Дослідження лікування псоріазу
Резюме
У цій статті ми підсумовуємо сучасні дослідження та висновки щодо варіантів лікування та терапії псоріазу. Серед іншого будуть підсумовані дослідження, які вивчають взаємозв'язок між полегшенням стану псоріазу та втратою ваги та видаленням мигдаликів. Крім того, буде представлено дослідження, яке досліджує ефекти препарату метотрексату. Derma.plus також узагальнює оновлення керівних принципів S3 щодо систематичного лікування псоріазу.
З одного погляду:
+ Зниження ваги може зменшити запальні цитокіни та покращити інтенсивність захворювання
+ Ін’єкція метотрексату діє головним чином шляхом модуляції імунної системи, завдяки чому зменшуються речовини, що передають запальні речовини
+ Хірургічне видалення мигдалин може допомогти зменшити кількість антикератинових імунних клітин і, як наслідок, симптоми псоріазу
+ Оновлена інструкція S3: Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) затвердило три нові активні інгредієнти для систематичної терапії псоріазу
зміст
Втрата ваги при псоріазі
Нове дослідження показує важливість схуднення у хворих на псоріаз із ожирінням
Ожиріння негативно впливає на прогресування псоріазу; це не нова знахідка серед дерматологів. Зараз вперше масштабне мета-дослідження змогло надати якісні та кількісні докази позитивних наслідків зменшення ожиріння на прогресування псоріазу. З одного боку, втрата ваги через зміну дієти (дієти) і, з іншого боку, зменшення ваги за допомогою фізичних вправ у хворих на псоріаз із надмірною вагою.
Нещодавно це дослідження було опубліковане під оригінальною назвою "Вплив втручання у спосіб схуднення на спосіб життя на тяжкість захворювання у хворих на псоріаз: систематичний огляд та мета-аналіз". опубліковано в Journal of Obesity. У дослідженні проаналізовано та критично оцінено наявну літературу з цього питання, визначено та оцінено співвідношення між перебігом захворювання та зменшенням надмірної ваги у пацієнтів.
Основою для оцінки став бал PASI.
До дослідження вже було відомо, що надмірна вага може негативно позначитися на прогресуванні псоріазу. Було відомо, що надмірна вага та ожиріння (ожиріння) є важливими факторами ризику розвитку псоріазу і що вони негативно впливають на тяжкість псоріазу. Крім того, у хворих на псоріаз частіше спостерігається надмірна вага.
Той факт, що спорт позитивно впливає на перебіг захворювання у хворих на псоріаз, був вказаний, наприклад, у дослідженні, опублікованому в Journal of Dermatology у 2013 році. Тоді вчені обстежили 300 людей із зайвою вагою або ожирінням, які мали середній або важкий хронічний псоріаз і симптоми яких не покращились через місяць лікування наркотиками. Тут також показник PASI можна зменшити на 48% за допомогою 20-тижневої програми фізичних вправ та харчування.
Як можна пояснити поліпшення стану псоріазу?
Авторам вдалося продемонструвати, що зменшення дієтичної ваги зменшує тяжкість псоріазу: PASI зменшився в середньому в 2,5 рази порівняно з контрольною групою.
Дані також показали, що втрата ваги призводить до помітного поліпшення у відповідь на лікування: 75% уражень шкіри зажили у пацієнтів, які поєднували дієту та спричинену фізичними вправами втрату ваги.
Вісцеральна жирова тканина (черевний жир) утворює різні збудники запалення, такі як фактор некрозу пухлини-альфа, інтерлейкін-6 та лептин. Ці адипокіни підвищені у хворих на псоріаз. Втрата ваги та пов'язане з цим зменшення жирової тканини можуть призвести до зменшення цитокінів, що стимулюють запалення, і, отже, до поліпшення інтенсивності захворювання.
Останнє оновлення 22.09.2016
Метотрексат при псоріазі
Метотрексат є часто використовуваним активним інгредієнтом для системної терапії хронічного запального псоріазу. Зараз проведене плацебо-контрольоване клінічне дослідження показало, що підшкірні ін’єкції є альтернативою пероральному введенню активного інгредієнта і, перш за все, мають кращий довгостроковий ефект із допустимими побічними ефектами.
