Довготривалі наслідки променевої терапії
У фокусі: люди, які пережили рак
Довготривалі наслідки променевої терапії
Симптоми, підтримуючі заходи, стратегії уникнення
Велика спільнота хворих на рак є одним з найбільших досягнень у дослідженні раку. Однак все більше і більше тих, хто вижив довго, також відчуває довгострокові наслідки променевої терапії. Кожен орган має свою специфічну реакцію на іонізуюче випромінювання. Ця стаття стосується симптомів та їх документації, підтримуючих заходів та стратегій уникнення.
Кількість тих, хто пережив рак, збільшується завдяки постійному вдосконаленню стратегій лікувальної терапії. Підтримка якості життя шляхом зменшення та виявлення довгострокових наслідків, а також за допомогою допоміжних заходів перейшла у фокус променевої терапії поряд із контролем пухлини. Це особливо важливо для променевої терапії в дитячому віці та для стереотаксико-аблятивної променевої терапії (SART). Сучасні радіаційні методи, такі як модульована інтенсивністю променева терапія (IMRT), об'ємно модульована дугова терапія (VMAT) та протонна терапія, забезпечують цілеспрямоване випромінювання області пухлини, одночасно захищаючи нормальну тканину. Довгострокові ефекти радіації рідко документуються. Тому важлива відповідна система документації із закінченням навчання. Система CTCAEv4.03 (= побічні явища загальних критеріїв токсичності) зарекомендувала себе в онкології. Крім того, за допомогою кількісного аналізу нормальних впливів тканин у клініці (QUANTEC) був опублікований важливий документ щодо “обмежень дози”.
Основи довгострокового радіаційного впливу
Клінічні та гістологічні наслідки розвиваються через місяці або роки, незворотні і можуть бути самообмежувальними або прогресуючими,
АНОТАЦІЯ
Радіаційні пізні ефекти
Зростаюче співтовариство хворих на рак є досягненням досліджень раку. Більша кількість пацієнтів, швидше за все, зазнає радіаційних пізніх наслідків, які є незворотними та знижують якість життя, а також загальне виживання. Виявлення та повідомлення про пізні ефекти за допомогою критеріїв CTCAEv4.03 є важливим для початку медичних втручань та для підвищення знань про толерантність до органів та стратегій уникнення в часи сучасної цілеспрямованої та високодозової променевої терапії.
Ключові слова: радіаційні пізні ефекти, CTCAEv4.03, QUANTEC, фіброз, ішемічна атрофія, некроз.
10 ШВЕЙЦАРСЬКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОНКОЛОГІЇ 4/2014
У фокусі: люди, які пережили рак
Безсимптомний; спостерігати; відсутність втручання Легкі симптоми; Зазначені стероїди
Важкі симптоми; медичне втручання вказує на наслідки, що загрожують життю; термінове втручання
Когнітивний розлад Легкий; не заважає роботі/школі/продуктивності; Помірний; заважає роботі/школі/роботі; Серйозний; суттєве обмеження
спеціальні навчальні засоби не вказані
може жити самостійно; Навчальні засоби частково вказують на результати роботи/школи/життя
Ендокринний розлад Симптоматичний; спостерігати; відсутність втручання
Помірний; мінімальне, місцеве або неінвазивне втручання; Складний, не загрожує життю; Госпіталізація; обмежена загроза життю; потрібне термінове втручання
ADL у самодостатності
Пошкодження зорового нерва безсимптомно; спостерігати
Порушення гостроти зору (краще ніж 20/40)
Зниження гостроти зору (20/200)
Сліпота (гірша, ніж 20/200)
Безсимптомний; спостерігати; слабкі симптоми,
Симптоматичний; множинні агенти; обмежений ADL
Симптоматичний; значні порушення зору (20/200); необхідне оперативне втручання
Порушення слуху Суб’єктивна зміна без документації
Втрата слуху, слуховий апарат не вказані; обмежена втрата слуху ADL; Слуховий апарат або втручання;
Порушення слуху до важкої двосторонньої втрати слуху
обмежений ADL для самодостатності
(> 80 дБ при 2 кГц); не піддається корекції
Симптоматичний; обмежений ADL
Важкі симптоми; обмежений ADL на
Загрожує життю; потрібне термінове втручання
жодного втручання не вказано
Сухість у роті Симптоматична; без істотних змін у харчуванні;
