Ефективна діагностика та лікування верхніх шлунково-кишкових кровотеч

Бікер, Ервін; Хеллер, Йерг; Шміц, Фолькер; Ламмерт, Френк; Зауербрух, Тільман

ефективна

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

вступ
Кровотеча верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) відноситься до кровотечі, розташованої ближче до зв’язки Трейца. Клінічними ознаками крововиливу у верхній відділ шлунково-кишкового тракту є блювота кров’ю та вивільнення смолистого стільця, але іноді також яскраво-червона кров. Ця робота присвячена діагностиці та терапії кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

метод
Вибірковий огляд літератури.

Результати
Поширеними причинами кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є пептичні виразки, а потім кровотечі з шлунково-стравохідних варикозних вен, ангіодисплазії та ураження Меллорі-Вейса. Найважливішим діагностичним заходом є ендоскопія. На додаток до діагностики при необхідності може проводитися також ендоскопічна терапія. Такі методи, як ін’єкційна терапія та застосування ендокліпів, застосовуються для лікування виразкової хвороби.
Гостра стравохідна варикозна кровотеча зазвичай лікується шляхом перев’язки варикозного розширення вен. На додаток до ендоскопічних процедур, медикаментозна терапія блокаторами протонної помпи застосовується при виразках та вазоактивних речовинах при кровотечах з варикозно-шлунково-розширених вен.

висновок
Завдяки сучасним ендоскопічним процедурам тепер у високого відсотка пацієнтів із кровотечами з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можливо локалізувати джерело кровотечі та успішно його лікувати.

Ключові слова
шлунково-кишкові кровотечі, затримка стільця, варикоз шлунково-стравохідного розширення, перев’язка варикозу, ендоскопія

Кровотечі різного ступеня тяжкості можуть виникати по всьому кишковому тракту. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) визначається як кровотеча, розташована ближче до зв’язок Трейца.

Загальні міркування
Захворюваність становить близько 50 на 100 000 людей на рік (1). Летальність становить від 5 до 11% (2). Основними джерелами кровотечі є виразкова хвороба, запалення стравоходу, медикаментозне ураження слизової, наслідки портальної гіпертензії (варикозне розширення стравоходу, варикозне дно шлунка, портальна гіпертонічна гастропатія), судинні аномалії, травматичні або післяопераційні ураження та пухлини (Графа 1 gif ppt). Класичними клінічними ознаками є регургітація крові або блювота кров'ю, так званий гематемез, і затримка стільця, відома як мельдна. Якщо кровотеча сильна або рясна, може також бути припинення яскраво-червоної крові (гематохезія). У разі повзучих прогресуючих форм з’являються неспецифічні ознаки, такі як втома, виснаження, задишка або стенокардія.

Іноді лише лабораторні показники, такі як залізодефіцитна анемія або позитивний тест на приховану кров, вказують на шлунково-кишкові кровотечі. Тарний стілець може виникати через щоденну крововтрату від 50 до 100 мл. Гемодинамічно важливі симптоми - такі як гіпотонія, навіть коли пацієнт лежить - виникають із втратою від 20 до 25% об’єму внутрішньосудинної крові та є ознакою масивної кровотечі. Пацієнти з ортостатичною тахікардією та гіпотонією втратили щонайменше 10-20% внутрішньосудинного об’єму. Непомітні параметри кровообігу в положенні лежачи та у вертикальному положенні свідчать про втрату крові менше 10% від внутрішньосудинного об’єму крові. На додаток до гемодинамічних показників як міри тяжкості існують клінічні ознаки, що вказують на місце кровотечі або супутніх захворювань:

- Зависний стілець і блювота кров’ю свідчать про кровотечу у верхніх відділах кишечника
- Гематохезія передбачає нижню кишкову кровотечу або масивну кровотечу дистальніше пілорусу
- Асцит та жовтяниця свідчать про можливу кровотечу з портально-венозних колатералів при цирозі печінки.

В анамнезі слід зазначити наступні моменти:

- Чи регулярно приймають ліки речовини, які можуть спровокувати кровотечу, такі як нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), антикоагулянти або інгібітори агрегації тромбоцитів?
- Чи були раніше подібні симптоми кишкової кровотечі (наприклад, варикозна кровотеча)?
- Чи використовувались протези, які можуть бути пов’язані з кровотечею (коронарні стенти та інгібітори агрегації тромбоцитів, клапанні протези та антикоагулянти, аортальні протези з ризиком розвитку аорто-кишкових нориць)?

