Ендокринологія. Лікування вузликів та диференційованих видів раку щитовидної залози
резюме
ПЕТ із 18F-FDG використовується при різних показаннях в онкології, але його місце в лікуванні вузлів та раку щитовидної залози не є чітко визначеним. Згідно з нещодавніми дослідженнями, цей тест не рекомендується при оцінці вузлів щитовидної залози, оскільки він не може відрізнити доброякісні ураження від раку. З іншого боку, корисно при прогресуючих карциномах щитовидної залози виявляти метастази, які втратили здатність захоплювати радіойод. Нарешті, порівняно з ураженнями без гіперметаболізму, поглинання FDG метастазами є фактором поганого прогнозу.
Що стосується лікування карцином щитовидної залози, нові молекули (інгібітори тирозинкінази), які зараз розглядаються, здаються здатними уповільнити розвиток уражень у випадках прогресуючого захворювання, стійкого до радіойоду.
Роль PET-FDG у лікуванні вузлів та раку щитовидної залози
Збільшення поглинання глюкози пухлинами пояснюється як збільшенням транспорту глюкози через мембрану, так і посиленням внутрішньоклітинної метаболічної активності. Ця властивість дозволила застосовувати позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) з використанням ізотопу 18 F-фтор-дезоксиглюкози (FDG) за численними онкологічними показаннями. Однак корисність такого обстеження для лікування добре диференційованих вузликів та карцином щитовидної залози заслуговує на визначення з огляду на їх особливості (повільний розвиток, хороший прогноз).
PET-FDG та вузлики щитовидної залози або інциденталоми (малюнок 1)
Оскільки PET-FDG є часто використовуваною візуалізацією в онкології, під час обстежень, що вимагаються з інших причин, у щитовидній залозі буде виявлено низку вогнищ гіперметаболізму. Недавній систематичний огляд, що охопив вісімнадцять досліджень та понад 55000 пацієнтів, виявив випадкове фокальне поглинання щитовидної залози в 1% випадків. 5 З вузликів, для яких була доступна гістологія, 33% були злоякісними. Зауважте, що дифузне поглинання FDG щитовидною залозою, на відміну від фокального, частіше доброякісного походження (аутоімунний дистиреоз).
PET-FDG та карцинома щитовидної залози
Диференційований рак щитовидної залози (папілярний та фолікулярний карциноми) здебільшого виліковується після початкового лікування, яке, як правило, поєднує тотальну тиреоїдектомію (± розтин шийки лімфатичних вузлів) та додаткове лікування радіоактивним йодом (131 I). Однак приблизно у 15% пацієнтів спостерігається залишкове або рецидивуюче захворювання, найчастіше локалізоване в шиї (метастази в лімфатичні вузли), але іноді на відстані (легені, кістки), що призводить до збільшення тиреоглобуліну, маркера захворювання ... Поки ураження зберігають здатність вбирати йод, вони, як правило, спостерігаються при сцинтиграфії радіойоду всього тіла. У випадках, коли ці метастази більше не зв'язують йод, що вказує на дедиференціацію, для їх ідентифікації може бути використано УЗД шийки матки або КТ шийки матки, що не завжди легко. У цьому випадку використання PET-FDG може бути корисним, беручи до уваги, що ураження, які більше не захоплюють йод, часто здатні концентрувати FDG (рисунок 2).
Недавній мета-аналіз включав вісім досліджень та 217 пацієнтів з рецидивуючими або метастатично диференційованими карциномами щитовидної залози, у яких підвищений тиреоглобулін без зв’язку з радіойод-сцинтиграфією. 6 Чутливість та специфічність PET-FDG становили відповідно 89% (95% ДІ: 83% -93%) та 85% (95% ДІ: 72% -93%), причому помилкові негативні наслідки в основному приписували гангліозним або легеневим мікрометастазам і помилково спрацьовують на запальні або інфекційні ураження або на фізіологічне поглинання, зокрема на рівні ЛОР-органів. Застосування ПЕТ-КТ, що полягає у злитті зображень ПЕТ із сканером (КТ), додатково покращило діагностичні показники з чутливістю 94% та специфічністю 84%. Ці результати явно перевершували результати, отримані лише КТ, чутливість та специфічність яких становить від 70 до 80%. 7 Крім того, комбіноване обстеження може дозволити змінити терапевтичне ставлення. Наприклад, у дослідженні, опублікованому в 2007 році, результат ПЕТ-КТ спонукав до різного лікування у 14% випробовуваних (додаткове висічення метастазів у лімфатичні вузли або уникнення хірургічного втручання при помилковому спрацьовуванні КТ або ПЕТ-ФДГ аналізували окремо). 7
З або без рекомбінантного ТТГ (rhTSH)?
