Досвід консенсусу від Міжнародної дослідницької групи з питань увеїту, Товариства внутрішньоочного запалення та Фостера
Манфред Цирхут
1 Університетська очна клініка, Університетська лікарня Тюбінгена
Марк Д.Смет де
2 Відділ сітківки та запалення, клініка мікроінвазивної очної хірургії, Лозанна, Швейцарія
Вішалі Гупта
3 офтальмологія, Центр очних досліджень, Інститут медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія
Карлос Павезіо
4 офтальмологія, очна лікарня Мурфілдса NHS Foundation Trust, Лондон, Сполучене Королівство Великобританії та Північної Ірландії
Куань Донг Нгуєн
5 Інститут очей Байерса, Центр досліджень зору Спенсера, Стенфорд, США
Незабаром-Чік-Пайк
6 Офтальмологія, Сінгапурський національний центр очей, Сінгапур
Рупеш Агарвал
7 офтальмологія, Сінгапурський науково-дослідний інститут очей, Сінгапур
Резюме
Цей документ узагальнює досвід Міжнародної дослідницької групи з питань увеїтів (IUSG), Товариства інтраокулярного запалення (IOIS) та Товариства фостерних очних запалень (FOIS) і може слугувати керівництвом для лікування хворих на увеїти у віці пандемії COVID-19.
Анотація
Цей документ узагальнює досвід Міжнародної дослідницької групи з питань увеїтів (IUSG), Товариства інтраокулярного запалення (IOIS) та Товариства фостерних очних запалень (FOIS) і може допомогти як керівництво для лікування хворих на увеїти в епоху COVID-19 пандемія.
вступ
Цей документ узагальнює досвід Міжнародної дослідницької групи з питань увеїту (IUSG), Товариства інтраокулярного запалення (IOIS) та Товариства осередкових очей запалення (FOIS) та може слугувати керівництвом для лікування хворих на увеїти у віці пандемії COVID-19. Цей консенсус також опублікований на веб-сайті IUSG (https://www.iusg.net/uploads/images/IUSG Library/001-Consensus-Experience-Document.pdf), IOIS та FOIS. Тому він доступний будь-якому лікарю, який звертається за порадою до своїх хворих на увеїт.
Фактори ризику
На сьогодні відомі фактори ризику важкої інфекції COVID-19:
Вік старше 60 років (у деяких країнах обмеження становить 65 років) із значним ризиком від 70 років і старше
Супутня патологія: серцево-судинні захворювання> хвороби дихальних шляхів> артеріальна гіпертензія (НТН), цукровий діабет (ЦД), ожиріння (ІМТ> 40) 1
Контакт із інфікованими людьми (особливо в сім'ї) або нещодавні поїздки до сильно постраждалих країн або регіонів
Медичні працівники (збільшення вірусного навантаження/опромінення через відсутність відповідних засобів індивідуального захисту [ЗІЗ])
Застосування кортикостероїдів середніх та високих доз 1, 2
Ситуації з увеїтом
Загалом існує 3 можливі сценарії увеїту:
У стабільних хворих на увеїти, які перебувають на системній імуномодулюючій терапії (ІМТ)
без клінічних ознак інфекції COVID-19 (безсимптомною або безсимптомною)
або з підтвердженим COVID-19, або з клінічними ознаками інфекції COVID-19
новий хворий на увеїт, який потребує імуносупресії, або хворий на увеїт із загостренням, що вимагає збільшення дози ІМТ
Сценарій 1: хворий на увеїт без підтвердження клінічних ознак інфекції COVID-19
Більшості цих пацієнтів раніше розповідали, як уникнути зараження при запуску ІМТ. Роблячи це, можна очікувати, що вони вже знають значення миття рук у запобіганні зараженню, дотриманні особистої гігієни та униканні натовпу.
Офтальмолог повинен заохочувати цих пацієнтів до використання засобів індивідуального захисту та заохочувати їх до виконання будь-яких профілактичних заходів, запропонованих на місцевому або національному рівні. Найефективнішими є адекватне соціальне дистанціювання, носіння масок (вказівки залежать від країни) та часте миття рук при контакті з поверхнями.
У деяких європейських країнах після початку пандемії з групами ризику зв’язувались особисто по телефону або поштою/електронною поштою, щоб надати персоналізовані рекомендації з урахуванням типу увеїту або ІМТ. Наразі цей контакт допоміг нашим пацієнтам ознайомитись із заходами, які слід вжити, щоб уникнути зараження COVID-19. Ці заходи включають:
залишайтеся вдома якомога більше,
Практикуйте соціальне дистанціювання (від 1,5 до 2 м від інших людей), будь то на вулиці, у магазинах чи в залах очікування,
Одягайте маску, коли перебуваєте поруч із домашніми людьми або в місцях, де багатолюдно,
Часте миття рук з милом протягом принаймні 20 секунд, особливо після торкання поверхонь (трансакційні машини, ручки дверей, кнопки ліфта та вимикачі світла); Безпосередній контакт із забрудненими поверхнями є, мабуть, одним з найважливіших типів передачі 3
не торкаючись обличчя, коли вони не могли мити руки
в рукавичках; Шкіряні або зимові рукавички також можуть бути варіантом, якщо латексні/вінілові рукавички відсутні.