Псоріаз - це хронічне запальне захворювання шкіри, причина якого досі невідома. Характеризується утворенням чітко відокремлених почервонілих ділянок шкіри (еритема) з сріблясто-білими блискучими лусочками, які зумовлені підвищеним утворенням кератиноутворюючих клітин шкіри (кератиноцитів).
Активний інгредієнт метотрексат застосовується для системної терапії важких форм псоріазу понад 50 років. Завдяки своїй структурній схожості з фолієвою кислотою (вітамін В9), метотрексат витісняє вітамін із кишені, що зв’язує фермент дигідрофолат-редуктазу (DHFR), і тим самим пригнічує його активність. Це потрібно для виробництва будівельних блоків генетичного матеріалу ДНК і, отже, для розмноження клітин. Тому у високих дозах метотрексат використовується як хіміотерапевтичний засіб при терапії раку, тоді як низькі дози застосовуються при лікуванні різних запальних захворювань, таких як псоріаз. Однак досі існують питання щодо механізму дії, оптимального дозування, способу введення та профілю побічних ефектів.
Навчання
У міжнародному, однорічному клінічному дослідженні 3 фази, в якому було залучено 16 лікувальних центрів у Німеччині, Франції та Великобританії, ефективність та переносимість підшкірних ін’єкцій метотрексату у пацієнтів із середнім та важким псоріазом порівняно з речовиною, що не містить речовин (плацебо ) обстежили. Жоден з пацієнтів раніше не отримував лікування метотрексатом. Метою дослідження було зменшення симптомів на 75%, які були кількісно визначені за допомогою індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI). Цей показник описує ступінь зараження організму, а також ступінь вираженості почервоніння, потовщення шкіри та лущення. Крім того, під час терапії досліджували біоптати шкіри з метою з’ясування механізму дії метотрексату.
Проведення дослідження
Загалом у дослідженні взяли участь 120 пацієнтів, 91 з яких було випадковим чином віднесено до досліджуваної групи (введення метотрексату) та 29 до контрольної групи (введення плацебо). Дослідження було подвійним сліпим протягом перших 16 тижнів; H. ні пацієнти, ні лікуючі лікарі не знали, до якої групи належать пацієнти. Останній отримував ін’єкцію 17,5 мг метотрексату або плацебо раз на тиждень. Крім того, кожен пацієнт отримував 5 мг фолієвої кислоти для зменшення побічних ефектів від введення метотрексату. Через 16 тижнів подвійну сліпу очистили, і всі пацієнти отримували метотрексат у дозі 17,5 мг. Якби терапія не працювала в достатній мірі, дозування можна було б збільшити до 22,5 мг у різний час. Загалом, це перше подвійне сліпе, рандомізоване (рандомізоване), плацебо-контрольоване дослідження для лікування хворих на псоріаз підшкірними ін’єкціями метотрексату, в якому використовували вищу початкову дозу активного інгредієнта, ніж у попередніх дослідженнях.
Результати дослідження
Частка пацієнтів, які досягли PASI 75 або PASI 90 за допомогою ін’єкцій метотрексату. Через 16 тижнів спостерігалася чітка різниця між контрольною та досліджуваною групою, яка зменшилась до кінця дослідження (52 тижні), оскільки всі пацієнти отримували діючу речовину. Наприкінці дослідження приблизно у третини пацієнтів обох груп спостерігалося зменшення симптомів на 90%.
З пацієнтів 83% та 72% завершили фазу 1 та фазу 2 дослідження відповідно. Через 16 тижнів у 41% пацієнтів у досліджуваній групі та у 10% пацієнтів у контрольній групі спостерігалося зменшення симптомів на 75% (PASI 75, рисунок). У досліджуваній групі навіть 18% пацієнтів досягли зниження на 90%, тоді як у контрольній групі такого різкого зменшення симптомів не вдалося зафіксувати у жодного пацієнта. Наприкінці дослідження 45% досліджуваної групи та 34% контрольної групи досягли PASI 75 як показник бажаного зменшення симптомів на 75% та 27% або 28% в обох групах, навіть PASI 90. Порівняно з попередніми дослідженнями з пероральним введенням Метотрексат швидше встановлював ефект завдяки ін’єкціям із більшими дозами та демонстрував кращий довгостроковий ефект. В єдиному іншому опублікованому довготривалому дослідженні з пероральним введенням лише 24% пацієнтів досягли рівня PASI 75 через 52 тижні, а рівень відсіву через низьку або знижену ефективність становив 58% порівняно з менш ніж 10% у поточному дослідженні.