Легкі симптоми; Зміни в харчуванні; нестимульований
Неможливість їсти достатньо; шлунковий -
нестимульований потік слини> 0,2 мл/хв
Зонд індексується; Нестимульоване слиновиділення 50 Гр/2 Гр може призвести до вогнищевих судинних, гліальних та нейрональних пошкоджень з різно вираженим нейропсихологічним та неврологічним дефіцитом. При 72 Гр/2 Гр 5% постраждалих мають некроз ЦНС (3). Вогнищевий некроз проявляється як будь-яка інша маса, але може призвести до прогресуючого активного некрозу (псевдопрогресії), який необхідно диференціювати від рецидиву пухлини. Профілактичне опромінення цілого мозку із 25 Гр/2,5 Гр або 30 Гр/3 Гр призводить до погіршення комунікації, інтелектуальних здібностей та пам'яті у 15% (4). Тому основний когнітивний запис є важливим. Пізніші дослідження досліджують "щадіння гіпокампу" як стратегію зменшення токсичності (SAKK 15/12). У дітей, особливо 18 Гр/2 Гр, до затримки психічного розвитку із погіршенням коефіцієнта інтелекту. Для уникнення ускладнень, що загрожують життю, необхідно використовувати стовбур мозку
Дози 40 Гр/2 Гр призводять до "синдрому Сікки" з послідовною втратою очей. Опромінення вушної раковини> 50 Гр/2 Гр викликає падіння на 15 дБ, при> 60 Гр/2 Гр можлива втрата слуху (7). L Гіпофіз/гіпоталамус: опромінення гіпофіза (25 Гр/2 Гр) може призвести до порушення осі гормону (ГР, ТТГ, АКТГ) з подальшим уповільненням, млявістю, ожирінням та зниженням стійкості принаймні через 6 до 24 місяців. Ризик гіпотиреозу зростає при дозах> 42 Гр/2 Гр. У дітей нейроендокринні ускладнення є більш серйозними. Часто спостерігаються порушення росту або фертильності (> 30 Гр/2 Гр) (8). L Мієлон: незворотні пізні наслідки на спинному мозку неповні (Браун-Секварт, Spinalis anterior, синдром Валленберга) або повна (синдром поперечного перерізу) мієлопатія. Після 54 Гр/2 Гр ризик становить менше 1% (9). Постійне погіршення починається з дис- та парестезій, розладів роботи сенсорної системи та пірамідного тракту і переходить у спастичний, пізніше млявий парез. Пацієнти часто помирають від ускладнень, пов'язаних з паралічем (пневмонія, тромбоемболія).
ШВЕЙЦАРСЬКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОНКОЛОГІЇ 4/2014
У фокусі: люди, які пережили рак
Гіпоксемія 1 ступеня легкого ступеня; рентгенологічний фіброз легенів 1/3 об’єму грудної клітки; важка атрофія
4 ступінь небезпеки для життя; Необхідна інтубація з вентиляційною підтримкою; рентгенологічний фіброз легенів> 75% з вираженим стільниковим розпадом Симптоматичний; нестабільна стенокардія +/- інфаркт міокарда, підвищений рівень ферментів, гемодинамічно нестабільна загроза життю; необхідне термінове втручання -
2 ступінь Симптоматичний; показано медичне втручання
Симптоматичний; змінена функція ГІ; Зазначені залишки кишечника -
Хронічна хвороба нирок
Ректальна кровотеча
eGFR або CrCl> 60 мл/хв/1,73 м2 або протеїнурія 2+; Білок/креатинін у сечі> 0,5 Легкий; ніякого втручання не потрібно
eGFR або CrCl 30–59 мл/хв/1,73 м2 Помірний; медичне втручання або припікання
Проктит
Анальний/ректальний стеноз
Перфорація сечового міхура
Обструкція сечовивідних шляхів (стриктура) Частота сечовипускань (сечовий міхур) Диспареунія
Сухість піхви
Еректильна дисфункція (частота ерекції, ригідність) вагінальний свищ
Дискомфорт у прямій кишці; відсутність втручання
Безсимптомний; спостерігати; не потрібно втручання -
Безсимптомний; спостерігати; відсутність втручання
Легкий дискомфорт/біль при спільному проживанні; полегшує сухість піхви за допомогою вагінального змащення/естрогенів; відсутність втручань у статеву функцію Зниження еректильної функції; відсутність втручання (ліки або механічні засоби)
Безсимптомний; спостерігати; відсутність втручання
Симптоми (наприклад, ректальний дискомфорт, втрата крові, втрата слизу); медичне втручання; обмежена ADL Симптоматична; змінена функція GI
Позачеревна перфорація; Постійний катетер вказаний Симптоматичний; відсутність гідронефрозу, сепсису або ниркової недостатності; Розширення сечоводу; Сечовий катетер з обмеженою ADL; показано медичне втручання
