Дизмагнезіємія - швейцарський медичний огляд
резюме
Магній (Mg) - другий за значенням внутрішньоклітинний катіон. Лише 1% Mg є позаклітинним, а магнезіємія не відображає запаси Mg. Гіпомагніємія - найпоширеніший розлад Mg. Це часто асоціюється з гіпокальціємією, гіпокаліємією та метаболічним алкалозом. Це слід запідозрити у будь-якого алкоголіка, який отримує діуретик або під час хронічної діареї. Виведення Mg із сечею понад 10-30 мг/24 години (1 ммоль/24 год) та/або екскретована фракція більше 2% свідчить про ниркову втрату. Симптоматичну гіпомагніємію слід лікувати внутрішньовенним введенням Mg, пероральним введенням солі Mg та дієтою, багатою на Mg. Гіпермагніємія є рідкісною і повинна припускати ятрогенну причину або ниркову недостатність.
Вступ
Магній (Mg) є одним з найпоширеніших катіонів в організмі і посідає четверте місце після натрію, калію та кальцію. Це найважливіший внутрішньоклітинний катіон після калію. Він є головним елементом різних обмінних процесів організму. Він відіграє важливу роль в іонному балансі мембран, нервово-м'язовій збудливості та синтезі білків та нуклеїнових кислот. 1.2
Розподіл магнію в організмі
Тіло містить близько 25 г Mg (1000 ммоль), з яких 60% міститься в кістці, а 25% - у м’язах. 2 Лише 1% Mg є позаклітинним, а магнезіємія не надто репрезентативна для запасів Mg. 2 Насправді баланс між кісткою, тканинами та плазмою Mg відбувається дуже повільно, близько декількох тижнів. Нормальний рівень у плазмі коливається від 0,65 до 1,05 ммоль/л, 70% з яких знаходиться в іонізованій ультрафільтрується формі. B-адренергічна стимуляція сприяє вивільненню Mg з клітин, тоді як інсулін, кальцитріол та вітамін B6 стимулюють його надходження.
Поглинання, виведення та регулювання магнію
Від 30 до 50% дієтичного Mg всмоктується в тонку кишку і клубову кишку. Mg вільно фільтрується в клубочку і майже повністю всмоктується вздовж канальця. Більша частина реабсорбції відбувається на висхідній гілці Генле, 25% у проксимальному канальці та 5% у дистальному (TD) та збірному (TC) канальці. 3
Реабсорбція на рівні висхідної гілки Генле відбувається шляхом пасивної парацелюлярної дифузії відповідно до електричного градієнта, викликаного реабсорбцією NaCl. Насправді Na-K-2Cl потрапляє в клітину через котранспортер, розташований на верхівковій стороні, а K виходить з клітини через верхівковий канал. Наявність цього верхівкового калієвого каналу (вихід К) та базолатерального хлорного каналу (вихід хлору) створює різницю потенціалів, сприятливу для парацелюлярного проходження Mg та кальцію. Пасивній реабсорбції Mg та кальцію сприяє міжклітинний білок з'єднання, який називається парацелін-1 або клаудин-16 (рис. 1). 4
У дистальній трубці та збірній протоці відбувається реабсорбція трансцелюлярним шляхом. Вхід Mg в комірку на полюсі просвіту (Mg-канал) відбувається за допомогою пасивної дифузії відповідно до електричного градієнта, а вихід Mg на базолатеральний полюс активний через канал Mg, обмінник Na/Mg та/або насос Mg АТФаза. 5,6 На рівні дистальної трубки реабсорбція Mg поєднується з реакцією Na, а лікування тиазидними діуретиками або мутація, що інактивує котранспортер Na-Cl (синдром Гітельмана), супроводжується гіпермагнезіурією. У збірному каналі існує конкуренція з реабсорбцією Na, і коли він інгібується (наприклад, амілоридом), сприяє реабсорбції Mg.
Регуляція канальцевого транспорту Mg здійснюється чутливим рецептором кальцію/Mg (CaMgR), розташованим на рівні домену базолатеральної мембрани висхідної гілки Генле. Гіпермагніємія активує базолатеральний CaMgSR, що призводить до зменшення реабсорбції Mg шляхом модуляції проникності парацеліну-1 (рис.2).
