Додаткові обстеження та лікування хронічного гастроентериту - Ветеринарний тиждень № 336

Автор (и): Кліменс Пейрон *, Олів'є Тульца **

обстеження

Функції:
* Ветеринарна клініка Аквіт,
rue de la Forêt,
33320 Ейзини
** Ветеринарна клініка Аквіт,
rue de la Forêt,
33320 Ейзини

Підхід під час хронічного гастроентериту повинен бути методичним та дотримуватися чіткого порядку. Антибіотикотерапія втручається лише в кінці досліджень.

резюме

→ Існує три основних типи хронічного гастроентериту. Практикуючий не може розрізнити їх без додаткових обстежень. Він повинен провести біохімічну обробку, щоб виключити існування порушення обміну речовин, а потім вдатися до візуалізаційних тестів. Для встановлення гістологічного діагнозу може знадобитися біопсія. Лікування залежить від результатів. Може бути застосована зміна дієти, введення дегельмінтистів, аргументована антибіотикотерапія та імуномодулятори. Допоміжне лікування може допомогти поліпшити загальний стан.

Резюме

Хронічний гастроентерит: допоміжні тести та методи лікування

→ Існує три основних типи хронічного гастроентериту. Практикуючий не може розрізнити різні типи без проведення додаткових тестів. Для виключення існування порушення обміну речовин проводяться біохімічні тести, після яких проводяться медичні візуалізаційні дослідження. Для встановлення гістологічного діагнозу може знадобитися біопсія. Лікування залежить від результатів: можуть бути використані дієтичні зміни, глисти, раціональна антибіотерапія та імуномодулятори. Ад'ювантна терапія може допомогти поліпшити загальний стан тварин.

Ключові слова

Хронічний гастроентерит визначається розладами травлення, що розвиваються протягом декількох тижнів. Їх ведення вимагає точного анамнестичного збору, особливо щодо попередніх методів лікування та проведення додаткових обстежень. Слід переконатися, що жодне порушення обміну речовин не є причиною розладів травлення. Застосування антибіотиків повинно бути результатом обґрунтованого та суворого підходу.

1 Етіологія

Хронічний гастроентерит (ГЕК) рідко буває переважно бактеріальним. Виділено три основні категорії [10]:

- GEC реагує на зміну їжі: харчова непереносимість або гіперчутливість («харчова алергія»);

- GEC, що реагує на антибіотики (зокрема, метронідазол, тилозин або фторхінолони);

- GEC, що реагує на імуномодулюючі методи лікування.

Клінічні ознаки GEC не є специфічними для тієї чи іншої форми. Це розлади травлення: неадекватність, нудота, блювота, бурчання, діарея тонкої кишки або товстої кишки (фото 1). Іноді вони пов’язані з ознаками серйозності: погіршенням загального стану, гіпертермією, втратою ваги, випотом у животі, зменшенням набряків та травною кровотечею. Їх управління різне і не обговорюється в цій статті (1) [6].

2 Загальний підхід

У разі хронічних розладів травлення без погіршення стану або критеріїв тяжкості доцільно дотримуватися обґрунтованого підходу, досліджуючи різні гіпотези в певному порядку. Для початку збір історії та дієти повинен бути скрупульозним (фото 2). Тоді слід переконатись, що тварина нещодавно була дегельмінтизована, і що це правильно. Потім показаний повний аналіз крові. Якщо жодного порушення обміну речовин не діагностується, клініцист звертається до зміни дієти. Якщо це не вдається, необхідні інші обстеження (медична візуалізація, біопсія) перед початком антибіотикотерапії та/або імуномодулюючого лікування. Важливо дати власнику зрозуміти, що лікування хронічного гастроентериту вимагає часу і вимагає додаткових обстежень, а іноді і поетапного лікування, щоб визначити точне походження та запровадити ефективне лікування.