Помірний дискомфорт/біль під час спільного проживання; частково полегшено змащенням/естрогенами
Помірна сухість піхви; Втручання в статеві функції; часті дискомфортні відчуття Зниження еректильної функції; Показане втручання (ліки або механічні засоби)
Симптоматичний; Втручання не вказано
Безсимптомний; м'яке вагінальне вкорочення
Слабкість м’язів тазу безсимптомно; спостерігати; відсутність втручання
Піхвове скорочення або звуження не заважає симптоматичному огляду; не перешкоджає роботі сечового міхура, кишечника або піхви; обмежений перелом лінії волосся ADL; слабкий біль; обмежений ADL; нехірургічне втручання
3 ступінь важких симптомів; показано планове хірургічне втручання
Сильно змінена функція ШКТ; TPN індексується
Трепет тремтіння; легка енцефалопатія; обмежений ADL в самообслуговуванні eGFR або CrCl 15–29 мл/хв/1,73 м2
Переливання, необхідне планове хірургічне втручання
Важкі симптоми; Позиви або нетримання калу; обмежена ADL у самообслуговуванні Симптоматична; сильно змінена функція ШКТ; відсутність екстреного хірургічного втручання; Необхідна госпіталізація Внутрішньочеревна перфорація; планове рентгенологічне, ендоскопічне або оперативне втручання, вказане Симптоматичне; зниження функції нирок (гідронефроз, ниркова недостатність); планове ендоскопічне/оперативне втручання -
4 ступінь небезпеки для життя; термінове хірургічне втручання свідчить про наслідки, що загрожують життю; необхідне термінове втручання Помірна до важка енцефалопатія; Кома; Наслідки, що загрожують життю eGFR або CrCl 60 Gy/2 Gy, що супроводжуються руйнуванням зубів, можуть призвести до остеорадіонекрозу
вести. Важливим є профілактичне відновлення зубів перед опроміненням. IMRT може захистити нижню щелепу та зменшити ризик остеорадіонекрозу до 1%. L Глотка/гортань: довгостроковим наслідком в області гіпофаринксу є дисфагія внаслідок фіброзу м’язів та пошкодження нервів. Ризик аспірації зростає із дозою гортані D 50%> 65 Гр (11). Акустика мови погіршується після> 50 Гр/2 Гр на голосових зв'язках (12). Рання оцінка мовної та ковтальної функції є важливою для раннього виявлення ризику значних аспірацій та недоїдання. Гортань слід берегти якомога більше (40–45 Гр/2 Гр, максимальна доза
12 ШВЕЙЦАРСЬКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОНКОЛОГІЇ 4/2014
У фокусі: люди, які пережили рак
14 ШВЕЙЦАРСЬКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОНКОЛОГІЇ 4/2014
У фокусі: люди, які пережили рак
CTCAEv4.03 лімфедема
Набряки (кінцівки)
перелом
Обмеження суглобів
Облисіння
Атрофія шкіри надмірна пігментація телеангіектазії
Потовщення слідів 1 ступеня або стримана зміна кольору
5–10% бічна різниця
Безсимптомний; спостерігати; відсутність втручання
2 клас Значна зміна кольору; шкіряста шкіра; Формування сосочків; обмежений ADL> 10–30% різниці сторінок; анатомічні структури розмиті; відсутність шкірних складок; обмежений ADL Симптоматичний, але не вивих; Іммобілізація
≤ 25% втрати ПЗУ, зменшення ПЗУ викликає випадання волосся на 25–50% втрати ПЗУ; обмежене випадання волосся ADL ≥ 50%; помітний здалеку; перука або тупі не потрібні; психосоціальний вплив 10–30%; Стриї або втрата структури прикріплення Гіперпігментація> 10%; психосоціальний вплив Телангіектазії> 10% поверхні тіла; психосоціальний вплив
Важкі симптоми; обмежений ADL для самодостатності -
> 30% бічна різниця; Відхилення від нормальних анатомічних структур, обмежена ADL у самообслуговуванні Важкі симптоми; Вивих або відкрита рана; Робота вказує на> 50% втрати ПЗУ; обмежений ADL для самодостатності -
-
Наслідки, що загрожують життю; вказано термінове втручання -
-
Таблиця 4: Критерії CTCAEv4.03 для кісток та м’яких тканин (адаптоване) ADL = активність у повсякденному житті; ПЗУ = діапазон руху; 5 клас = смерть
L селезінка: Після профілактичного опромінення селезінки 36–45 Гр при хворобі Ходжкіна було виявлено гіпоспленію (атрофію) з 33% ризиком пневмококового сепсису. Тому слід розглянути можливість вакцинації проти стрептококів.
