Догестаційний діабет, який все частіше стає - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Протягом декількох років спостерігається постійне зростання поширеності діабету під час вагітності. У більшості випадків це гестаційний діабет (GDM), тобто діабет, який розвивається протягом 2 триместру вагітності. Однак спостерігається також збільшення кількості пацієнтів з діабетом 1 та 2 типу до вагітності. Жінки з діабетом 1 або 2 типу до вагітності мають більш високий ризик ускладнень у матері та плода, ніж пацієнти з гестаційним діабетом, особливо тому, що глюкоза в 1 триместрі є тератогенною і, отже, може призвести до вад розвитку. Тому діабет, що існував раніше вагітності, вимагає спеціалізованої допомоги.
Визначення, діагноз
GD визначається непереносимістю глюкози, яка є очевидною та/або розвивається під час вагітності. Діагностується за допомогою оральної індукованої гіперглікемії (ОГТТ), проведеної між 24-м та 28-м тижнями вагітності з критеріями, зведеними в таблиця 1. Фізіопатологічно, як правило, спостерігається резистентність до інсуліну у зв’язку з діабетогенним ефектом плацентарних гормонів, таких як лактогенний плацентарний гормон, кортизол, гормон росту та прогестерон. Догестаційний діабет (ПДГ) включає діабет 1 і 2 типу, які за визначенням є до вагітності.
Глікемічні цілі для GD та DPG та критерії для GDM
Поширеність
Цукровий діабет присутній приблизно у 10% вагітностей. Приблизно в 90% випадків це генеральний директор, що не є предметом цього огляду. Раніше існуючий діабет 1 або 2 типу складає решту 10%. 1
У той час як у минулому діабет типу 1 був частіше, ніж діабет 2 типу, у жінок дітородного віку, ця тенденція зараз змінюється, і поширеність діабету типу 2 зростає. 2 Це особливо пов'язано зі збільшенням поширеності ожиріння.
Підтримується
Жінкам, що страждають ДПГ, слід дозріти в період попереднього зачаття завдяки вдосконаленому глікемічному контролю та поясненню спеціалістами ризиків для матері та плоду. Ключовими елементами управління до зачаття є глікемічний контроль, правильне управління та всебічне розуміння діабету, хороший контроль ускладнень та супутніх захворювань, пов’язаних з діабетом. У разі діабету доцільно аналізувати Hb1Ac, ТТГ, креатинін у плазмі, а також вимірювати співвідношення альбумін/креатинін у сечі. Необхідний ретельний огляд та припинення терапії потенційно тератогенними засобами, такими як інгібітори АПФ, сартани та статини. 3,4 Прийом фолієвої кислоти (щонайменше 0,4 мг на день) слід починати принаймні за три місяці до зачаття.
Жінкам із ДПГ, які бажають завагітніти, слід також повідомити про ризик розвитку або прогресування діабетичної ретинопатії. Огляд розширеного очного дна слід проводити до вагітності або протягом першого триместру, потім кожного триместру, а також через рік після пологів.
Поганий контроль рівня глікемії протягом періоду до зачаття та протягом першого триместру вагітності збільшує ризик викидня та вад розвитку плода, особливо серця та нирок. Цей ризик схожий на діабет 1 та 2 типу і становить близько 3-6%. 5,6 Тому рекомендується досягти найкращого можливого контролю рівня глікемії в період до зачаття (в ідеалі HbA1c 7 Бажано використовувати ефективний засіб контрацепції, поки не буде отриманий хороший контроль глікемії.
DPG є основним фактором ризику розвитку гіпертонічних розладів вагітності, особливо прееклампсії. Тест на наявну гіпертензію слід робити, якщо це можливо, до настання вагітності, а контроль артеріального тиску продовжували протягом усієї вагітності. Ризик гестозу та ознаки та симптоми, які повинні викликати консультацію, слід обговорити з пацієнтом. Для цієї групи населення з високим ризиком гестозу рекомендується профілактика аспірином у дозі 100 мг один раз на добу, яку слід розпочати до 16 тижнів аменореї. 8
Моніторинг рівня глюкози в крові та цілі
Оцінка рівня глікемічного контролю під час вагітності зазвичай проводиться за допомогою самоконтролю та регулярного вимірювання Hb1Ac. Самоперевірки повинні проводитися принаймні натщесерце та після їжі, через одну годину (або дві години) після початку їжі, три рази на день. Через прискорений обмін еритроцитів під час вагітності Hb1Ac трохи нижчий у вагітної жінки порівняно з невагітною жінкою. Тому ADA (Американська діабетична асоціація) рекомендує Hb1Ac від 6 до 6,5% на ранніх термінах вагітності. 9
Під час наступної вагітності бажано прагнути до рівня Hb1Ac менше 6%, щоб уникнути макросомії та прееклампсії. 9 Однак на практиці не завжди легко досягти цих цілей, не викликаючи гіпоглікемії, яка потенційно небезпечна як для матері, так і для плода. 9
Для діабету 1 типу слід згадати дослідження CONCEPTT. Це незряче багатоцентрове дослідження порівняло використання безперервного монітора глюкози (КГМ) із використанням капілярних вимірювань глюкози на кінчиках пальців. Основні результати показали в групі із застосуванням CGM, значне зниження рівня Hb1Ac на 34 тижні вагітності, триваліший час з рівнем глюкози в крові в цільовому діапазоні (3,5-7,8 ммоль/л), менший час при гіперглікемії, при подібний ризик материнської гіпоглікемії. Також менша кількість новонароджених гіпоглікемій спостерігається у групі з CGM. У цьому дослідженні спостерігався подібний показник прееклампсії, кесаревого розтину, макросомії, передчасних пологів та викиднів між цими двома групами.
У випадку вже існуючого діабету 2 типу, використання КГМ, здається, не перевершує самоперевірки за допомогою звичайного глюкометра, але досліджень бракує.
Глікемічні цілі подібні для GD та DPG, а саме: рівень цукру в крові натще ≤ 5,3 ммоль/л та рівень цукру в крові через годину після початку кожного прийому їжі ≤ 8 ммоль/л (або ≤ 7 ммоль/л через дві години після початок кожного прийому їжі). Це значення, які представляють оптимальний контроль, але які іноді можуть бути складними, особливо при цукровому діабеті 1 типу через ризик гіпоглікемії. Крім того, у разі повторної гіпоглікемії існує ризик їх більше не відчувати.
Терапевтична допомога
Лікування контролю рівня глікемії під час вагітності частково залежить від режиму лікування до вагітності.
Пацієнтам із діабетом 2 типу, незалежно від лікування до зачаття, зазвичай потрібна інсулінотерапія під час вагітності. Зазвичай ми починаємо з “проміжного” інсуліну, такого як нейтральний протамін хагедорн (NPH), або з базового інсуліну, такого як гларгін, часто поєднаний із швидким інсуліном, таким як аспарт або ліспро.
Приклад зміни дози інсуліну під час вагітності у пацієнтки з діабетом 1 типу вагою близько 60 кг