3 Додаткові обстеження

Біологічні експертизи

Під час хронічної діареї без ознак серйозності бажано шукати паразитарні та дієтичні причини та порушення обміну речовин (уремічний синдром, цукровий діабет) у першу чергу. Вибір обстежень залежить від тяжкості клінічних ознак, що спостерігаються, та гіпотез, що випливають з анамнезу. Сітки оцінки індексу клінічної активності доступні клініцистам (додаткова фігура на WK-Vet.fr) [1, 7]. Можливі біологічні обстеження першого ряду (копроскопічний аналіз та аналіз сечі, первинне аналіз крові та біохімії). За відсутності аномалії доступні більш конкретні дослідження.

ДОЗИРОВАННЯ ФОЛАТІВ І ВІТАМІНУ В12

Визначення сироваткової концентрації фолієвої кислоти та вітаміну В12 іноді корисно для тестування на надмірне розмноження бактерій у кишечнику (явище, яке називається розростання бактерій тонкої кишки). Теоретично, коли це так, фолат крові підвищується, а вітамін В12 зменшується. Ці параметри можуть допомогти визначити розлад травлення. Фолат виробляється кишковою флорою в проксимальній частині тонкої кишки (дванадцятипала кишка), а вітамін В12 всмоктується в дистальній частині (клубова кишка). Таким чином, модифікація того чи іншого з цих елементів забезпечує інформацію про кишкову частину, яка найбільше уражена (дошка). На практиці це не завжди відповідає дійсності, оскільки результати рідко настільки дихотомізовані [5].

ДОЗИРОВКА ТРИПСИНУ-ЯК ІМУНОРЕАКТИВНІСТЬ

Активність трипсину-як імунореактивність Зниження рівня TLI є показником екзокринної недостатності підшлункової залози, джерелом діареї.

ДОЗУВАННЯ ПРОТЕЙНЕМІЇ

Аналіз сироваткового альбуміну та загального білка також важливий. Під час хронічного гастроентериту, пов'язаного з критеріями тяжкості, спостерігається тотальна пангіпопротеїнемія (гіпоальбумінемія та гіпоглобулінемія). У цих важких випадках часто спостерігається гіпохолестеринемія. Диференціальну діагностику гіпоальбумінемії слід завершити шляхом усунення будь-яких витоків білка в сечі та виявлення функціональних порушень функції печінки [5].

Медична візуалізація

Коли аналізи крові не встановлюють точного походження діареї, застосовують візуалізаційні тести.

РАДІОГРАФІЯ

Рентгенографія дозволяє візуалізувати втрату контрасту (кахексія, перитоніт або випіт живота), ефект маси (пухлинний процес або чужорідне тіло), обструктивне явище (петлі, розширені вище за обструкцію) або клубову кишку (петлі, розширені деякими газ). Використання контрастної речовини може бути корисним у разі підозри на чужорідне тіло, перешкоди або затримки спорожнення шлунка.

УЗД

УЗД черевної порожнини часто надає більше інформації, ніж рентген. Це дозволяє, зокрема, візуалізувати транзит у режимі реального часу, виявити радіопрозоре чужорідне тіло, перевірити зовнішній вигляд кишкової стінки та обмежити неопластичний процес (фото 3). Однак це становить справжній діагностичний інтерес лише у 25% випадків (наприклад, під час значної втрати ваги, підозри на пухлинний процес або коли тварина стара). У 75% випадків цього основного обстеження недостатньо для встановлення діагнозу [9].

Ендоскопія, хірургічне дослідження

Коли попередні обстеження не визначили причини, корисно провести ендоскопію. Це малоінвазивне обстеження дозволяє візуалізувати просвіт травного тракту, слизову оболонку та перистальтику шлунково-кишкового тракту, а також біопсію, якщо це необхідно. Навпаки, дослідження обмежується шлунком, дванадцятипалою кишкою, кінцем клубової кишки, прямою кишкою та товстою кишкою. Зразки поверхневі (слизова і підслизова) [5]. Хірургічне дослідження черевної порожнини шляхом лапаротомії або лапароскопії є більш інвазивним методом діагностики. З іншого боку, це дозволяє проводити травні біопсії на всю товщину стінки травлення і видаляти позатравні ураження (брижові лімфатичні вузли, підшлункова залоза, печінка тощо).

