Шантепі *, Б. Лефорт

Відділ кардіопедіатрії, лікарня Клошвіль, CHU Tours, Турський університет Франсуа Рабле, Франція

Скорочення

СТОП: Синдром постуральної ортостатичної тахікардії

TSI: Невідповідна синусова тахікардія

Дерево діагностики - Коментарі

Термін нездужання не відповідає чітко визначеній медичній особі. Він об'єднує набір різноманітних функціональних симптомів, які можна класифікувати на серцево-судинні симптоми (тахікардія, серцебиття, стискання в грудях, напади блідості), неврологічні (головний біль, запаморочення, парестезія, запаморочення, гіпотонічні або гіпертонічні напади, порушення зору), респіраторні (гіперпное, блокпное), психіатричне (напад паніки, напад тривоги). Дискомфорт може супроводжуватися млявим станом або пресинкопальним станом без повної втрати свідомості. Його відрізняють від непритомності (раптова втрата свідомості з раптовим початком) та епілептичний припадок (втрата свідомості, сучасна з клоніями).

(1) Контекст серцевих захворювань/серцебиття:

сімейний анамнез відомої серцевої патології синкопе або раптової незрозумілої смерті;
особиста історія хвороби серця, аритмії або порушення провідності, пацієнт із кардіостимулятором, генетичне захворювання з ризиком серцевого нападу.

Наявність серцебиття до, під час або після дискомфорту в першу чергу вказує на серцеву патологію, відповідальну за порушення збудливості передсердь або шлуночків (екстрасистолії, напади тахікардії або брадикардії).

(2) Дискомфорт, що виникає під час навантаження: це має такий самий потенційний ступінь тяжкості, як синкопація при навантаженні, і зазвичай відповідає розладу серцевого ритму; це вимагає проведення серцево-судинних процедур, включаючи стрес-тест, зокрема для виявлення катехолергічної шлуночкової тахікардії або аритмогенної дисплазії правого шлуночка.

(3) Опис дискомфорту: точний опис дискомфорту шляхом опитування дитини та присутніх на момент події є важливим етапом у визначенні механізму та причини дискомфорту. Слід шукати наступні елементи, що вказують на механізм вазовагального типу або ортостатичну дисрегуляцію:

пусковий фактор: біль, емоції, досада, тривога, надмірна спека;
активність дитини: тривале положення стоячи, після зупинки інтенсивного зусилля, зміна положення, голова в гіпер розгинанні;
сфера: підлітковий вік, жіноча стать;
продроми: нудота, головний біль, затуманення зору, запаморочення, відчуття жару, «бавовняні ноги», парестезії;
під час дискомфорту: блідість, гіпотонія, важка астенія, почуття тахікардії, задишка.

Наявність швидкого серцебиття та болю в грудях вимагає серцевої оцінки, хоча ці симптоми найчастіше не пов'язані із захворюваннями серця. Незрозумілий дискомфорт у приміщенні, що опалюється піччю або каміном, свідчить про отруєння СО. У разі тривалого голодування дискомфорт може виявити гіпоглікемію.

(4) Клінічне обстеження ЕКГ. Клінічне обстеження насамперед розглядає серцево-судинні аномалії (шум, порушення серцевих тонів, тахікардія, аритмія), які вказують на серцеву патологію. Коли симптоми виникають переважно в положенні стоячи, вимірювання ЧСС і АТ при лежачому та ортостатичному стані може вказувати на механізм ортостатичної дисрегуляції. Також слід шукати клінічні ознаки, які можуть вказувати на неврологічну причину (внутрішньочерепна гіпертензія, синдром Арнольда Кіарі): мігрень, головний біль при напрузі, біль у шиї, запаморочення, рухові або сенсорні розлади (парестезія), атаксія, тортиколіс; ці ознаки можуть бути пов'язані з проявами вазовагального типу. ЕКГ рекомендується при дискомфорті, причина якого не очевидна. Деякі відхилення вимагають проведення кардіологічної експертизи: атріовентрикулярна блокада, попереднє збудження шлуночків, аномалії реполяризації (тривалий інтервал QT, аспект Brugada або аритмогенна дисплазія RV, рання реполяризація), шлуночкова екстрасистолія.

