Довгострокова перспектива
1Ні для кого в психоаналітичному співтоваристві не є новиною, що в даний час психоаналіз зазнає сильного тиску з боку непсихоаналітичного середовища. Для нас, хто вважає, що часто варто проводити психоаналіз, цей тиск, безумовно, неприємний і болючий. Однак ми мусимо визнати, що цей біль значною мірою - наша вина. Істина полягає в тому, що ми, як психоаналітики, колективно не доклали достатніх зусиль, щоб ретельно продемонструвати цінність нашої практики.
2 Точніше, серед психоаналітиків є деякі винятки з цього недбалого ставлення до систематичних досліджень. Проект Меннінгера залишається однією з найбільш амбіційних спроб оцінити значення психоаналітичної психотерапії та психоаналізу (Wallenstein, 1986). Результати, отримані для кожної з цих форм лікування, були не надто переконливими, і відмінності між ними практично відсутні. Також були деякі випробування в аналітичних колах; Бахрах та його співробітники (Бахрах, Галацер-Леві, Скольников та Вальдрон-молодший 1991) кілька разів тому рецензували його. Вони дійшли висновку, що показники поліпшення становлять 60-90%, але слід визнати, що ця оцінка є дуже невизначеною, якщо не відверто ненадійною, оскільки використана методологія, як правило, була недостатньою або дуже недостатньою.
4 Цікавим у цій цитаті є те, що Фішер і Грінберг прихильно ставляться до психоаналітиків, але в той же час дуже критично застосовують до своїх результатів те, що іноді називають "золотим стандартом", дослідження клінічних результатів. Вимоги цього “золотого стандарту” полягають у тому, що пацієнтів слід розподіляти випадковим чином до груп лікування, незалежно від того, чи це групи терапії, які слід порівнювати, або групи терапії та групи, що не отримували лікування, і що застосовувані методи лікування повинні бути суворо контрольовані та перевірені таким чином, щоб можна бути впевненим, що лікування, про яке йде мова, насправді було проведено належним чином. Тому для цього потрібна повністю стандартизована підготовка терапевтів, яка дуже точно дотримується посібника з терапії.
На жаль, ніколи не буде можливим при дослідженні результатів психоаналізу провести його таким чином, щоб відповідати цим вимогам. Це не тільки тому, що психоаналіз ніколи не можна регулювати, не перестаючи бути психоаналізом, або тому, що не можна сподіватися, що психоаналітики загалом погоджуються регулюватися; Це також тому, що такі ступені контролю є неминуче неможливими протягом тривалого періоду, як і у типового психоаналізу. Ми не тільки повинні були б контролювати прихильність аналітиків роками, але якби у нас була контрольна група, яка не отримувала лікування, нам би також доводилося контролювати дотримання цих умов нелікованих пацієнтів. Або, якби у нас була група порівняльного лікування, нам довелося б змусити пацієнтів залишатися на своїх відповідних терапіях протягом усього проекту, не кажучи вже про те, що нам потрібна буде їхня згода на прийняття зобов’язання випадково обраного лікування.
6Це не реалістичний план. Пацієнти активно контролюють свою терапію, припиняють її, коли їх не влаштовує, і шукають нових, нових. Тому, як стверджують деякі теоретики (Мунфорд, Шлезінгер, Гласс, Патрік і Куердон (1984) та Селігманн (1995)), вибір пацієнта та особистий відбір беруть участь і є частиною психотерапії та психоаналізу не лише на початку, але й протягом їх лікування, тобто вибираючи залишитись на лікуванні та переходити на щоденні сеанси, день за днем.
Той факт, що суворі процедури та контроль стають все складнішими, чим довше триває лікування, мабуть, є найбільш науковою причиною того, чому дослідники психотерапії, як і їх колеги з психоаналізу, колективно не змогли систематично вивчити довготривалі результати лікування. Якщо взяти огляд, зроблений Graw (Graw, Donati and Bernauer, 1994), як еталонне джерело, то не більше 7% досліджень, так званих психодинамічних терапій, стосуються терапії понад два роки.
8 Іншим важливим питанням є питання подальшого моніторингу. Серед досліджень психодинамічної терапії, зібраних Graw, лише 13% мали спостереження більше двох років. Це правда, що Ніколсон і Берман (1983) у своєму мета-аналізі пропонують відмову, роблячи висновок, що результат є настільки стабільним, що подальше спостереження насправді не є необхідним при оцінці психотерапії. Однак Сміт, Гласс та Міллер (1980) виявили чітку негативну залежність між інтенсивністю ефекту та часом спостереження до 2 років.
10У 1988 році органи охорони здоров'я Швеції вирішили субсидувати психоаналіз та довготривалі психотерапії, що проводяться приватними немедичними працівниками. Тут ми визначаємо формально психоаналіз як три-п'ять сеансів на тиждень з членом одного з двох психоаналітичних товариств, а психотерапію як один-три сеанси на тиждень із ліцензованим психотерапевтом. Субсидія на аналіз або терапію була обмежена трьома роками, але саме лікування не було: пацієнти могли отримати субсидовану допомогу, навіть якщо вони перебувають на постійній терапії, і вільно продовжувати фінансувати її іншими способами після закінчення терміну дії гранту. З 1990 по 1993 рік щорічно субсидували від 70 до 140 процедур із списку очікування, який іноді перевищував 1100 осіб.
11Дослідницькій групі Інституту психотерапії окружної ради Стокгольма було доручено вивчити, відповідно до цілей органів медичного страхування, чи можна було розпізнати корисний ефект від запропонованих методів лікування.
