Досьє Харчові аспекти хвороби Крона - Інститут Данона

Професор Жак КОЗНЕС
Лікарня Ротшильда, Париж

Невідомої етіології, хвороба Крона може мати серйозні харчові наслідки. Штучне харчування має негайну корисну дію, але не впливає на перебіг захворювання в довгостроковій перспективі. В даний час не відомий режим виключення або прийому добавок, активний при хворобі Крона. Отже, основною метою лікаря є забезпечення під час спалахів хвороби достатнього споживання білкової енергії для запобігання недоїдання та розвитку небезпечної та аберрантної харчової поведінки.

Хвороба Крона - це хронічне запальне захворювання шлунково-кишкового тракту, найчастіше розташоване в кишечнику та невідомої етіології. В основному це вражає молодих дорослих із перевагою жінки. У Франції страждає близько 60 000 людей. Хвороба може мати серйозні харчові наслідки і має особливість, що, очевидно, посилюється або підтримується пероральною їжею. Отже, протягом тривалого часу для лікування застосовували штучне харчування. Розробка нових, особливо ефективних протизапальних молекул дещо змінила терапевтичні показання, але лікування харчових ускладнень залишається актуальним.

Недоїдання при хворобі Крона
Виникнення спалаху має швидкі наслідки для харчового стану шляхом зменшення споживання їжі (анорексія або страх перед їжею, симптоми посилюються в період після їжі), збільшення енергетичних витрат та ексудативна ентеропатія. Крім того, спостерігається прискорення обміну білків і збільшення витрат енергії в спокої, тим більше, що спалах ускладнюється лихоманкою та системними проявами. При серйозних спалахах ексудація білка та кровотечі з виразки кишечника стають основними і швидко впливають на білковий обмін та анемію, як великі опіки (Рисунок 1).

Спалахи в основному призводять до втрати ваги із зменшенням нежирної маси тіла та вісцерального білка. Зниження альбумінемії є хорошим маркером тяжкості порушень травлення.

Окрім спалахів, білково-енергетичне недоїдання є рідкістю. Справді, у молодого пацієнта, який нещодавно переніс захворювання, є субнормальний основний харчовий стан і швидко одужує; під час поштовху зберігається лише дефіцит жирової маси. Це не завжди трапляється із літнім суб’єктом, особливо якщо він має давню хворобу, підпорядковується обмежувальній дієті, часто отримує кортикостероїди та переніс каліцьку операцію.

Штучне харчування
Ще в 1970-х роках було показано, що заміна їжі для прийому всередину штучним внутрішньовенним (парентеральним) або рідким ентеральним харчуванням змогла контролювати спалахи хвороби Крона. Ці результати були підтверджені великою кількістю контрольованих досліджень: штучне харчування в даний час вважається повноцінним лікуванням спалахів хвороби Крона, подібно до терапії кортикостероїдами. Ефект спостерігається не тільки симптоматично (зменшення болю та діареї): регресія системних проявів та запального синдрому, нормалізація проникності кишечника, поліпшення або навіть загоєння виразки кишечника. Парентеральне або ентеральне харчування має приблизно еквівалентні результати з двома нюансами.

Парентеральне харчування може мати більш швидкий і симптоматичний ефект, що робить його кращим при сильних спалахах. Обмеження ентерального харчування (зонд, шум від насоса, припинення усього годування) не завжди приймаються добре, і до 40% пацієнтів передчасно відмовляються від лікування. На жаль, ефективність штучного харчування недовговічна: спалах контролюється, але відновлення нормальної пероральної їжі неминуче супроводжується поступовим відновленням захворювання через кілька місяців, особливо при хронічній активній та кортикостероїдно-залежній формах.

Механізми та показання штучного харчування
Механізми ефективності штучного харчування залишаються загадкою. Можна подумати, що відпочинок травного тракту - це головне. Але це не єдине, і покращення стану харчування також може зіграти важливу роль. Насправді відповідь уражень Кроні на штучне харчування, мабуть, не дуже конкретна: переривання (або зменшення) ендолюмінального потоку на рівні пошкоджених ділянок зменшило б місцеву імунологічну стимуляцію харчового та бактеріального походження та вивільнення цитокінів (особливо TNF, IL2 та інтерферон), тоді як поліпшення харчування сприятиме відновленню тканин, перекладаючи патологічний процес із запалення на загоєння.