Якщо немає можливості негайно зробити ендоскопію, можуть допомогти два обстеження біля ліжка. Обидва обстеження відносно специфічні для кровотечі у верхній частині кишечника, але не дуже чутливі:

1. Ректальне дослідження з оцінкою стільця на його колір і консистенцію (смолистий стілець),
2. Введення носогастральної трубки для діагностики або виключення надмірної кровотечі у верхній частині кишечника.

Початкові лабораторні дослідження включають невеликий аналіз крові, INR та PTT, електроліти, креатинін та перехресний зразок крові, щоб забезпечити резерви крові у разі потреби. Як правило, кожного пацієнта з важкою кишковою кровотечею, особливо при підозрі на стравохідну варикозну кровотечу або гемодинамічно ефективну кровотечу, слід спочатку гемодинамічно стабілізувати у відділенні моніторингу або інтенсивної терапії. Подальша діагностика може проводитися після гемодинамічної стабілізації стану пацієнта.

Клінічна та оцінка ризику
Гемодинамічний запис (пульс і артеріальний тиск) є найважливішим початковим обстеженням. Крім того, клінічне обстеження пацієнта може дати підказки щодо джерела кровотечі. Істотними клінічними ознаками ризику є нестабільність гемодинаміки, падіння гематокриту більш ніж на 6% та ознаки активної кровотечі (блювота кров’ю, відбір крові). Існують різні класифікаційні системи для оцінки прогнозу пацієнта. Параметрами несприятливого прогнозу є:

- Вік старше 65 років
- більше 2 інших захворювань
- несприятливе місце кровотечі (задня стінка цибулини)
- клінічні ознаки надмірної кровотечі (блювота кров'ю, гематохезія)
- динамічна нестабільність
- активна кровотеча під час ендоскопії.

Для оцінки прогнозу після кровотечі з пептичної виразки були розроблені різні бальні системи (оцінка Бейлора, оцінка Рокалла або індекс Сідар-Сіная). Якій бальній системі слід віддати перевагу на практиці остаточно не з’ясовано (3).

Діагностика та причини кровотечі
Найважливішим діагностичним етапом є ендоскопія верхніх відділів кишкового тракту. У разі гемодинамічно значущих кровотеч це повинно мати місце негайно після клінічної стабілізації стану пацієнта. Однак контрольованих досліджень з питання про часові рамки, в які слід проводити ендоскопію, немає. Вибираються стандартні ендоскопи, а у випадку сильної кровотечі - ендоскоп з великим робочим каналом. Якщо підозрюються рідкісні джерела кровотечі, наприклад кровотеча з сосочка, ви можете перейти на бічний оптичний пристрій. Приблизно у 90% пацієнтів із кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може бути розташоване джерело кровотечі (2).

Серія мета-аналізів підтвердила, що ендоскопічна терапія значно покращує прогноз пацієнта щодо відновлення кровотечі, вимог до переливання крові та необхідності хірургічного втручання (рівень доказовості 1а, ступінь А). Згідно з давнішим мета-аналізом (6), ендоскопічна місцева терапія збільшує шанси не страждати від подальшої кровотечі або не оперуватися на 60%.

Залишається з’ясувати, яке місцеве лікування є найдешевшим. Комбінована терапія є, мабуть, найефективнішою, наприклад, спочатку ін’єкція Супрареніну, а потім встановлення затиску (7; рівень доказовості 1b, ступінь А, [див. Також Графа 2 gif ppt]).

Контрольовані дослідження показують, що введення блокаторів протонної помпи безпосередньо після ендоскопічного втручання протягом 72 годин значно знижує ризик відновлення кровотечі (8). Найбільш вивчений активний інгредієнт - омепразол. Спочатку вводять 80 мг омепразолу, а потім застосовують безперервну інфузію 8 мг/год. Частота повторного кровотечі становила 6,7% у групі ІПП проти 22,5% у групі плацебо. Сумнівно, чи відбудеться також зниження смертності (рівень доказовості 1b, ступінь А).

