Для планового скринінгу відхилень ліпідів крові до 20 років; Академія

Жан-Люк з ГЕНІВ

Комюніке підлітковий вік., Атеросклероз, профілактика та контроль, систематичний скринінг, гіперліпідемія Для систематичного скринінгу розладів ліпідів крові у дівчаток та хлопчиків до двадцятирічного підліткового віку., Атеросклероз, профілактика та контроль, гіперліпідемія, скринінг J-L. від Gennes

Для систематичного скринінгу на відхилення рівня ліпідів крові до 20 років Для систематичного скринінгу розладів ліпідів крові у дівчаток та хлопців у віці до двадцяти років

Жан-Люк з ГЕНІВ Факти та аргументи

За останні 20 років або близько того накопичились докази, що пов'язують дисліпідемію та атеросклероз, головним чином коронарний. Домінуюче місце займають рівні загального холестерину в крові, а точніше холестерину ЛПНЩ (ЛПНЩ-С) і ХС-ЛПВЩ (ЛПВЩ-ЛПВЩ) у позитивному та зворотному співвідношенні відповідно до коронарного ризику. Роль тригліцеридів більше обговорюється як незалежний фактор ризику, але їх дозування є важливим для діагностичного виявлення дисліпідемії. Незважаючи на демонстрацію ефективності майже повної корекції ліпідних відхилень щодо частоти та/або прогресування коронарного атеросклерозу, їх скринінг відсутній, особливо для суб'єктів наприкінці підліткового віку, тобто до 20 років, коли анатомічна, аортальна і навіть коронарна атероми іноді вже можуть бути присутніми [1-4].

Кількість випробовуваних з цього віку вказує на суттєвий прогрес у первинній серцево-судинній профілактиці. За даними ANAES [5], загальна холестеринемія, вже надто висока, більша або дорівнює 2,40 г/л, виявляється у 22% молодих людей у нашій країні, і набагато більше холестеринемія, що перевищує 3 г/л, вражає 1,3 млн. Осіб наше населення. Частоту надлишку неповнолітніх ліпідів, зокрема загального холестерину, можна оцінити в 4%, як ми показали Академії в 1972 р. [6], як виявив М. Луї Ок'є серед студентів медицини з PCEM 1 факультету Некла-Енфантс Мейладс [7]; як це було встановлено під час перевірок стану здоров’я, проведених П’єром Булардом під час розслідування, представленого Академії в 1992 році, тощо. [8, 9]. Мета скринінгу в цих віках повинна враховувати міжнародний консенсус і зберігати наступні значення як ненормальні: КТ> 2 г/л (5,2 ммоль/л) НРС (розраховано)> 1,30 г/л (3,4 ммоль/л), HDLC 1,50 г/л (1,7 ммоль/л).

З 4% спостерігається гіперхолестеринемії певні причини визначені належним чином. Менш часті, але, безумовно, найсерйозніші та найважливіші для виявлення реакції на сімейну ВЧ гіперхолестеринемію: хвороба рецепторів ЛПНЩ з аутосомно-домінантною передачею з повною пенетрантністю, яку дуже легко виявити на дуже високому рівні загального холестерину з самого початку. перші роки життя від 3 до 4 г/л, іноді більше.

З іншого боку, оскільки повне утримання від терапії, включаючи дієту, повинно спостерігатися в цьому віці, коли мозок не завершив повного дозрівання.

На додаток до гетерозиготної сімейної гіперхолестеринемії, 4% позитивних ліпідних скринінгів до 20 років реагують на інші дисліпідемії підвищеним та серйозно передбачуваним коронарним ризиком. Не зупиняючись на надзвичайно рідкісних гомозиготних формах ВЧ (1 з мільйона пологів), відомі та ідентифіковані інші сімейні гіперхолестеринемії, які не мають дефекту рецепторів ЛПНЩ. Такі, як ті, які зумовлені точковою мутацією апопротеїну В у положенні 3500 з домінуючою моногенною передачею (ген розміщений у хромосомі 2) ледве рідше, ніж гетерозиготний СН, і трохи менш виражений (rx7), ніж ті- це; такі, як нещодавно ідентифіковані (1992) Кетрін Буало, і віднесені до локалізованого гена, якщо не характеризуються хромосомою 1, що може становити 35% сімейної гіперхолестеринемії [11].