Штучне харчування особливо ефективно при резистентних до кортикостероїдів формах, якщо немає позатім'яного ускладнення. Такий самий результат тепер можна отримати за допомогою одноразової інфузії Інфліксимабу (анти-ФНО), дуже швидко ефективної при цих формах захворювання. Імунодепресанти, зі свого боку, надзвичайно покращують кортикостероїдно-залежні форми. Отже, штучне харчування залишається вживаним у разі відмови або протипоказання імунодепресантів або якщо потрібно вичерпати шанси на лікування, перш ніж вдаватися до нього. У молодих пацієнтів ентеральне харчування може замінити кортикостероїдну терапію, яка часто погано приймається через свої естетичні ускладнення.

Однак їх частота має тенденцію до зменшення із застосуванням переважно місцевих кортикостероїдів, таких як будесонід.

Належних харчових показань до штучного харчування стало дефіцитним. Ізольоване недоїдання може бути наслідком хронічного підгострого перебігу, обмеження дієти у випадках важких захворювань, зокрема стенозуючих, або супутньої патології (наркоманія, розлади харчової поведінки). Недоїдання зазвичай різко реагує на циклічне ентеральне харчування вночі і продовжується вдома, крім перорального годування. У дітей широке застосування імунодепресантів, як правило, обмежує показання до ентерального харчування, хоча його вплив на ріст є надзвичайним.

Дієта виключення Кембриджської команди (в кінці курсу ентерального харчування послідовно вводяться різні види їжі, а ті, що погано переносяться, виключаються).
Бездріжджові дієти.
Дієти без складних полісахаридів.
Дієти з низьким вмістом цукру.
Безжирні дієти (ефективність ентерального харчування може бути більш помітною, якщо вона містить менше триланцюгових тригліцеридів).
Дієти, збагачені 3 жирними кислотами (протизапальна активність).
Дієти з високим вмістом білка.
Дієта без неорганічних мікрочастинок, яких у великій кількості присутні в промислових препаратах, які можуть становити потужні ад'юванти імунної відповіді кишечника.

Немає наукових доказів ефективності цих дієт. Тому ми зобов’язані розчарувати пацієнта, переконаного у отруєнні харчовим фактором, пояснивши, що, якщо цей фактор існує, ми не знаємо його ідентичності. Подібним чином, наразі не можна рекомендувати добавки, які можуть змінити імунну відповідь. Очевидно, що пропоновані іноді аргінін та глутамін не мають сприятливого ефекту. Цікаві результати роботи, що демонструють ефективність добавок 3 жирних кислот для запобігання рецидивам, не підтверджені.

Дієта та хвороба Крона
Успіхи штучного харчування, а особливо елементарного раціону, призвели до розробки різних дієт, ефективність яких на сьогодні не доведена (Вставка 1).

Це не означає, що дієтичних показань до хвороби Крона немає. При важкому гострому коліті обмежте споживання клітковини, щоб поліпшити комфорт. Якщо є стеноз тонкого кишечника, ми видалимо всі продукти, які, ймовірно, організуються в пробки (наприклад, кокос, цибуля-порей або арахіс). Окрім сильних спалахів, немає ніяких вказівок на дієту без залишків: може бути доцільним просто обмежити споживання «твердих» волокон (салатів, хрестоцвітих). У разі відмови від куріння (це, безумовно, найефективніший гігієнічний та дієтичний захід при цій хворобі), іноді для обмеження набору ваги необхідна низькокалорійна дієта. Загалом, заборони будуть обмежені, основною метою є забезпечення в довгостроковій перспективі достатнього споживання білкової енергії для запобігання недоїдання. Нарешті, споживання натрію слід зменшувати лише у випадку високих доз та тривалої терапії кортикостероїдами преднізолоном, і лише в цьому випадку.

Висновок
Недоїдання є ускладненням сильних спалахів хвороби Крона. Штучне харчування та припинення перорального годування негайно надають корисний ефект. Щоденний раціон може мати певний вплив на перебіг захворювання в довгостроковій перспективі. Незважаючи на багато досліджень, природа цих дієтичних факторів, корисних чи шкідливих, невідома. Роль лікаря повинна бути перш за все для запобігання розвитку небезпечної або відхиленої поведінки в їжі.

- Гріффітс А.М., Олссон А, Шерман П.М., Сазерленд Л.Р. Мета-аналіз ентерального харчування як основного лікування активної хвороби Крона. Гастроентерологія 1995; 108: 1056-1067

- Келлі Д.Г., Флемінг, КР. Харчові міркування при запальних захворюваннях кишечника. Gastroenterol Clin N Amer 1995; 24: 597-611.

- Кінг TS, Woolner JT, Hunter JO. Оглядова стаття: дієтичне лікування хвороби Крона. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 17-31.