Гістопатологія

Хронічні запальні захворювання кишечника характеризуються характером інфільтрату, виявленого на біопсіях (лімфоплазмацитарний, еозинофільний, гістіоцитарний, нейтрофільний). Склад і розташування запального інфільтрату дозволяють визначити різні стани та краще скоригувати лікування [10].

4 Процедура лікування

При хронічній діареї з ознаками тяжкості необхідна антибіотикотерапія та реанімація як лікування першої лінії. Ця справа не висвітлена в цій статті.

Верміфуга

Підхід до хронічних випадків без ознак серйозності полягає, насамперед, у дегельмінтизації тварини фенбендазолом (50 мг/кг/добу протягом 3 - 5 днів). Цей продукт має широкий антипаразитарний спектр, зокрема проти паразитів, таких як Лямблії, часто відповідає за хронічні розлади травлення. Якщо поліпшення не відзначається, проводять аналіз крові для лікування можливого порушення обміну речовин.

Зміна дієти

Коли порушення метаболізму не виявлено, використання дієти, яка уникає, може бути частиною діагностичного процесу для вивчення гіпотези про хронічний гастроентерит, що реагує на зміну дієти. Модифікація дієти призначається на десять днів. З першого наміру перевагу віддають переварюваній їжі. Якщо це не призведе до позитивного розвитку, може бути рекомендований корм, що містить гідролізовані або «нові» білки для тварини [5]. Реакція на цю зміну їжі найчастіше відбувається протягом 10 днів. Якщо відповідь позитивна, цю нову їжу слід годувати протягом 4 - 8 тижнів. Щоб відрізнити харчову непереносимість від харчової гіперчутливості (алергії), слід застосовувати повторне введення різних інгредієнтів.

Антибіотикотерапія

Якщо протягом 8-10 днів після зміни дієти не спостерігається поліпшення стану, перед застосуванням пероральних антибіотиків проводяться подальші тести (рентген, ультразвук, біопсія кишечника). Молекули, які будуть використані для першого наміру, включають на вибір:

- метронідазол (у дозі від 10 до 20 мг/кг, два-три рази на день) за своїми антибіотичними властивостями, зокрема проти анаеробної флори, та імуномодулюючою дією;

- тилозин (20 мг/кг, двічі на день);

- окситетрациклін (10-20 мг/кг, тричі на день) [6].

Тривалість антибіотикотерапії варіюється залежно від результатів тестів. Приблизно приблизно через десять днів він може досягати 4-6 тижнів, а то й більше, зокрема для метронідазолу або тилозину [8, 11]. Якщо після 2 тижнів антибіотикотерапії не спостерігається покращення, можна змінити молекулу (за відсутності ознак тяжкості) або перейти до наступного етапу досліджень (проведення біоптатів травлення перед початком замість більш інтенсивного імуномодулююче лікування).

Імуномодулятори

У випадках без ознак погіршення стану під час різних терапевтичних випробувань, але для яких попередні кроки не привели до лікування, іноді необхідне призначення імуномодуляторів [6]. Характер захворювання органів травлення слід уточнити, виконуючи біопсію (ендоскопічну та/або хірургічну) перед тим, як звернутися до них (коробка) [4].

Ад'ювантні методи лікування

Іноді для контролю клінічних ознак, пов’язаних з діареєю, необхідні ад’ювантні методи лікування:

- асцит: фуросемід (1-4 мг/кг per os один-три рази на день) +/– спіронолактон (0,5-1 мг/кг per os, два рази на день).

- подразнення травлення: сукральфат, фосфат глинозему, смекта (фото 4);

- гіперацидність шлунку: циметидин (10 мг/кг тричі на день), омепразол (0,7 мг/кг/добу);

- сильний біль: морфій;

- нудота: метоклопрамід (0,2-0,5 мг/кг тричі на день), маропітант (1 мг/кг/день).

5 Особливі випадки

Висновок

Обґрунтований клінічний підхід, заснований на детальній історії хвороби, повному клінічному обстеженні та ієрархічних додаткових обстеженнях, є важливим для надання всім легітимності антибіотикам при лікуванні хронічного гастроентериту. Антибіотикотерапія рідко вказується як лікування першої лінії, тоді як дегельмінтизація та дієта рекомендуються майже завжди. Може знадобитися імуномодулююча терапія.