У цьому контексті Кетрін Буало підозрює інші генетичні детермінації з аутосомно-домінантною передачею. Результат полягає в групуванні всіх важких моногенних гіперхолестеринемій, наявних від народження до 0,4%, або в цілому до 10% всіх виявлених таким чином дисліпідемій.

Таким чином, поряд із попередніми структурами, велике місце посідають змішані або комбіновані гіперліпідемії, які у молодих людей тривалий час виражаються як чиста гіперхолестеринемія до появи, пізніше, гіпертригліцеридемії. Вони були б майже у 2% населення.

Більшість із них передаються генетично аутосомно-домінантним чином [12]. Хоча ген залишається невідомим, вони становили б з другого десятиліття майже 2% з 4% гіперхолестеринемії у молодих людей.

Вони дуже часто є причиною неповнолітніх коронарних інфарктів у вигляді несподіваного інфаркту міокарда або раптової смерті у віці від 30 до 50 років, отже, необхідність їх виявлення та лікування до 20 років. Для інфарктів міокарда до 55 років 35% повідомляють про змішану гіперліпідемію проти лише 15% із чистою гіперхолестеринемією [12-13].

Решта 1,6% гіперхолестеринемії реагують на все ще дуже невизначене і незрозуміле поле так званої полігенної гіперхолестеринемії, через відсутність можливості їх кращої кваліфікації, не виключаючи атерогенний потенціал юнаків для деяких.

Оскільки первинна серцево-судинна профілактика спрямована на уникнення або принаймні істотне зменшення цих трагічно передчасних коронарних подій, виявляється, що скринінг на наявність ліпідних відхилень є абсолютним пріоритетом. Ідеально було б за 20 років до появи перших серцево-судинних попереджень, 20% з яких негайно призвело до летального результату [5]. Тому реально встановити вік для скринінгу до кінця другого десятиліття. Однак дуже зручно, що цей майже систематичний скринінг вже ефективний для дівчат у віці від 16 до 18 років, коли встановлена контрацепція таблеток. Необхідно знайти у хлопчиків, і навіть для обох статей, можливість скринінгу в ідеальній віковій групі від 16 до 19 років.

Попрацювавши і просивши тут [14] щодо введення цього скринінгу під час візиту до Національної служби, відмова від нього робить цю пропозицію нікчемною. Але цікава альтернатива заслуговує на вивчення та пропонування компетентним органам. Під час Дня виклику до підготовки до оборони (JAPD), який відтепер стосується всіх юнаків та дівчат у віці від 18 до 19 років, коротка медична картотека, підготовлена заздалегідь сімейним лікарем, включає аналіз крові, де він включений, з контролем CBC, Проти глікемії та загального холестерину та тригліцеридів. Зібрана таким чином інформація матиме безпосередній подвійний інтерес:

- попередити зацікавлену особу (а також, можливо, її сім'ю) та медичну службу армії про належність, яку слід дотримуватися між можливим і майбутнім введенням в ту чи іншу озброєну гілку, та виявленням ліпідних відхилень до тих пір, поки не буде ігноровано;

- таким чином, уникати дотепер невизнаного ризику, можливо, з етапу підготовки до війська.

Вартість такого скринінгу в акредитованій лабораторії з добре стандартизованими методами реагування на спільне дозування загального холестерину (КТ), тригліцеридів (ТГ) та ЛПВЩ становить менше 100 F, тобто нижче середньої ціни на стрижку . Відшкодований за рахунок соціального страхування, він складе 200 000 дзвінків, щорічні витрати становлять 20 мільйонів франків. Пов'язаний аналіз рівня глюкози в крові був би дуже бажаним.

Перевага для первинної серцево-судинної профілактики в основному окупиться:

- по-перше, це дозування дозволило б вперше у цій критичній віковій групі отримати перепис частоти відхилень ліпідів у плазмі, який оцінюється лише приблизно у 4%.

