Ефективність та небезпека пробіотиків - Swiss Medical Review

резюме

Пробіотики - це бактерії або дріжджі, які модулюють надмірне розмноження бактерій у кишечнику. Найпоширенішими є Lactobacillus та Saccharomyces cerevisiae. Вони широко використовуються як харчові добавки та як ліки при лікуванні та профілактиці діареї. Зазвичай таке лікування вважається безпечним, однак у деяких популяціях зареєстровано кілька випадків інвазивних інфекцій. Ця стаття оглядає наявну літературу з цього питання та обговорює показання та ризики, пов’язані з призначенням цих молекул, особливо у пацієнтів із пригніченим імунітетом.

Вступ

Пробіотики визначаються як мікроорганізми, які мають сприятливу дію на людину. Вони включають бактерії та непатогенні дріжджі, які модулюють надмірне розмноження бактерій у кишечнику. 1 У Швейцарії на ринку доступно кілька препаратів на основі пробіотиків (табл. 1). Пробіотики показані для лікування та профілактики діареї. На практиці вони широко використовуються, незважаючи на відсутність чітких вказівок. Зазвичай таке лікування вважається безпечним, але повідомлялося про кілька випадків інвазивних інфекцій. 2 Ми обговорюємо тут випадок грибів Saccharomyces cerevisiae (Sb), який змусить нас переглянути аналізи показань до пробіотиків та їх побічних ефектів. Дані, використані для цього огляду, були визначені за допомогою Medline пошуку статей, опублікованих англійською мовою з 1997 року в області використання пробіотиків. Статті були включені до списку посилань, якщо вони стосувались системної інфекції у дорослих. Для пошуку використовувались ключові слова: Saccharomyces cerevisiae fungemia; Грибок Saccharomyces boulardii; Бактеріємія лактобактерій; Бактеріємія біфідобактерій та бактеріємія Enterococcus faecium SF68.

Презентація справи

Показання до пробіотиків

Два мета-аналізи 2002 року показали, що препарати на основі Sb та Lactobacillus (Lb) знижують частоту постантібіотичної діареї на 60%. 3,4 Ці результати нещодавно були підтверджені мета-аналізом 25 рандомізованих контрольованих досліджень. 5 Це включало 2800 пацієнтів та відзначило поширеність діареї (M п'ять стільців за 48 годин) протягом двох місяців після дії антибіотика (різних молекул). Лікування пробіотиками (Sb, Lb, Bifidobacterium, Enterococcus faecium) варіювало від п’яти днів до восьми тижнів із середнім значенням до двох тижнів після антибіотикотерапії, а середня доза становила 3x10 9/день. Ризик діареї у антибіотиків знизився з 27% до 12%, зменшившись більше ніж наполовину, що відповідає кількості, необхідній для лікування (NNT), рівній 7. Цей аналіз також продемонстрував перевагу Sb та Lb над іншими пробіотиками. У світлі цих даних Katz et al. 6 пропонують лікувати пацієнтів антибіотиками з Sb (1 г/день) або Lb (10 10/день) як первинну профілактику. Однак тривалість лікування ще залишається визначити, але двотижневе лікування показало свою ефективність. 5

Діарея Clostridium difficile

При цьому показання користь пробіотиків сумнівна. Нещодавнє рандомізоване контрольоване дослідження показало, що призначення Lb у поєднанні з антибіотиками ефективно для профілактики діареї Clostridium difficile (Cd). 7 У нього було включено 135 пацієнтів, які отримували антибіотики (різні молекули), які отримували йогурт, що містить Lb (10 8/мл), протягом 48 годин після введення антибіотиків та до одного тижня після припинення лікування. У цьому дослідженні жоден з пацієнтів, які приймали пробіотики, не страждав діареєю Cd, тоді як дев'ять із 53 пацієнтів зазнали впливу у контрольній групі, тобто абсолютне зниження ризику на 17%, що відповідає NNT із шести. Кількість пацієнтів, які були зареєстровані серед тих, хто відповідав вимогам на початковому етапі (135/1760), кількість пацієнтів, втрачених для подальшого спостереження (16%), висока поширеність Cd у калі в контрольній групі (50% проти 10% -20 % діареї при антибіотикотерапії, загальноприйняті в літературі) 8 та фінансування дослідження виробниками йогуртів, що використовуються, вимагають застережень щодо достовірності цих результатів, що доведеться підтвердити іншими дослідженнями.

На противагу цьому, пробіотики виявляються ефективними у запобіганні рецидивам діареї Cd5, що визначається як новий епізод діареї Cd протягом одного місяця після останньої інфекції. Мета-аналіз, що згрупував шість досліджень (354 пацієнти), вивчав ефективність пробіотиків (середня доза 5 х 10 10 в середньому тривалістю три тижні), доданих до стандартного лікування антибіотиками (метронідазол або ванкоміцин) за цим показанням. Він відзначив поширеність діареї з позитивним токсином Clostridium і продемонстрував зниження рецидивів Cd на 40%, з абсолютним зниженням ризику з 29% до 18% і NNT у дев'ять. Кілька інших авторів підтверджують зменшення частоти рецидивів діареї Cd завдяки використанню Sb. Тому 6,9,10 пробіотики не рекомендуються для первинної профілактики діареї Cd після антибіотиків, але вони ефективні як доповнення до лікування антибіотиками для зменшення рецидивів.