Гіпомагніємія
Загальні
Гіпомагніємія характеризується значеннями 0,65 ммоль/л. Помірна - від 0,5 до 0,65 ммоль/л, а важка - до 0,5 ммоль/л. Гіпомагніємія часто зустрічається у літніх людей, які приймають діуретики. Це вражає близько 12% госпіталізованих пацієнтів, і його частота зростає до 65% у пацієнтів, які потрапляють до реанімації. 7 Важка гіпомагніємія пов'язана з підвищеним ризиком шлуночкових аритмій при серцевих захворюваннях 8 і подвоює смертність пацієнтів інтенсивної терапії. 9 Ці аритмії пов’язані з дисфункцією ендотелію, спричиненою гіпомагніємією, або коли пов’язані з іншими електролітними розладами, зокрема гіпокальціємією. 10.11
Етіологія
Причини травлення включають недостатнє споживання їжі (алкоголізм), порушення всмоктування (тропічна спру, стеаторея), великі резекції кишечника та у випадку блювоти або діареї. Хронічний прийом алкоголю також може спричинити канальцеву дисфункцію, яка є оборотною через кілька тижнів утримання.
Ниркові причини зумовлені дефектом реабсорбції канальцевого Mg або інгібуванням реабсорбції натрію в сегментах, де абсорбція Mg пасивна. В основному вони мають лікарське походження (діуретики, антибіотики (гентаміцин, амфотерицин В), імунодепресанти (цисплатин, циклоспорин)). Цетуксимаб, що застосовується для лікування раку прямої кишки, також відповідає за канальцеву токсичність при гіпомагніємії. Спадкові втрати нирок, такі як синдром Гітельмана та Барттера, рідше (табл. 1).
Гіпокаліємія зустрічається у 40-60% випадків гіпомагніємії. Зазвичай існує основна етіологія, яка пояснює зв'язок електролітних порушень. Діарея збільшує втрату калію та Mg з товстої кишки. Застосування діуретиків збільшує ниркову екскрецію Mg та калію. Зниження внутрішньоклітинного Mg викликає вторинне розкриття калієвих каналів і, отже, збільшення секреції калію на рівні петлі Генле та збірної протоки.
Перенесення (зсув) клітин Mg відбувається під час лікування діабетичного кетоацидозу, перегодовування після тривалого голодування або під час інфузії глюкози.
Клінічна
Клінічні прояви ізольованої гіпомагніємії нечасті та неспецифічні. Вони спостерігаються особливо у випадку асоціації з іншими електролітними порушеннями, такими як гіпокаліємія або гіпокальціємія, а також у разі метаболічного алкалозу. Спостерігається ураження нервово-м’язових, серцево-судинних та кісткових тканин.
Основними нервово-м’язовими ознаками є астенія, м’язова слабкість, судоми та іноді кома. Зміни ЕКГ варіюються від різкого зубця Т до розширення QRS, а потім продовження РА, що може призвести до шлуночкових аритмій. Гіпомагніємія подвоює ризик шлуночкових аритмій протягом перших 24 годин після серцевого нападу. 8
На кістковому рівні важка гіпомагніємія викликає функціональний гіпопаратиреоз (стійкість до ПТГ) 12 та дефіцит вітаміну D (кальцитріол) 13, що призводить до гіпокальціємії.
Діагностичний
У кожного пацієнта з хронічною діареєю, гіпокальціємією, рефрактерною гіпокаліємією або шлуночковими аритміями слід підозрювати гіпомагніємію. Етіологічний діагноз грунтується в основному на анамнезі. Для диференціації травного походження від ниркових причин може бути використана фракція виділення Mg із сечею із 24-годинною сечею (рис. 3). Однак ця формула використовується рідко, оскільки історії, як правило, достатньо. 2.14
Лікування
Лікування залежить від симптомів. Якщо пацієнт протікає безсимптомно, пероральний шлях є першим вибором. Дозування становить близько 10-50 мекв/добу залежно від тяжкості дефіциту. Діарея є основним побічним ефектом лікування. Внутрішньовенне (внутрішньовенне) введення, як правило, Mg сульфату, призначене для симптоматичних клінічних форм. Доза становить 50 мекв протягом 8 - 24 годин, яку при необхідності можна повторити для досягнення рівня магнію щонайменше 0,4 ммоль/л. Слід зазначити, що 50% внутрішньовенної дози виводиться із сечею, навіть якщо переповнення тканин ще не досягнуто.