(5) Вазовагальний дискомфорт. Вазовагальний дискомфорт - найчастіша причина дискомфорту у дітей. Діагноз легко поставити, коли є продроми, сприятливі обставини, типові симптоми. Коли дискомфорт нетиповий (раптовий початок з падінням), повторюється або пов'язаний із сильним занепокоєнням, тест нахилу, що відтворює ті самі симптоми, підтверджує діагноз і заспокоює дитину та її сім'ю.

(6) Синдром постуральної ортостатичної тахікардії (СТОП). Цей синдром включає надмірне збільшення частоти серцевих скорочень (щонайменше 30 ударів на хвилину) без гіпотонії на стоянні, пов'язаної з безліччю симптомів, які покращуються при лежанні. Вік початку захворювання в основному становить від 15 до 25 років; переважання жінок (співвідношення статі 5: 1); симптоми багаті: серцебиття, непритомність, тремор, головний біль, нудота, затуманення зору, слабкість ніг тощо. Є фактори, що сприяють цьому: вірусна інфекція, фізичне декондиціонування, психологічні розлади (стан тривоги, конверсія, соматоформний розлад). Профілактичне лікування полягає у униканні факторів, що сприяють цьому, у підтримці хорошого обсягу (сіль та напої), у проведенні фізичного відновлення, у пропонуванні компресійних колготок. Лікування бета-блокатором (пропранолол 20 мг 3 рази на день) може покращити симптоми СТОП.

(7) Невідповідна синусова тахікардія (IST). Ця сутність проявляється функціональними ознаками, пов’язаними з надмірною синусовою тахікардією (> 100/хв) у спокої або під час мінімальних фізичних навантажень, не пов’язаних з ортостатизмом; симптоми подібні до симптомів СТОП і в основному виникають у підлітків та молодих жінок. Цей діагноз можна поставити лише після виключення звичних причин хронічної синусової тахікардії.

(8) Неврологічне нездужання. Неврологічні патології, такі як мігрень та запаморочення, можуть бути причиною дискомфорту вагусного типу. Загальне нездужання, що включає галюцинації, вегетативні розлади, призупинення активності та контактів, стереотипні рухи, насамперед передбачає часткову тимчасову епілепсію.

(9) Психіатричний дискомфорт. Панічні атаки викликають епізоди передсмертних відчуттів з великим занепокоєнням, стисканням в грудях, серцебиттям, пітливістю, тремтінням, помутнінням зору, гіпервентиляцією та парестезією кінцівок. Вони відповідають за справжні напади тетанії з карпедальним спазмом. Розлад конверсії має безліч симптомів: ком у горлі, серцебиття, сенсорні та зорові розлади, м’язова слабкість, параліч, більш-менш повна втрата ходьби.

(10) Кардіологічна оцінка. При підозрі на захворювання серця після початку нездужання, кардіологічна обробка спочатку включає: опитування, клінічне обстеження, ЕКГ, ехокардіографію. За необхідності будуть проведені інші обстеження: стрес-тест, цілодобовий холтер, візуалізація серця (сканер, МРТ), електрофізіологічне дослідження. Основними серцевими причинами дискомфорту у дітей є: аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія, ізольована серцева аритмія, успадкована чи ні, аритмія, вторинна внаслідок серцевих захворювань.

Інтересні посилання

Автори заявляють, що не мають жодного інтересу, пов’язаного з цією статтею.

Список літератури

Noizet-Yverneau et al. Синкопа та непритомність у дітей та підлітків: перспективне дослідження в дитячому відділенні невідкладної допомоги. Arch Pediatr 2009; 16: 1111-7.

Чу W та співавт. Солі для пероральної регідратації: ефективний вибір для лікування дітей з вазовагальною синкопе. Pediatr Cardiol 2015; 36: 867-72.

Співак W та співавт. Постуральна тахікардія у дітей та підлітків - що ненормально? J Pediatr 2012; 160: 222-6.

Стюарт Дж. Поширені синдроми ортостатичної непереносимості. Педіатрія 2013; 131: 968-80.

Ольшанський Б, Салліван Р.М. Невідповідна синусова тахікардія. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 793-801.