Діарея мандрівника

Згідно з мета-аналізом 2005 року, всі штами ефективно запобігають діареї мандрівників. 11 Це дослідження включало дванадцять досліджень та 4709 пацієнтів, деякі з яких мали діарею (M п’ять стільців за 48 год) під час поїздки за кордон (Туреччина, Єгипет, Мексика, “гарячі напрямки”). Пацієнти отримували терапію пробіотиками, яку розпочали за два-сім днів до виїзду та продовжили протягом усієї поїздки. Результати показали зниження ризику діареї на 15%, тобто зменшення абсолютного ризику з 40% до 34% при NNT у сімнадцять років.

Хвороба Крона

Пробіотики продемонстрували певну ефективність у запобіганні рецидивам спалаху хвороби Крона. Після одного року лікування пробіотиками порівняно з месалазином, односліпечне дослідження виявило зниження ендоскопічно значущих рецидивів на 50% у групі, яка отримувала лікування. 12 Ця властивість є спільною для кількох пробіотиків: Sb, 13 Lb 14 та Bifibacterium. 15 Однак наразі не існує подвійного сліпого рандомізованого контрольованого дослідження, яке б дозволяло чітко визначити місце та ефективність цього лікування при хворобі Крона, тому в даний час пробіотики не рекомендуються при лікуванні цього стану. 16 Також немає доказів їх корисності для лікування запальних спалахів. 17

Немає даних, що підтверджують корисність цих мікроорганізмів при лікуванні або профілактиці вірусного гастроентериту у дорослих 18 або при лікуванні діареї, що годується ентерально. Нарешті, ефективність пробіотиків при синдромі подразненого кишечника є суперечливою. Хоча повідомляється про зменшення симптомів, неоднорідність цього стану та сильний вплив ефекту плацебо роблять результати випадковими. 21

Бактеріємія та фунгемія завдяки пробіотикам

Saccharomyces cerevisiae (підтип boulardii)

Sb - це всюдисущі дріжджі, що містяться в рослинах, плодах та ґрунті. Застосовується в процесі бродіння пива, сидру та вина. На сьогоднішній день немає жодних доказів того, що Sb є частиною ендогенної флори. 22 Хоча це лікування вважається безпечним, було описано кілька випадків Sb-інфекцій (фунгемія, ендокардит, пневмонія, абсцес печінки, перитоніт, вагініт та інфекції сечовивідних шляхів). 2 Характеристики випадків грибків наведені в таблиці 2. Імуносупресія, наявність центрального венозного доступу та попереднє лікування на основі Sb схильні до цих інфекцій. 23 Хоча грибки в більшості випадків реагують на лікування, описаний летальний септичний шок. 24 Джерелами забруднення є або транслокація кишечника, або пряме забруднення центрального венозного доступу. 25

У чотирьох випадках грибок з’явився без попереднього лікування Sb. Ці пацієнти розділили свою кімнату з лікуваним пацієнтом, який отримував лікування Sb. Це підкреслює гіпотезу прямого забруднення катетера. Дійсно, ці дріжджі, описані як дуже стійкі, можуть вижити дві години на відкритому повітрі, а також енергійно знезаражувати руки. 24 Флуконазол (Дифлюкан) є найкращим методом лікування грибків Sc, але у випадку відсутності відповіді вориконазол (Vfend) виявив кращу протигрибкову активність in vitro. 26 Рекомендується продовжувати лікування через два тижні після останньої позитивної культури крові.

Lb є грампозитивною паличковою бактерією, яка є невід’ємною частиною ендогенної флори (ротоглоткової, шлунково-кишкової та генітальної). 27 Кілька підтипів широко використовуються як пробіотики або як добавка до молочних продуктів (наприклад, йогурт), або як ліки. Згідно з літературою, поширеність бактеріємії Lb залишається низькою (11%) і не зростала, незважаючи на введення її як харчової добавки більше десяти років. Огляд 241 випадків Lb-інфекції виявив 129 випадків бактеріємії, 74 випадки ендокардиту та 39 локалізованих інфекцій між 1950 і 2003 роками. 28 Рівень смертності оцінювався у 30% від бактеріємії. Бактеріємія Lb, опублікована протягом останніх десяти років, представлена в таблиці 2.

Enterococcus faecium та Bifidobacterium

Наскільки нам відомо, в літературі немає жодних слідів бактеріємії Enterococcus faecium або Bifidobacterium. Той факт, що ці два пробіотики менш поширені та менш використовуються, ніж Sb та Lb, може пояснити відсутність повідомлених випадків. Крім того, біфідобактерії в основному застосовуються в поєднанні з іншими пробіотиками.

Висновок

На практиці пробіотики широко використовуються або як ліки, або як харчові добавки. Згідно з літературою, їх показання обмежені, і немає жодних доказів того, що їх масштабне введення, наприклад, в йогуртах, у здорових людей, крім введення антибіотиків, приносить будь-який прибуток. Крім того, вони не повністю позбавлені ризику, і було описано кілька випадків системних інфекцій. Їх призначення слід обмежувати добре задокументованими показаннями, а саме профілактикою діареї після антибіотиків, запобіганням рецидивам діареї Clostridium difficile та профілактиці діареї подорожуючих. Їх слід застосовувати з особливою обережністю певним пацієнтам, особливо пацієнтам із центральним венозним доступом та людям зі зниженим імунітетом. У хворих із ослабленим імунітетом все ще слід розробити конкретний протокол щодо їх показань та призначення.