Пацієнтам із гіпомагніємією на петльових діуретиках або тіазидах, без можливості перервати це лікування, може бути корисно додавання калійзберігаючого діуретику, такого як амілорид. Те саме стосується пацієнтів із синдромом Барттера або Гітельмана. Амілорид блокує розкриття натрієвих каналів, що створює електричний градієнт, сприятливий для поглинання Mg на рівні ТД і збірного каналу.
За певних клінічних обставин добавки Mg покращують прогноз пацієнта. Таким чином, введення Mg внутрішньовенно протягом перших 24 годин інфаркту зменшить ризик фатальної шлуночкової аритмії, смертності та частоти розвитку лівошлуночкової недостатності. 16 Відповідно до рекомендацій Американської кардіологічної асоціації 1992 р. Сульфат магнію слід додавати для лікування torsades de pointes та рефрактерних фібриляцій шлуночків навіть за відсутності гіпомагніємії. 17 Введення 2 г хлориду магнію під час серцево-легеневої хірургії зменшує ризик шлуночкових та надшлуночкових аритмій, збільшує серцеві показники та зменшує тривалість ШВЛ. 18 Пероральне введення Mg покращує функцію ендотелію та толерантність до фізичних навантажень у хворих на ішемічну хворобу серця. 10
Гіпермагніємія
Це рідко і визначається магнезіємією L 1,05 ммоль/л. Це стає симптоматичним лише у важких випадках (L 2 ммоль/л). Нервово-м'язові ознаки є найбільш частими, вторинними до зменшення передачі нервових імпульсів на рівні нервово-м'язової пластинки, що виробляє курареподібний ефект. 19 Помірні форми проявляються зниженням сухожильних рефлексів, що прогресують до скасування у важких випадках. Сонливість, м’язовий та дихальний параліч, що може призвести до в’ялої квадриплегії або зупинки дихання, характеризують важку гіпермагніємію. У деяких випадках ми можемо спостерігати фіксоване розширення зіниць, пов’язане з парасимпатичною блокадою, що імітує мозкову взаємодію. 20 Серцево-судинні прояви пов’язані з блокадою кальцієвих та калієвих каналів Mg. 21 Вони варіюються від брадикардії та гіпотонії до змін ЕКГ (подовження PR та QT, розширення QRS, BAV та навіть зупинка серця) (Таблиця 2). Гіпокальціємія є тимчасовою, як правило, безсимптомною і вважається пов'язаною з гальмівним ефектом гіпермагніємії на секрецію ПТГ.
Гіпермагніємія в основному виникає при зниженні функції нирок (гострої або хронічної) та/або при введенні великої кількості Mg (внутрішньовенно, перорально, ректально). 7 При хронічній нирковій недостатності вона найчастіше протікає безсимптомно і вражає від 10 до 15% госпіталізованих пацієнтів; він може стати важким та симптоматичним у разі прийому лікарських засобів, що містять Mg (антациди, проносні засоби).
Лікування гіпермагніємії засноване на припиненні прийому Mg. Цей захід дозволяє швидку корекцію і зазвичай достатній для пацієнтів з нормальною функцією нирок. При важкій нирковій недостатності та симптоматичній гіпермагніємії слід розглянути можливість лікування гемодіалізом. IV введення глюконату кальцію (100-200 мг протягом п'яти-десяти хвилин) швидко антагонізує серцеві та нервово-м'язові наслідки гіпермагніємії, що дає можливість чекати початку гемодіалізу.
Висновок
Ізольовані розлади Mg-гомеостазу нечасті та неспецифічні. В основному вони пов’язані з іншими електролітними розладами, такими як гіпокальціємія, гіпокаліємія та метаболічний алкалоз. Гіпомагніємія є найпоширенішим розладом, і її слід запідозрити у будь-якого пацієнта, що перебуває в групі ризику; нормальна магнезіємія не виключає виснаження магнію. Вимірювання 24-годинної екскреції Mg із сечею або обчислення екскретованої фракції Mg дозволяють відрізнити ниркове походження від позаниркових втрат. Гіпермагніємія є рідкісною і повинна припускати ятрогенну причину або ниркову недостатність.