Емфізематозний пієлонефрит

Емфізематозний пієлонефрит є важкою некротизуючою інфекцією ниркової паренхіми, що спричиняє газоутворення в колекторних системах, нирковій паренхімі та периренальній тканині. Газ в нирковій мисці без його присутності в паренхімі називається емфізематозна шкіра. Це часто зустрічається у хворих на цукровий діабет, і клінічна картина схожа на гострий пієлонефрит. Однак клінічний перебіг може бути важким та загрожувати життю, якщо хвороба не буде належним чином розпізнана та лікувана.

Емфізематозний пієлонефрит, як правило, швидко прогресує та загрожує життю інфекцією, особливо у діабетиків. Жінки страждають удвічі більше, ніж чоловіки, а смертність досягає 80%. Обструктивна уропатія, сечокам’яна хвороба, стеноз чашечки та новоутворення основні схильні фактори.

Пацієнти з озноб, лихоманка, біль у боці, млявість і спантеличеність. Може виникнути септицемія. Може бути присутня тріскуча маса. Часто спостерігаються бактеріурія, позитивні урокультури та позитивні посіви крові та лейкоцитоз. Пацієнти важко хворіють, але іноді симптоми помірні, залежно від тяжкості захворювання. Стан двосторонній у 5% пацієнтів.

Терапія емфізематозного пієлонефриту базується на клінічних та лабораторних дослідженнях. Якщо пацієнт стабільний, консервативна терапія с антибіотики і дренаж треба спробувати. Якщо у пацієнта є гази в нирковій паренхімі та перинефричній тканині разом зі значним ексудатом, черезшкірний дренаж спочатку це буде той, який пробували. Збереження нефронів та життя пацієнта зважується відповідно до клінічної ситуації, реакції на лікування та наявних засобів.

Причини та фактори ризику

Серед бактерій, асоційованих з емфізематозним пієлонефритом, кишкова паличка виділяється у 66% пацієнтів, а види Klebsiella - у 36%. Pseudomonas, Proteus та Streptococcus - це інші організми, що зустрічаються у хворих на це захворювання. Змішані організми виявляються на рівні 10%. CBC є позитивним та ідентичним посіву сечі у 54% пацієнтів. Рідкісні організми, такі як Candida та Clostridium, також були виділені від пацієнтів з емфізематозним пієлонефритом. Трансплантовані нирки сприйнятливі до цього стану через асоціацію факторів ризику у реципієнта, таких як діабет або імуносупресія.

Патогенез

Емфізематозний пієлонефрит є важкою інфекцією ниркової паренхіми, яка викликає накопичення газів у тканинах. Інфекція часто має кульмінаційний розвиток і може призвести до летального результату, якщо її не лікувати. Однак інфекції сечовивідних шляхів часто зустрічаються у людей з діабетом, і не всі ці інфекції призводять до захворювання. Фактори, схильні до емфізематозного пієлонефриту в Росії людям з діабетом може включати неконтрольований діабет, високий рівень глікозильованого гемоглобіну та зниження імунних механізмів господаря. В якості теорії було запропоновано алкогольне бродіння глюкози з утворенням вуглекислого газу організмами як причину утворення газів у тканинах.

Захворювання являє собою гострий та хронічний некротизуючий пієлонефрит з множинними абсцесами нирок. Змішана кислотна фрагментація глюкози бактеріями Enterobacteriaceae є основним шляхом газоутворення.

Існує два підтипи захворювання залежно від описаного аспекту КТ:

Тип I воно характеризується руйнуванням паренхіми з відсутністю збору рідини або наявністю газів у довгастому мозку та корі. Може бути присутній субкапсульний або перинефричний півмісяць. Відсутність збору рідини передбачає негативний прогноз. Смертність висока - 66%.
Тип II має добре помітний газоподібний характер, у вигляді внутрішньониркових бульбашок, ймовірно, серед абсцесів та перинефричних колекцій рідини та газів у нирковій мисці. Рівень смертності становить 18%.