Основними побічними ефектами були головний біль, запаморочення, блювота, збільшення концентрації різних ферментів печінки та незначне зменшення кількості лейкоцитів. Однак це не вплинуло на сприйнятливість пацієнта до інфекції. Біопсія шкіри з початку дослідження та в кінці фази 1 через 16 тижнів свідчить про те, що метотрексат діє в основному шляхом модуляції імунної системи та зменшення кількості ключових компонентів запальної реакції, типових для псоріазу, таких як Т-клітини та віруси запалення (цитокіни). Здавалося, лікування також уповільнило збільшення кератиноцитів. Слабким місцем дослідження є те, що ін’єкції метотрексату не тестували порівняно з пероральним введенням активної речовини. Тепер це слід компенсувати.
Останнє оновлення 14 березня 2017 р
Піднебінні мигдалини та псоріаз
Видалення мигдаликів і позбавлення від псоріазу
Хронічний запальний псоріаз спричинений неправильно спрямованою імунною системою. Бактеріальна інфекція глотки часто погіршує симптоми, ймовірно, тому що певні імунні клітини після контакту з бактеріями також приймають кератин людини за чужорідний білок і пошкоджують кератиноутворюючі клітини епідермісу. Імунні клітини вперше стикаються з інфекційними агентами в мигдалинах і мігрують звідти в шкіру. Отже, хірургічне видалення мигдалин може допомогти зменшити кількість антикератинових імунних клітин і, як наслідок, симптоми псоріазу.
Інфекції горла погіршують псоріаз
Рис. 1: Автореактивність Т-лімфоцитів. Мигдалини - це перший бар’єр імунної системи для збудників хвороб, які проникають через слизову оболонку порожнини рота. Стрептококи, які часто викликають інфекції горла, стикаються з певними імунними клітинами в мигдалинах. Ці так звані Т-лімфоцити або Т-клітини розпізнають різні білки на поверхні бактерій. Іноді одні і ті ж Т-клітини можуть пізніше розпізнати власний білок кератин в організмі за допомогою перехресної реакції, яку утворюють рогові клітини (кератиноцити) епідермісу. В даний час аутореактивні Т-клітини можуть мігрувати в шкіру і пошкодити там кератиноцити.
Стрептококи зустрічають імунні клітини в мигдалинах
Тонзилектомія для лікування пальмоплантарного пустульозу
Терапевтичний ефект видалення мигдалин також продемонстрований при пустульозному псоріазі, який пов’язаний з долонеплантарним пустульозом. З дванадцяти пацієнтів після тонзилектомії у половини спостерігалося чітке зменшення гнійничкових змін шкіри. Загалом було задокументовано 280 таких випадків пацієнтів, і всі вони мали високий рівень успіху понад 80%. Однак усі пацієнти були японцями, і жодне дослідження не проводилось з нелікованою контрольною групою.
У деяких обстежених пацієнтів експериментально було показано, що піднебінні мигдалини справді містять Т-лімфоцити, які реагували проти людського білка кератину і могли мігрувати в шкіру. Вони мали на своїй поверхні молекулу адгезії, що дозволяє їм стикатися з клітинами і так званим позаклітинним матриксом - волокнистою частиною тканини, яка лежить між клітинами. Кількість цієї адгезійної молекули зростало швидше після контакту Т-клітин з бактеріальними білками у пацієнтів з пальмоплантарним пустульозом, ніж у людей, які не страждали цим захворюванням. Пацієнти також підвищили рівень хемокінових рецепторів, ще одного фактора, який допомагає Т-клітинам мігрувати в шкіру. Там вони можуть прикріпитися до певних клітин за допомогою їх молекул адгезії, а згодом пошкодити тканини через імунну реакцію. Видаляючи мигдалини, зменшується кількість аутореактивних Т-лімфоцитів, які можуть мігрувати в шкіру, і, отже, ризик імунної реакції.