Інше дослідження показало, що добова внутрішньовенна разова доза омепразолу 20 мг еквівалентна описаній схемі лікування (рівень доказовості 1b, ступінь А) (9). Перорального прийому може бути навіть достатньо (рівень доказовості 1b, ступінь А) (10). У недавньому дослідженні Lau et al. Встановили, що введення високих доз омепразолу перед ендоскопією збільшує шанси на успіх ендоскопічної терапії (рівень доказовості 1b, ступінь A) (11). Існує 2 поточних аналізи Кокрана з 2006 року щодо терапії блокаторами протонної помпи при виразковій кровотечі (12, 13). В аналізі Leontiadis et al. лише введення ІПП у високих дозах суттєво зменшило частоту хірургічних втручань. Високодозова терапія визначається як введення більше 120 мг/24 год, наприклад болюс 80 мг, потім 8 мг/год (рівень доказовості 1а, ступінь А) (13). Жоден мета-аналіз не міг показати зниження смертності (12, 13). Слід зазначити критично, що деякі згадані дослідження походять з країн Азії. Відомо, що азіатські етнічні групи мають інший метаболізм ІПП, ніж кавказьке населення, так що результати дослідження можуть бути не просто переданими європейським пацієнтам.

Нещодавно опубліковане проспективне рандомізоване подвійне сліпе багатоцентрове дослідження з пацієнтами різної етнічної приналежності порівнювало введення езомепразолу (болюс 80 мг з подальшою безперервною інфузією 8 мг/год) протягом 72 годин із введенням плацебо після успішного ендоскопічного гемостазу у разі виразкової кровотечі. По закінченні 72 годин обидві групи отримували 40 мг езомепразолу перорально протягом 27 днів. Група верум показала значно нижчий рівень кровотечі протягом перших 72 годин та через 7 та 30 днів. На додаток до повторних кровотеч, частота ендоскопічного повторного лікування, швидкість хірургічного втручання та загальна смертність також були значно зменшені (14).

У клініці авторів пацієнти з виразками, що кровоточать, отримують 40 мг омепразолу або еквівалентного блокатора протонної помпи в/в двічі на день протягом принаймні 3 днів. Залежно від розміру та схильності до загоєння виразки, дозу під час лікування коригують і переключають на пероральне введення.

У деяких дослідженнях використання агоніста мотиліну (еритроміцину 250 мг внутрішньовенно) до ендоскопії значно покращило умови обстеження під час екстреної ендоскопії завдяки швидшому проходженню крові та згустків через шлунок (17) (рівень доказовості 2b, ступінь В).

Показання до операції важкі, оскільки щодо цього немає значущих проспективних контрольованих досліджень (18). Виникають надійні показання до хірургічної терапії,

- якщо неможливо досягти стабілізації гемодинаміки, незважаючи на адекватну об'ємну терапію та медикаментозну терапію або
- якщо повторна кровотеча виникає, незважаючи на початкову стабілізацію під час ендоскопічної терапії та повторних ендоскопій, або
- якщо триває кровотеча з необхідністю переливання більше 3 упакованих еритроцитів на день.

У разі сильних активних кровотеч завжди слід звертатися до хірурга.

Альтернативою хірургії може бути інтервенційна рентгенологія, якщо є відповідний персонал та обладнання. За допомогою селективної катетеризації та ангіографії місце кровотечі локалізується, і, наприклад, судина емболізується металевими спіралями (19). Однак у 10-20% пацієнтів, які отримували такий спосіб лікування, повторюються кровотечі протягом перших 72 годин.

Крововилив із колатералів при портальній гіпертензії
Кровотеча з колатеральних судин при портальній гіпертензії, як правило, варикозне розширення стравоходу, є однією з найпоширеніших причин кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (Малюнок 2 jpg ppt) (20). Прогноз поганий. До 30% пацієнтів, більшість з яких мають цироз печінки, помирають у зв'язку з першою кровотечею (21). Навіть якщо є клінічна підозра на варикозну кровотечу, вазоактивна терапія, наприклад 1,5 мг терліпресину внутрішньовенно. кожні 4-6 годин для пацієнта вагою 70 кг (рівень доказовості 1а, ступінь А). Це триває від 2 до 5 днів (22). Те саме стосується антибіотикопрофілактики, наприклад ципрофлоксацину 2 500 мг/добу перорально (23). Введення антибіотиків знижує частоту повторних кровотеч (24) (рівень доказовості 1b, ступінь А). В одному дослідженні лише у 4 із 59 пацієнтів, які отримували антибіотики, та у 21 із 61 пацієнта, які не отримували антибіотики, повторювалися кровотечі протягом перших 7 днів після кровотечі (24).