(1) Див. Статтю "Лікування гострого гастроентериту: пристосування відповідно до випадків" цих самих авторів у цьому випуску.

Список літератури

  • 1. Allenspach K, Wieland B, Gröne A et al. Хронічні ентеропатії у собак: оцінка факторів ризику негативного результату. J. Vet. Інтерн. Мед. 2008; 21 (4): 700-708.
  • 2. Алленспах К. Хвороби товстого кишечника. У: Підручник ветеринарної внутрішньої медицини. Ettinger SJ, Feldman EC et al. 7-е видання Elsevier Saunders, Філадельфія. 2010; розд. 271.
  • 3. Craven M, Dogan B, Schukken A et al. Антимікробна стійкість впливає на клінічний результат гранулематозного коліту у собак-боксерів. J. Vet. Інтерн. Мед. 2010; 24 (4): 819-824.
  • 4. Гашен Ф. Імуносупресивне лікування Міці: коли і як? Практика ветеринара. 2013; 101: 30-33.
  • 5. Гашен Ф. Хвороби тонкої кишки. У: Гастроентерологія у собак та котів. Ред. Point Vétérinaire, Rueil-Malmaison. 2010: 246-319.
  • 6. Зал EJ, німецький AJ. Хвороби тонкої кишки. У: Підручник ветеринарної внутрішньої медицини. Еттінгер, Фельман та інші. 7-е видання Elsevier Saunders. 2010 р .; Розділ 270: 1563.
  • 7. Jergens AE, Schreiner CA, Frank DE et al. Індекс оцінки активності захворювання при запальних захворюваннях кишечника собак. J. Vet. Інтерн. Мед. 2003; 17 (3): 291-297.
  • 8. Kilpinen S, Spillmann T et al. Вплив тилозину на собак із підозрою на діарею, що реагує на тилозин: плацебо-контрольоване, рандомізоване, подвійне сліпе, проспективне клінічне випробування. Acta Vet. Scand. 2011; 14:53:26.
  • 9. Лейб М.С., Ларсон М.М. та ін. Діагностична корисність УЗД черевної порожнини у собак з хронічною діареєю. J. Vet. Інтерн. Мед. 2012; 26: 1288-1294.
  • 10. Washabau RJ, Day MJ et al. Заяви консенсусу Американського коледжу ветеринарних внутрішніх лікарів Ендоскопічні, біопсійні та гістопатологічні вказівки для оцінки запалення шлунково-кишкового тракту у тварин-компаньонів. J. Vet. Інтерн. Мед. 2010; 24: 10-26.
  • 11. Вестермарк Е, Скжипчак Т та ін. Хронічна діарея, що реагує на тилозин у собак. J. Vet. Інтерн. Мед. 2005; 19 (2): 177-186

Конфлікт інтересів

УКРАЇНЕ
Імуномодулююче лікування залежно від природи інфільтрату

→ У разі запального піогранулематозного інфільтрату (нейтрофіли та макрофаги) лікар повинен спочатку підозрювати інфекційне явище і не завжди вводити імунодепресант. Бажано завершити пошук збудників інфекцій (бактерій, грибків або водоростей).

→ У разі запального еозинофільного інфільтрату слід продовжувати дослідження паразитарних та алергічних шляхів. Для цього змінюється спектр дегельмінтизації та застосовується гіпоалергенна дієта. Тоді використання кортикостероїдів у протизапальній дозі протягом короткого періоду може покращити клінічну відповідь (преднізон у дозі 0,5 мг/кг/добу протягом декількох днів).

→ При запальній лімфоплазмоцитарній інфільтрації часто необхідне застосування кортикостероїдної терапії в імунодепресивній дозі (преднізон у дозі від 1 до 2 мг/кг, двічі на день). Це також випадок, коли є ознаки, що вказують на виражену ексудативну ентеропатію (гіпоальбумінемія, асцит). Лікування поступово зменшують з метою пошуку мінімально ефективної дози через кілька тижнів або місяців (до повного припинення, якщо це можливо).