Якщо пацієнт відчуває себе незручно, їм слід звернутися до кабінету свого лікаря, який повинен порадити їм щодо терміновості призначення. Залежно від країни, це може бути, а може і не бути можливим. У деяких країнах практики прийому підозрюваних у COVID дозволяються лише в тому випадку, якщо вони обладнані ізоляційними кімнатами для підозрілих пацієнтів і є відповідні захисні ЗІЗ (фартухи, N95 або еквівалентні маски, а також засоби для захисту обличчя або окуляри). Крім того, таких пацієнтів можна направити до відповідного діагностичного центру. Зокрема навесні та восени слід пам’ятати, що можуть бути присутніми й інші вірусні захворювання. Тому відповідне підтвердження COVID-19 є обов’язковим, якщо є відповідні симптоми. Залежно від місцевих умов, імунодепресивних пацієнтів слід класифікувати як "групу ризику" та пройти раннє тестування на COVID-19.
Перша лінія захисту від інфекції - це вроджений імунітет. Отже, якщо загальна кількість лейкоцитів у пацієнта перевищує нижню межу норми (4000 на мкл), ризик зараження зменшується (див. Https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261/). Імуномодулюючі засоби, які, подібно до циклоспорину-А, діють шляхом зменшення Т-клітин, як правило, безпечні в помірних дозах і, здається, не збільшують ризик вірусних інфекцій, за винятком вірусу вітряної віспи (VZV; VZV; див .: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47401/). Лабораторний контроль слід підтримувати і бажано проводити поблизу будинку, щоб мінімізувати вплив, наскільки це можливо.
Вірус зв'язується з клітинами-мішенями через рецептори ангіотензинових ренінів (АПФ-2), які експресуються на епітеліальних клітинах легенів, кишечника, нирок, судин і навіть кон'юнктиви. Експресія АПФ-2 суттєво підвищується у пацієнтів із СД 1 і 2 типу або у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ та блокатори рецепторів АПФ-2. Інгібітори АПФ-2 зменшують запалення і нещодавно були запропоновані при запальних захворюваннях легенів, раку, цукровому діабеті та високому кров’яному тиску. Інгібітори АПФ призводять до підвищення регуляції АПФ-2 і можуть схиляти до зараження COVID-19. Через поліморфізм АПФ-2, схоже, існує генетична схильність до підвищеного ризику зараження ГРВІ-CoV-2, що асоціюється з СД, ХТН та інсультом, особливо в азіатських популяціях. Однак роль інгібіторів АПФ щодо вірулентності інфекції COVID-19 невідома. В даний час кардіологи не рекомендують зупиняти інгібітори АПФ у цих пацієнтів, оскільки це може завдати більше шкоди, ніж користі 4, 5. Однак має бути зрозуміло, що пацієнти з увеїтами із супутніми захворюваннями, такими як СД, ХТН та серцеві захворювання, мають вищий ризик розвитку COVID-19 1 .
Навіть якщо пацієнти добре обізнані про те, як захиститися від інфекції, ми рекомендуємо вам або вашому персоналу зателефонувати своїм пацієнтам, які отримують ІМТ. Це може бути порада щодо того, що робити, або деякі рекомендації щодо того, що робити, якщо вони стають позитивними щодо COVID-19. Досі досвід показує, що багато пацієнтів заспокоюються і їм нагадують про важливість заходів дистанції. Деякі пацієнти мають природну тенденцію припиняти прийом ліків (особливо ІМТ) без медичної консультації. Звичайно, таке спілкування також має велике значення при догляді за дітьми з ІМТ і пропонує офтальмологам можливість обговорити стан лікування (зменшення терапії?) Та альтернативні шляхи подолання. Якщо можливо, планування терапії на найближчі кілька місяців обов’язково слід обговорити, оскільки поточні прогнози щодо пандемії передбачають курс до 18 місяців 7 .
Тому ми погоджуємось з тим, що IMT слід підтримувати у пацієнтів із негативними захворюваннями на COVID-19. Однак необхідність продовження терапії повинна бути переглянута і доза стероїдів мінімізована, коли це можливо.
Сценарій 2: Пацієнт із підтвердженою інфекцією COVID-19 або з клінічними ознаками інфекції COVID-19
Якщо у пацієнта виникають клінічні симптоми, діагноз слід підтвердити якомога швидше, оскільки можуть бути інші вірусні причини, які можуть імітувати COVID-19. Будь ласка, нагадайте своєму пацієнту повідомити лікаря про будь-які ліки, які вони приймають від свого увеїту.
Якщо у пацієнта безсимптомно, ми рекомендуємо продовжувати ІМТ разом із контролем крові та зменшити дозу, якщо кількість лейкоцитів знижується нижче 4000/мкл.
Пацієнтам із симптомами слід тимчасово припинити звичайну ІМТ та біологічну терапію (за винятком інтерферону та тоцилізумабу, див. Далі). Пацієнтам, які приймають блокатори фактора некрозу пухлини (TNF), слід пропускати наступні заплановані підшкірні дози, поки не почуватимуться краще.
Якщо можливо, місцеві (інтравітреальні ін’єкції або носії препаратів) слід використовувати як варіант лікування. Системні кортикостероїди можуть потребувати повільного зниження. Однак цей етап слід обговорити з групою лікування COVID. Низькі підтримуючі дози * Це твердження також міститься в журналі Ocular Immunology and Inflammation, Taylor & Francis, Лондон.