Ознаки та симптоми

Повідомляється про середній вік пацієнтів з емфізематозним пієлонефритом у 55 років. Захворювання в шість разів частіше спостерігається у жінок. 95% пацієнтів страждають на діабет. У більшості людей цукровий діабет не контролюється з високим рівнем глікозильованого гемоглобіну або глюкози в крові.

Пацієнти зазвичай мають:

лихоманка
біль у животі або боці
нудота і блювота
задишка
гостра ниркова недостатність
зміна датчика
шок
тромбоцитопенія.

Крепітантеле в області флангів може з'являтися в запущених випадках емфізематозного пієлонефриту. пневматурія це незвично, якщо емфізематозний цистит відсутній. Підшкірна емфізема і пневмомедіастинум повідомлялося про випадки пієлонефриту. Вагітність також може ускладнюватися емфізематозним пієлонефритом. Супутні супутні захворювання Вони включають:

алкоголізм
недоїдання
камені в нирках
нирковий кетоацидоз.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

лейкоцитоз з відхиленням лівої формули лейкоцитів, піурія, інфікована сеча, тромбоцитопенія, високий рівень креатиніну, позитивний посів крові
пацієнти з уросепсисом та шоком потребують серцевої та легеневої оцінки.

Візуалізація

Рентгенологічне дослідження показує розподіл газів у нирках, сечоводах або сечовому міхурі.
Рентгенологічна постановка:

I стадія - газоутворення в нирковій паренхімі або перинефричній тканині
II стадія - наявність газів у нирках та прилеглої тканини
III стадія - розширення газу через фасцію Gerota або двостороннє захворювання.

Сонограма нирок показує сильно ехогенні ділянки з брудними тінями. Також спостерігались гідронефроз та перинефрична рідина.

комп'ютерна томографія є заключним випробуванням. Газ виступає у вигляді півмісяців у перинефричній зоні. Це видно вздовж м’яза псоаса. Перинефричний абсцес може призвести до значного накопичення газу в перинефричному просторі.

Диференціальна діагностика

заочеревинна перфорація черевних органів
psoas абсцес з газоутворюючими організмами
потік повітря з сечового міхура
бронхоенальні, ентероренальні, шкірно-ниркові свищі.

Лікування

Швидке зволоження, реанімація рідини і лікування с системні антибіотики є основними терапевтичними варіантами. Діабет буде контролюватися. Спочатку антибіотикотерапія складається з внутрішньовенного введення ампіциліну, гентаміцину та метронідазолу і вводиться доти, доки не стане доступною чутливість до культури. У пацієнтів з алергією на пеніцилін замість ампіциліну застосовують ванкоміцин. У пацієнтів з нирковою недостатністю дози можуть коригуватися відповідно до кліренсу креатиніну.

Негайно будуть проведені візуалізаційні дослідження, щоб мати можливість виявити можливу обструкцію покращеним літіазом черезшкірний дренаж або розміщення стент.

Хірургічна терапія

нефректомія є вибором лікування у більшості випадків. Ретроперитонеальний розріз флангу робиться, щоб уникнути забруднення очеревини. Нефректомія може бути пов’язана зі значними кровотечами та пошкодженням сусідніх структур. Початкова процедура повинна бути консервативною для дренування абсцесу. Пацієнтам може знадобитися інтенсивна терапія. Хірургічну терапію слід розпочинати після кардіореспіраторної стабілізації стану пацієнта.

Газ у нирковій паренхімі слід негайно лікувати за допомогою нефректомії. Двостороння нефректомія може знадобитися пацієнтам з двостороннім емфізематозним пієлонефритом. У дослідженнях рівень смертності становить 15%. I та II етапи захворювання можна вилікувати черезшкірним дренуванням та антибіотикотерапією. В III етап наявність менше двох факторів ризику (тромбоцитопенія, підвищений рівень креатиніну, порушення чутливості, шок) свідчить про черезшкірне дренування та антибіотики. Однак наявність більше двох факторів ризику вимагає нефректомії.