Ендоскопія як компонент інтервенційної терапії інфікованого панкреонекрозу - FullText -
Професор доктор мед. Клаус Феллерманн
Гастроентерологічне відділення, Медична клініка I
Медичний центр університету Шлезвіг-Гольштейн, кампус Любека
Ratzeburger Allee 160, 23538 Любек, Німеччина
Статті, пов’язані з "
Анотація
Передумови: Крім органної недостатності, смертність від панкреатиту зазвичай визначається не гострими ускладненнями, а довготривалими наслідками. Побоюються змін, спричинених інфекцією, таких як інфікований некроз. Некросектомія все ще вважається процедурою вибору, добре знаючи, що прогноз пацієнта погіршиться. Спосіб і результати: Беручи до уваги сучасну літературу - особливо нову класифікацію збору рідини підшлункової залози - порівнюються наявні в даний час методи та підходи. Висновок: Менш інвазивні або порушувальні процедури все частіше замінюють радикальний підхід, завдяки чому не можна запобігти кожному серйозному втручанню. Потрібна взаємодія різних дисциплін, яка в ідеалі повинна базуватися на поступовому підході, починаючи з малоінвазивного підходу, а відкрита некросектомія повинна залишатися винятком. Девіз "ubi pus, ibi evacua" все ще діє.
Ключові слова
Резюме
Ендоскопія як засіб інтервенційного лікування зараженого панкреонекрозу
Передумови: Окрім недостатності органів на ранній фазі, смертність від панкреатиту в основному спричинена пізними ускладненнями. Інфекційні ускладнення, такі як інфікований некроз, є основною загрозою. У цьому випадку некросектомія все ще залишається методом вибору. Однак слід пам’ятати, що це погіршить прогноз пацієнта. Метод та результати: Ця література була зосереджена на критичній оцінці оновленої класифікації колекцій рідин підшлункової залози, щоб проілюструвати наявні методи та концепції. Висновок: Менш інвазивні або компрометуючі процедури починають замінювати агресивні підходи, хоча нереально повністю відмовитися від радикальної операції. Мета лікування може бути досягнута взаємодією різних дисциплін і повинна дотримуватися принципу поступового підходу, починаючи з малоінвазивних процедур, обмежуючи тим самим відкриту некросектомію. На сьогодні гасло «Ubi pus, ibi evacua» залишається незмінним.
вступ
Некроз та інфекції
Основою переважно бактеріальної інфекції є некроз і затримка рідини, які розвиваються лише в процесі панкреатиту. У переглянутій формі класифікації в Атланті виділяють чотири типи накопичення підшлункової та перипанкреатичної рідини [3]:
(1) Гострі накопичення перипанкреатичної рідини (APFC) виникають у гострій фазі запалення, зазвичай залишаються стерильними та спонтанно відступають. Якщо вони зберігаються (> 4 тижні), вони можуть перетворитися на псевдокісти. Втручання зазвичай не потрібно.
(2) Псевдокісти (ПК) можуть розвиватися з APFC, оточені певною стінкою і проявляються лише пізніше (> 4 тижні). Вони можуть бути легко розмежовані за допомогою методів візуалізації та не містять твердих частин. Суцільні пропорції несумісні з цим визначенням. Вміст ліпази в цих змінах високий. Причиною є розрив протоки підшлункової залози (основної або бічної гілки) і послідовне заповнення більш-менш утвореної порожнини.
(3) Гострі некротичні скупчення рідини (ANC): ANC, які містять змінну частку некротичного матеріалу, слід диференціювати від наповнених рідиною псевдокіст та APFC. Останні можуть походити з паренхіми підшлункової залози або навколишньої тканини. Протягом першого тижня важко розрізнити APFC та ANC.
(4) Стіновий некроз (ВОН): На відміну від псевдокісти підшлункової залози, ці структури мають некротичний матеріал (підшлункова залоза або перипанкреатична тканина), оточений запаленою стінкою. Цей тип некрозу, як правило, з’являється лише після> 4 тижнів і може проявлятися мультилокулярно і, можливо, спілкуватися один з одним.
Відповідно до цієї номенклатури, інфікований некроз обмежується наявністю ANC або WON. Натомість інфікування псевдокіст набагато рідше. Діагноз інфекції можна поставити на контрастній КТ, якщо в накопиченні рідини виявлені повітряні кишені. На сьогоднішній день питання, чи потрібна аспірація тонкої голки для підтвердження діагнозу, є спірним питанням. Якщо є пункція, зазвичай також потрібен дренаж, щоб матеріал можна було і слід збирати під час того самого обстеження, якщо це необхідно. Загалом, втручання слід відкладати якомога довше, поки некроз не окреслиться або процес не має визначеної стінки для збереження життєво важливої тканини підшлункової залози. Зазвичай для цього потрібен період 4 тижні. В іншому випадку можна очікувати збільшення рівня ускладнень та збільшення захворюваності.
Спочатку інтервенційна терапія некротизуючого панкреатиту була хірургічною сферою. Однак ентузіазм рано згасався значною захворюваністю та смертністю. Рання відкрита некросектомія вже застаріла і її замінили малоінвазивними хірургічними, рентгенологічними або ендоскопічними процедурами, причому перевагу надають поєднанню з найменшою можливою травмою. Сучасний стан знань було підсумовано у консенсусному документі [4]. Успіх та перспективи окремих процедур окреслено нижче.
Хірургічна процедура
В огляді Ланкіша [5], хірургічні процедури були повторно розглянуті на основі історичного опису. Відповідно до цього, смертність від радикальних розладів становила від 40 до 60% у середині минулого століття. Тим часом люди набагато обережніші і намагаються відкласти процедуру. У рандомізованому дослідженні було показано, що раннє втручання до дванадцятого дня пов'язане з вищою захворюваністю та смертністю [6]. Ретроспективний аналіз 639 пацієнтів з некротизуючим панкреатитом показав загальну смертність 15% [7]. Коли втручання стало необхідним, смертність зросла до 27%. Рання операція також була незалежним фактором ризику гіршого результату (смертність від втручання: дні 0-14: 56%;> 29 днів: 19%; р