Документація по догляду - з любов’ю

Збір інформації служить для збору всіх даних, що стосуються догляду та підтримки. З цього випливають усі подальші кроки.

бути задокументовано

Поле B: тут він відтворений у нефільтрованому вигляді та в оригінальному звучанні, яке бачить і бачить клієнт сам. За допомогою запитань із поля B розмову з анамнезом можна як відкрити, так і закінчити.

Якщо замовник не може зробити це через когнітивні та фізичні обмеження, родичі або особи, які здійснюють догляд, можуть взяти на себе оцінку.

Найважливіші висновки з поля B можна представити в основному повідомленні.

Поле C1: Тут задокументовано оцінку та спостереження за потребами у підтримці (догляд та догляд), ресурси та можливі ризики. Також реєструються біографічні дані, що стосуються медсестер, а також симпатії, антипатії та звички.

Поле C1 розділене на 6 предметних областей, всі теми розглядаються. Основні ідеї щодо окремих предметних областей можна викликати в DAN за допомогою інформаційної кнопки. Якщо особа, яка потребує догляду, та медсестра не згодні в оцінці ризиків, це слід зазначити, як і відповідна угода.

Первинна оцінка наступних ризиків для медсестер здійснюється за допомогою процедури галочки (= первинна оцінка):

(Інші ризики, такі як тромбоз, пневмонія, тромб, паротит тощо), якщо такі є, повинні бути розглянуті в полі С1).

Кожен ризик оцінюється в контексті теми та відповідно ставиться галочка.

Документація в матриці ризиків повинна відповідати інформації в предметних областях. Вже проведена консультація повинна бути задокументована у сфері консультацій.

Якщо для відповідного ризику встановлено «так», то завжди потрібно вирішувати, чи є чіткою оцінка для планування заходів чи потрібна подальша оцінка. Це має бути задокументовано відповідним чином у графі "необхідна подальша оцінка".

Інша оцінка може означати:

· Проведення диференціальної оцінки

· Переконайтесь, що оцінки завершені. Завершіть оцінки, встановивши червоне світло.

Консультація експертних знань (наприклад, експерт з болю, що виховує)

· Подальше спостереження клієнта щодо ризику протягом обмеженого часу.

· Це слід запланувати як міру та дати короткострокову дату оцінки.

Виберіть профіль континенції за континентом та тип дієти під харчуванням.

Якщо ризик компенсується допоміжними засобами або ресурсами/навичками замовника, ризик слід оцінювати як „ні”. (наприклад, компенсований ризик падіння завдяки безпечному використанню ролятора, позбавлення від болю завдяки доброму ставленню до знеболюючих засобів)

Відповідно до C1 це повинно бути задокументовано, завдяки чому ризик компенсується.

Якщо існує відповідний ризик, про це буде повідомлено ЛДП.

Наприкінці ШІС усі поля повинні бути перевірені, щоб визначити, наскільки інформація в окремих полях була записана правильно, повністю та без суперечностей.

Планування заходів базується на інформації з ШІС.

Залежно від конкретного випадку в якості орієнтиру для дій визначається наступне:

· Регулярно повторювані заходи догляду та підтримки

· Якщо існує стандарт догляду за сестринським заходом, це має місце

Вимірюйте відповідно до цього стандарту, не зазначивши це чітко у мірі

повинні бути описані. Якщо міра відрізняється від стандартної,

це має бути описано в плануванні з обґрунтуванням

· Додаткові пропозиції відповідно до § 87 b

· Обмежені за часом спостереження для кращої оцінки ризику

· Представлення індивідуальних побажань та вимог, ритуалів

Діагностичні та терапевтичні заходи (лікування)

Планування заходів орієнтоване на цілі, але цілі не повинні бути записані.

Відповідно до планування заходів, стандартів догляду та поточної ситуації.

Цільове спостереження за замовником та документація спостережень та поточних подій під звіти.

Якщо захід не вдалося здійснити, як було заплановано, необхідно написати звіт про відхилення.

Необхідно надати докази індивідуальних результатів для:

· Послуги з лікування

Додаткові пропозиції відповідно до § 87b (або 45b SGB XI)

· Журнали позиціонування та переміщення у разі виникнення виразкової хвороби

· За необхідності з індивідуально визначеними заходами щодо управління ризиками

наприклад, журнали прийому їжі та пиття, журнали болю тощо.

(Тільки амбулаторно: послуги з базового догляду)

Заходи оцінюються:

· Для подальшого моніторингу ризику після закінчення обмежених періодів часу

· Якщо стан технічного обслуговування змінився

Наприклад, після госпіталізації

· Якщо є кілька відхилень від плану дій

У гострих ситуаціях, наприклад, після падіння, розвитку виразки тиску ....

У ситуаціях стабільного догляду, тобто без звітів про відхилення: через 6 місяців

Результат оцінки повинен бути задокументований, а при необхідності - плануванням заходів, що підлягають коригуванню.

У разі серйозних змін у ситуації особи, яка потребує догляду, структурований збір інформації (ШІС) або заповнюється повністю, або лише окремі предметні області (= подальше обговорення).

Відповідно коригується планування заходів.

Контроль медсестринського процесу є завданням медичної сестри.

· Індивідуальне обслуговування та обслуговування клієнтів

· Однакові послуги з догляду (навіть для різних працівників) на одного клієнта

· Однаковий рівень інформації для всіх залучених працівників