Тонзилектомія, застосовується для лікування псоріазу нальоту
Тонзилектомія також застосовується для лікування псоріазу нальоту та гутатного псоріазу з багатообіцяючими результатами. Клінічне дослідження було проведене в Ісландії з 29 пацієнтами, які страждають на псоріаз нальоту. З них 15 пацієнтів були випадковим чином відібрані та піддані тонзилектомії, тоді як інші 14 служили контрольною групою. У всіх пацієнтів раніше спостерігався погіршення стану псоріазу внаслідок інфекції верхніх дихальних шляхів. Після операції пацієнти спостерігались протягом двох років. У цей період лікар, який не знав, до якої групи належать пацієнти, оцінив ступінь тяжкості та розповсюдження шкірних симптомів за допомогою індексу псоріазу та інтенсивності псоріазу (PASI).
Рис. 2: Результати рандомізованого клінічного дослідження, проведеного в Ісландії. З 29 учасників дослідження, які страждали на псоріаз нальоту і раніше переживали погіршення симптомів внаслідок бактеріального стрептококу в горлі, 15 видалили мигдалини. З них 86% продемонстрували зменшення симптомів на 30-90% при PASI, з них 60% - зменшення наполовину. На відміну від цього, у 14 пацієнтів контрольної групи не спостерігалося зменшення симптомів.
З оперованих пацієнтів 86% продемонстрували поліпшення симптомів із зменшенням на 30-90% PASI, тоді як у контрольній групі поліпшення не спостерігалося (рис. 2). 60% пацієнтів у досліджуваній групі досягли зменшення симптомів щонайменше на 50%. Позитивний ефект від видалення мигдаликів почався приблизно через два місяці після операції і тривав протягом двох років періоду спостереження.
У серії досліджень, проведених без контрольної групи, симптоми повністю зникли у двох із семи пацієнтів та частково у двох після тонзилектомії. У данському дослідженні, в якому взяли участь 74 пацієнти, 32% заявили, що симптоми зникли або принаймні значно зменшились. Ще 39% підтвердили незначне поліпшення. Цікаво, що не було різниці між пацієнтами, симптоми яких погіршились в результаті ангіни, та тими, хто не впливав на симптоми псоріазу.
В ході ісландського дослідження вчені також змогли показати, що у пацієнтів після тонзилектомії було менше Т-лімфоцитів, які реагували на білки стрептококів і кератину і мали можливість мігрувати в шкіру. Всього було оцінено понад 100 випадків тонзилектомії у хворих на псоріаз із нальотом. Рівень успіху у двох найбільших дослідженнях становив 71% та 86%.
Яким пацієнтам допоможе тонзилектомія?
Найсильнішим зв’язком між стрептококовою стрептококової інфекцією в горлі та виникненням псоріазу є гутатовий псоріаз. Вражаюче, що існує лише декілька тематичних досліджень щодо ефекту видалення мигдалин за допомогою цієї під-форми. Наприклад, останнє призвело до повного зникнення симптомів у двох одинадцяти та п’ятирічних дітей. В іншому дослідженні у п’яти з восьми пацієнтів (83%) симптоми повністю зникли, як і у двох японських сестер у віці семи та одинадцяти років.
Для того, щоб з’ясувати, яким групам пацієнтів найкраще виграє видалення мигдалин, тепер слід провести подальші дослідження. На даний момент здається, що стать, вік, етнічна приналежність, тривалість псоріазу та кількість ангін не впливали на терапевтичні переваги тонзилектомії. Можливу вигоду завжди слід зважати на ризики операції. Сюди в основному відносять біль у перші два дні після операції та післяопераційну кровотечу, яка виникає у 3-6% випадків. Біль у вусі також може виникнути, якщо нерв, який іннервує мову та горло (язиково-глотковий нерв), був порушений. З іншого боку, зараження хірургічної рани трапляється рідко, і більшість пацієнтів можуть відновити легкі фізичні навантаження протягом двох тижнів.