Тазова область Порівняйте огляд у таблиці 3.
L Пряма кишка/задній прохід: опромінення може спричинити ішемічний хронічний проктит із слизовою, часто кривавою діареєю, запорами, коліками та позивами до дефекації. Терапевтично можна спробувати місцеві стероїди, сульфасалазин, месалазин, сукральфат або вітамін Е. Консервативні обмеження дози прямої кишки засновані на 3D-променевій терапії V 50 Гр 60 Гр/2 Гр. Порушення роботи сфінктера сечового міхура може призвести до нетримання сечі, тоді як розтягнення тригону може призвести до обструкції уретри. Радіаційна реакція судин призводить до розвитку типових телеангіектазій з послідовною мікро- або макрогематурією.
L Статеві органи: Яєчники та яєчка - органи, найбільш чутливі до випромінювання (8). Фракціонована доза 4–18 Гр призводить до ановуляції/стерильності та симптомів остеопорозу. В
ШВЕЙЦАРСЬКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОНКОЛОГІЇ 4/2014
У фокусі: люди, які пережили рак
Важливим є ранній лімфодренаж і регулювання компресійних панчіх. Субментальна лімфедема може розвинутися в результаті фіброзу м’яких тканин шиї. L Шкіра/волосся: довгострокові наслідки - це атрофія, порушення пігменту, телеангіектазії або епіляція. 70 Гр/2 Гр на 10 см2 призводять до 5% некрозу шкіри протягом 5 років. Вимірювана втрата волосся відбувається від 14 до 20 Гр/2 Гр, а незворотна втрата волосся від 40 до 50 Гр/2 Гр. Зниження функції шкірного сала і потових залоз призводить до сухості шкіри, що лущиться з сверблячкою. Тривалий вплив на шкіру може спричинити косметичні проблеми.
Довготривалі радіаційні ефекти незворотні і можуть бути-
ймовірно якість життя (наприклад, дисфагія), психіка як
також виживання (наприклад, інфаркт міокарда, діабет
цукровий діабет) пацієнта. Ідентифікатори-
катіон та зв’язок довгострокових ефектів з
CTCAEv4.0 клініцистом важливий для одного-
управління допоміжними заходами.
Розширення знань про
толерантності до органів (наприклад, надниркових залоз) у віці
сучасний, цільовий та високодозовий спрей-
PD Dr. мед. Крістоф Елер, Клініка радіоонкології MBA, кантональна лікарня Граубюнден 7000 Кур Електронна пошта: [email protected]
Бали, на які слід звернути увагу
L останні ефекти радіації незворотні і остаточні
Принцип полягає в тому, щоб уникати їх, дотримуючись обмежень дози та обсягу (QUANTEC).
L Довгострокові наслідки радіації ніколи не повинні бути апріорними причинами
проблеми пацієнта можна припустити, не виключаючи диференціальних діагнозів.
L Ідентифікація та оцінка Страха-
Пізні ефекти лінзи (CTCAEv4.03) з боку клініциста важливі для започаткування відповідних допоміжних заходів.
L Необхідна публікація довгострокових радіаційних ефектів-
копати для розширення знань про толерантність до органів у епоху сучасної променевої терапії.
Набряк:
1. Brush J, Lipnick SL, Phillips T, et al.: Молекулярні механізми пізнього пошкодження нормальної тканини. Семін Радіат Онкол. 2007; 17 (2): 121-30.
2. Delanian S, Lefaix JL: Поточне управління при пізніх пошкодженнях нормальної тканини: індукований радіацією фіброз та некроз. Семін Радіат Онкол. 2007; 17 (2): 99-107.
3. Лоуренс Ю.Р., Li XA, el Naqa I, Hahn CA та ін.: Ефекти дозово-об'ємного випромінювання в мозку. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 р .; 76 (3 доповнення): S20-7. Огляд.
16 ШВЕЙЦАРСЬКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ОНКОЛОГІЇ 4/2014