Цей порядок величини, який досі був прийнятий у попередніх дослідженнях, свідчить про те, що вони, безумовно, є найпоширенішими порушеннями метаболізму в такому молодому віці. Також встановлено, що вони мають найсильніше передбачувальне значення для тривалості життя людини та його вразливості до інших серцево-судинних факторів ризику (гіпертонія, цукровий діабет, куріння тощо) залежно від того, чи їх ігнорують та нехтують, чи розумно піклуються про них: або найчастіше у формі простих дієтичних порад; можливо, посилене започаткуванням медикаментозної терапії: у будь-якому випадку застереженням проти накопичення факторів ризику (куріння, високий кров'яний тиск, надмірна вага тощо);

- друга перевага скринінгу - заохотити сімейних лікарів провести біологічне обстеження безпосередніх родичів (батьків, братів і сестер), кожен з яких має кожен другий шанс виявити подібну аномалію;

- третя безпосередня перевага цього разу для особистості, яку перевіряють в цій ідеальній віковій ніші, полягає в тому, що ці молоді люди, для багатьох з них, все ще близькі до свого сімейного оточення. Таким чином, вони можуть легше набути та підтримувати належні дієтичні практики, яких може бути достатньо для помірних відхилень від норми, і які, у будь-якому випадку, становитимуть на майбутнє дієтичну орієнтацію, яка тим більше дотримується, якщо це було раніше записано в їхній пам’яті та що це перейде в їх автоматизми життя;

Ефективність, належним чином доведена протягом останніх десяти років, зокрема статинів у разі домінантного компонента гіперхолестеринемії (симвастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин, церивастатин остаточно виключені) та у другій лінії фібратів у разі домінуючий компонент гіпертригліцеридемії або гіпоХДЛемія змушує нас бути все більш вимогливими до запобігання тихому початку та прогресуванню атеросклерозу: шляхом раннього та систематичного скринінгу атерогенних дисліпідемій, встановлених у ідеальному віці від 16 до 18 років.

Оскільки залишається вірним, що 50% з них не розпізнаються до першого серцево-судинного оповіщення і що прогрес терапевтичних препаратів, який сьогодні гарантується дуже хорошою довгостроковою толерантністю завдяки більш ніж 10-річному клінічному та біологічному досвіду, дозволяє, за необхідності, вводити їх радше наприкінці підліткового віку: з переконанням, виведеним із вже отриманих результатів, щоб уникнути трагедій та перетворити надію та, крім того, якість життя найбільш серйозних виявлених випадків. Ця ціль у межах досяжності коштує тієї ціни, яку можна добре оцінити у співвідношенні користь/вартість у разі примусового раннього звернення до смол, статинів або навіть фібратів з метою повної корекції та тривалої патології ліпідів.

БІБЛІОГРАФІЯ [1] DE GENNES J.L., DAIROU F., GARDETTE J., LUC G., TRUFFERT., TURPIN G. - Дитячий скринінг на атерогенну гіперліпопротеїнемію. Ключовий крок у профілактиці передчасного атеросклерозу. Дослідження 752 дітей з 312 сімей. Бик. Акад. Natle Med ., 1986 рік, 170, 2, 231-238.

[2] БЕРЕНСОН Г.С., СРІНІВАСАН С.Р. - Профілактика артеросклерозу у дитячому віці.

Lancet, 1999, 354, 1223-24.

[3] WEBER L.S., SRINIVASAN S.R., WATTIGNRY W.A., BERENSON G.S. - Відстеження форм ліпідів у сироватці крові та форм ліпопротеїнів до дорослого віку. Дослідження серця Богалуси. Am. J.

Епідеміол., 1991, 133, 884-99.

[4] NEWMAN W.P., FREEDMAN D.S., VOORS A.W., GARD P.G., SRINIVASAN S.R., CRESANTA J.L., WILLIAMSON G.D., WEBER L.S., BERENSON G.S. Дослідження серця Богалуси. Н. Енгл. J.

Мед., 1986, 314, 138-44.

[5] ANAES, служба професійних рекомендацій та довідок. - Методи скринінгу та біологічної діагностики дисліпідемії у первинній профілактиці, жовтень 2000 р.

[6] DE GENNES J.L., TURPIN G., SALMON D., TRUFFER J. - Медико-соціальне значення профілактичного скринінгу на шляхи гіперліпідемії. Бик. Акад. Natle Med ., 1972 рік, 156, 1, 26-27.

[7] AUQUIER L. та співавт. - Скринінг на рівень патологічного рівня холестерину та тригліцеридів у крові у молодих студентів-медиків (PCEM 1) в Університеті Парижа V (особисте спілкування).

[8] БУЛАРД П. - Захист та ілюстрація медичного обстеження молодих підлітків у циклах спостереження середньої школи. Бик. Акад. Natle Med ., 1990 рік, 174, 4, 613-626.

[9] DE GENNES J.L. - Обґрунтування та вимоги боротьби із надлишком холестерину в профілактиці атеросклерозу. Бик. Акад. Natle Med., 1993 рік, 177, 4, 597-611.