12Оскільки у нас була певна кількість людей на субсидованих лікувальних закладах, і певна кількість людей у списку очікування, і оскільки людей, які лікувались, вибирали випадково, спочатку ми зробили припущення, що маємо досвід, який ви можете назвати природним, з лікувальною групою та необробленою контрольною групою, створеною природою, так би мовити.
13Першу вибірку пацієнтів взяли з (а) 205 пацієнтів, які отримували субсидії в 1990 або 1991 роках, та (б) перших 550 осіб, які перебувають у списку очікування на отримання субсидії, знаючи, що деякі з них вже переробляються. Однак швидко стало очевидним, що майже всі пацієнти, які перебувають у списку очікування, також перебувають на лікуванні, використовуючи інші засоби фінансування. Тож нам довелося перейти до іншого виду проекту, так званого згрупованого квазіекспериментального проекту, де група пацієнтів та група листів очікування були об’єднані в єдину вибірку з приблизно 750 людей на різних етапах психоаналізу чи психотерапії.
15 Вихідні заходи
Для оцінки результатів ми включили заходи на різній відстані від власних цілей психотерапії. Вважаючи їх найбільш віддаленими від терапії, ми обрали соціально-економічно залежні змінні, такі як хвороба, використання медичних послуг та різні характеристики, пов'язані з роботою та економічними аспектами. Тоді ми висунули гіпотезу про те, що існує відчуття доброго стану з точки зору симптомів, соціальних відносин та загального погляду на життя та існування, що залежить не лише від терапії, а й від соціальних та матеріальних умов. Нарешті, ми припустили, що внутрішні структурні зміни та зміни у самосвідомості та самопізнанні (саморозуміння) дуже безпосередньо пов’язані з тим, що сталося в терапії, у зв’язку з переживанням пацієнтом змін у напрямку поліпшення або погіршення.
Оскільки в цій статті ми зосереджуємось на результатах, ми докладно опишемо WbQ. А також оскільки ці результати на WbQ будуть пов’язані з певними факторами, пов’язаними з терапевтами, ми також опишемо ще одну анкету, яка була проведена для терапевтів.
Анкета WbQ була принципово орієнтована на якість соціальних відносин людини та її внутрішнього життя, а також на характер і тяжкість його психічних симптомів. Анкета також відповідала наміру дати респонденту описати своє минуле або сучасне психотерапевтичне лікування, щоб зафіксувати природу самолікування. Серед різних розділів, що стосуються сім'ї, охорони здоров'я, економіки, праці та інших умов, опитувальник містив такі стандартні шкали самозвітів: Перелік симптомів (SLC-90; Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth, and Covi, 1974); шкала соціальної адаптації (SAS; Weismann and Bothwell, 1976; Weissmann, Prusof, Thompson, Harding and Myers, 1978); і шкала почуття узгодженості (SOCS; Антоновський, 1987).
19 SCL-90, один із найбільш часто використовуваних інструментів у психотерапевтичних дослідженнях, являє собою перелік з 90 різних симптомів, і респондента просять відповісти, зазначивши за п'ятибальною шкалою, наскільки він чи вона зазнали впливу кожного з за останні сім днів. Оцінки можна розрахувати на 9 підшкалах, але в цьому документі ми будемо використовувати середній бал на 90 позицій, який називається Загальним індексом симптомів (GSI).
20SAS просить відповідача засвідчити якість, а в певних випадках і кількість його соціальних відносин за останні два тижні. Є шість розділів, що стосуються професійної роботи відповідної особи, її сім'ї, партнера, дітей, знайомих та друзів. Можна розрахувати середній бал, а також підбал для кожного з шести секторів соціальних відносин.
21Нарешті, SOCS - це шкала самооцінки, що включає 37 пунктів, орієнтованих на особистий життєвий досвід, який можна вважати значущим, власне середовище як зрозуміле і під контролем, так би мовити, та власну здатність поводитися в оглядах ситуацій. Ми вважали за доцільне думати про SOCS як про те, що в першу чергу вимірює моральний дух та “joie de vivre” людини, про яку йде мова.
Доступні три субскали, але ми виконали рекомендацію Антоновського використовувати загальне середнє значення як оцінку SOCS. WbQ розподілявся серед усіх пацієнтів тричі, з травня 1994 р. По травень 1996 р., А контрольна група відповіла на анкету лише один раз, у травні 1994 р.
23 Терапевтична ідентичність
Для того, щоб отримати деякі загальні уявлення про терапевтичне середовище, в якому розташовувались методи лікування, кожному з 313 терапевтів та аналітиків, які брали участь у проекті, були роздані анкети. Цей опитувальник «Терапевтична ідентичність» (TherId) включав запитання щодо навчальної програми та терапевтичного досвіду, аналітичного досвіду чи досвіду терапії та терапевтичної спрямованості. Три інші розділи також були включені в опитувальник з метою зафіксувати разом, використовуючи приблизно 75 шкал самозвітів, переконання терапевта щодо факторів, які він вважає лікувальними в психотерапії, переконання терапевта щодо його стилю. Терапевтична робота та терапевт основні переконання про природу психотерапії та природу людського розуму. Для цілей стандартизації опитувальник також був розподілений серед випадкової вибірки з 325 ліцензованих психотерапевтів у Швеції.
24При аналізі самооцінок ми спочатку побудували середні криві самооцінюваних балів SCL-90 (або SAS або SOCS) для кожної з шести груп, як показано на малюнку 2