Сльоза Меллорі-Вайс
Глибокі кровоточиві сльози на слизовій оболонці шлунково-стравохідного з’єднання виявляються приблизно у 5-10% пацієнтів із кровотечами з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Напади блювоти або кашлю зазвичай передують їм. Хворі на алкоголізм схильні. Кровотеча часто зупиняється спонтанно.

Активні ураження слід лікувати затискачами (або перев’язуванням гумкою) (25) (рівень доказовості 2b, ступінь В).

Геморагічно-ерозивні зміни
Геморагічно-ерозивні зміни можуть відбуватися в стравоході та шлунку. У стравоході вони часто є наслідком рефлюкс-езофагіту або спричинені лікарськими препаратами, тоді як у шлунку вони часто асоціюються з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ), алкоголізмом або стресовими ураженнями у пацієнтів інтенсивної терапії. Останні трапляються в шлунку, особливо після опіків або неврологічних захворювань. Місцевий гемостаз тут рідко необхідний. Вирішальною терапією є запобігання рецидивів шляхом введення блокаторів протонної помпи.

Рідше причини кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Якщо жодне джерело кровотечі не виявляється негайно ендоскопічно з чіткими ознаками кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, такими як кров або згусток у просвіті, слід розглянути рідкісні джерела кровотечі (графа 1). Кровотеча з великих аберрантних судинних ектазій з перекритим дрібним дефектом слизової, переважно в очному дні (ураження Дьєлафоя, Малюнок 4 jpg ppt), є особливо небезпечними. На додаток до ін'єкційної терапії та застосування ендокліпів, лігування гумкою також успішно застосовується терапевтично (рівень доказовості 3b, рівень С).

Так звана кавунова шлункова "шлункова антральна судинна ектазія" (синдром GAVE) рідко може бути причиною кровотечі з шлунково-кишкового тракту (Малюнок 5 jpg ppt). Синдром GAVE часто асоціюється з портальною гіпертензією. Успішним варіантом лікування є повторне лікування за допомогою коагуляції газового плазми аргону (рівень доказовості 4, ступінь С). Інша рідкість серед кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - явна кровотеча з гепато-біліо-панкреатичної системи (витікання крові з сосочка). Якщо присутні дивертикули дванадцятипалої кишки, може виникнути кровотеча з дивертикулів. Подібно до дивертикулярних кровотеч у товстій кишці, їх лікують за допомогою ін’єкційної терапії та/або ендокліпів.

У разі шкірних змін та типових аутоантитіл при диференціальному діагнозі необхідно враховувати васкуліт. Васкуліти середніх та дрібних судин, такі як синдром Чурга-Стросса або нодоза поліартеріїту, можуть спричинити виразку і, отже, кровотечу через ішемію. Терапія спрямована на основне захворювання; ендоскопічні втручання для контролю кровотечі рідко необхідні. Особливо небезпечні аорто-кишкові свищі, які переважно виникають після операції на аневризмі аорти (історія хвороби, КТ-діагностика). Як правило, немає ендоскопічної терапії, тому пацієнтів слід негайно оперувати.

Автори розробили алгоритм у своїй клініці, який показує процедуру кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (графічний gif ppt).

Висновок
Шлунково-кишкові кровотечі є загальною клінічною картиною в клінічній практиці і зростають із віком. Дуже важливо виявити тих пацієнтів, які страждають від гострої кровотечі на початковому етапі. Цим пацієнтам слід проводити ендоскопію відразу після гемодинамічної стабілізації. Коли джерело кровотечі виявляється, ендоскопічну терапію можна проводити безпосередньо в більшості випадків.


Конфлікт інтересів
Лікар. Хеллер отримував плату за лекції від Meduna Arzneimittel GmbH. Лікар. Ламмерт отримав нагороду лекцій від Фонду Фалька.
Професор Зауербрух отримував плату за лекції від Фонду Фалька та сторонні фінансування від різних компаній для проведення курсів підвищення кваліфікації в клініці. Лікар. Бікер і доктор Шміц заявляє, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Знято: 26 червня 2007 р., Переглянута версія прийнята: 17 грудня 2007 р
Оновлено автором: 17 березня 2009 р