[10] Науковий керівний комітет від імені Групи реєстру Саймона Брума. - Смертність при лікуваній гетерозиготній сімейній гіперхолестеринемії: наслідки для клінічного ведення. Артеросклероз с, 1999, 142, 105-111.

[11] БУЛО С. і зб. - Вивчення генетичної та метаболічної неоднорідності моногенної сімейної гіперхолестеринемії.

Кур'єр від Arcol та Французького товариства атеросклерозу, 2000, 2, 4, 191-192.

[12] GOLDSTEIN J.L., SCHROTT H.G., HAZZARD W.R., BIERMAN L., MOTULSKY A.G. - Гіперліпідемія при ІХС II. Генетичний аналіз рівня ліпідів у 176 сім'ях та окреслення нового спадкового розладу, поєднаної гіперліпідемії. 1973 рік, 52, 1544-68.

[13] SHEPERD J., COBBE S.M., FORD I., ISLES C., LORIMER A.R., MAC FARLANE P.W. - Профілактика ішемічної хвороби серця у чоловіків-відьом гіперхолестеринемія. Нова англ. J. Med ., 1995 рік, 333, 1301-7.

[14] WOOD D., BACKER G.D., FAEGERMAN O., GRAHAM I., MANCIA P., PYORALA K. та ін . -

Профілактика ішемічної хвороби серця в клінічній практиці: рекомендація Другої робочої групи європейських та інших товариств з питань коронарної профілактики. Артеросклероз, 1998 рік, 140, 199-270.

[15] Mc GILL H. Jr., Mc MAHAN A., HERDERICK E.E., MALCOM G.T., TRACY R.E., STRONG J.P. - Походження атеросклерозу в дитячому та юнацькому віці . Am J. Clin. Nutr., 2000 рік, 72 (додатково), 1.370 S-1.315 S.

Половину випадків пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда до п’ятдесяти років, a fortiori у віці від тридцяти до тридцяти п’яти років є носіями, без їх відома, характерних відхилень сироваткових ліпідів, присутніх у підлітковому віці у хлопчиків, як і у дівчаток, і які є джерелом передчасного розвитку атеросклеротичних уражень, відповідальних за зменшення ймовірна тривалість життя. Вже майже десять років ми маємо перевірені методи лікування, впровадження яких повинно захистити молодих людей від цієї грізної загрози, яка важить майже 4% з них. З цих причин Національна академія медицини пропонує:

1 - систематичний скринінг на наявність ліпідних відхилень у сироватці крові між 17-м та 19-м роками з метою виявлення найбільш серйозних спадкових захворювань (сімейна гіперхолестеринемія та змішана гіперліпідемія високого рівня), що дозволяє розпочати швидке та ефективне лікування.

У той же час будуть виявлені менш важкі відхилення, які могли б отримати користь від відповідних рекомендацій щодо дієти та регулярного моніторингу;

2 - Втручання Фонду медичного страхування, який за співпраці лікарів загальної практики може організувати щорічні скринінгові кампанії або шкільну та університетську медицину, чиї кошти слід збільшити. Скринінг повинен поєднувати медичний огляд із вимірюванням артеріального тиску та зразком крові натще для визначення загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ЛПВЩ та цукру в крові, і все за помірні витрати близько 30 євро (обстеження та дозування включені);

3 - транскрипція цих кількісних та датованих даних в медичній книжці або її комп’ютеризованому еквіваленті для збереження незамінного елемента оцінки для інтерпретації наступних досліджень;

4 - необхідне пред'явлення медичної довідки, яка містить результати цих аналізів і датується менше шести місяців на День підготовки до апеляційного захисту (JAPD), куди запрошують усіх молодих людей.

Такий захід означав би втручання принаймні служби

Army Health реєструвати ці параметри та забезпечувати їх централізацію. Фрагментарні дані, які ми маємо в даний час, передбачають, що з 200 000 хлопчиків та дівчаток, що закликаються до JAPD щороку, 4000 є носіями аномалій ліпідів крові, і їх можна було виявити та захистити вчасно;

5 - Статистичний аналіз даних, зібраних на національному або регіональному рівні з метою отримання всієї інформації про епідеміологію відповідних захворювань.

Академія, прийнята на засіданні у вівторок 2 жовтня 2001 р., Одноголосно прийняла текст цього прес-релізу.