Поглинання FDG збільшується у присутності підвищеного рівня ТТГ, можливо тому, що ТТГ індукує експресію транспортерів глюкози клітинами щитовидної залози (рис. 3). У дослідженні, опублікованому в 2009 році, ПЕТ-КТ, проведений під rhTSH, підтвердив його кращу чутливість (94%) при виявленні уражень порівняно з тим самим тестом, проведеним при видаленні ТТГ (чутливість 72%). 8 Однак найбільш клінічно важливим питанням є те, чи змінюють ці додаткові дані терапевтичне ставлення. Однак у цьому ж дослідженні стимуляція rhTSH не дала можливості значно збільшити кількість пацієнтів із виявленим залишковим захворюванням і лише орієнтувала лікування по-різному у 6% випадків, найчастіше із застосуванням цілеспрямованої хірургічної операції. Однак попередні дослідження показали більш значну користь rhTSH. 9
PET-FDG: прогностичний фактор?
Метастази від раку щитовидної залози, які більше не фіксують радіоактивний йод, поводяться агресивніше і мають вищу смертність. Серед цих уражень деякі захоплять FDG, що, мабуть, впливає на прогноз. Насправді з 58 суб'єктів з екстрацервікальними метастазами, проаналізованих ретроспективно в 2000 р. Після середнього спостереження три з половиною роки, серед десяти пацієнтів, у яких ПЕТ-ФДГ був негативним проти тринадцяти смертей із 48, ПЕТ не було. -FDG позитивні суб'єкти (p = 0,0001). 10 Ця когорта була проаналізована ще раз у 2006 році після включення нових пацієнтів. Потім це стосувалося 400 пацієнтів з раком щитовидної залози (70% папілярної карциноми), які отримували PET-FDG, із середнім періодом спостереження 7,9 років. Багатофакторний аналіз визначив вік, кількість позитивних уражень для PGT-FDG, SUVmax, але перш за все позитивність для PET-FDG (RR = 7,69) як фактори, які суттєво корелювали зі смертністю. 11
Висновок
Нові методи лікування диференційованих карцином щитовидної залози 12,13
Результати основних досліджень фази II з використанням інгібіторів тирозинкінази *
Практичні наслідки
> Позитронно-емісійна томографія з використанням ізотопу 18 F-фтор-дезоксиглюкози (PET-FDG) не рекомендується при оцінці та лікуванні вузлів щитовидної залози
> Наявність гіперметаболічної інциденталоми щитовидної залози з PET-FDG не є синонімом злоякісного ураження
> Роль PET-FDG у моніторингу диференційованих карцином щитовидної залози визнається у разі збільшення тиреоглобуліну та залишкових уражень, які більше не захоплюють радіоактивний йод
> Поглинання FDG метастазами раку щитовидної залози є фактором поганого прогнозу
> Нові методи лікування (інгібітори тирозинкінази), що дозволяють уповільнити прогресування метастатичної карциноми щитовидної залози, перебувають у стадії розслідування
Бібліографія
Анотація
Застосування 18FDG-PET стало стандартним при лікуванні різних злоякісних новоутворень, але його застосування до вузликів щитовидної залози та карциноми ще недостатньо чітко визначено. Для оцінки вузлів щитовидної залози 18FDG-PET не може послідовно прогнозувати природу уражень, хоча існують певні тенденції до більшого поглинання злоякісних пухлин. З іншого боку, це допомагає виявити та локалізувати стійкі захворювання, коли прогресивна дедіференціація тканини пухлини щитовидної залози призводить до втрати споживання йоду. Крім того, більш метаболічно активні ураження пов’язані з поганим прогнозом.
Для лікування запущених карцином щитовидної залози останні клінічні дослідження в даний час засвідчили багатообіцяючі результати інгібіторів тирозинкіназ, які можуть призвести до часткових реакцій у пацієнтів з прогресуючим диференційованим раком щитовидної залози.