Ендоваскулярне лікування аневризм аорти лікарні Монца

Частота захворювань аорти збільшується внаслідок загального старіння населення та атеротромботичної хвороби. Нормальна аорта зазнає процесів старіння, подібних процесам старіння інших органів, з віком і відбувається у тих, хто вважається здоровим. Процес жорсткості та розширення аорти прискорюється гіпертонією, діабетом, гіперхолестеринемією та курінням і пов’язаний з атеросклерозом. Діагностика аневризми аорти (АА) була покращена за допомогою використання найсучасніших методів візуалізації (ангіо-КТ, ангіо-МРТ) та методів лікування, урізноманітнених вступом у практику ендоваскулярного відновлення аорти (EVAR).
Розроблено нові менш травматичні ендоваскулярні методи лікування, які стають стандартом для грудної та черевної спадної АА (аневризма аорти) з точними анатомічними показаннями. Патологія аорти розвивається і вимагає широкої співпраці клініциста, рентгенолога, інтервенційного кардіолога та серцево-судинного хірурга.

Визначення аневризм аорти

Аневризми аорти являють собою розширення аорти, що перевищує нормальний діаметр судини в 1,5 рази (1). Нормальний діаметр висхідної аорти становить максимум 2,1 см/м2, тоді як нормальна низхідна аорта має діаметр 1,6 см2. Нормальний діаметр черевної аорти повинен бути менше 30 мм, хоча у більшості здорових дорослих він не перевищує 20 мм. АА може охоплювати будь-який з сегментів аорти і класифікується за місцем розташування та зовнішнім виглядом. Більшість АА яйцеподібні, розташовані по довгій осі аорти; менша частка АА сферична і відома як "блістери" (блістери - фігури 1А та 1В). За оцінками, у них вищий ризик розриву, ніж у овальних (2).

Поява аневризми в одному з сегментів аорти, як правило, пов’язана з дифузним захворюванням аорти. До 13% пацієнтів з АА страждають множинними аневризмами; приблизно у чверті пацієнтів з аневризмами грудної аорти (ААТ) також спостерігаються аневризми черевної аорти (ААА). AAA частіше зустрічаються, ніж AAT. Пацієнта з АА слід повністю знімати для всієї аорти. Існує також дифузна аневризматична хвороба з розширенням всієї грудної та черевної аорти (малюнок 2).

АА класифікується за розміром поперечного діаметра:

Маленькі АА мають розміри нижче 40 мм;
Середні діаметри мають діаметр від 40 до 55 мм;
Великі мають поперечний діаметр більше 55 мм;
Дуже великі АА мають розміри понад 60 мм.

Ризик гострого ускладнення (розриву або розсічення) виникає, коли поперечний діаметр збільшується вище 55 мм.

Причини аневризм аорти

У випадку AAA вік, куріння та чоловіча стать є найважливішими факторами ризику. Поширеність ААА швидко зростає після 55 років у чоловіків та після 70 років у жінок. Куріння є найважливішим предиктором розвитку ААА. Тривала куріння, а не кількість сигарет насправді визначає ризик розвитку ААА.
Хоча AAA приблизно в 10 разів частіше зустрічається у чоловіків, ризик розриву вищий у жінок.
ААА мають середній темп зростання 3-4 мм на рік (3): Курці мають найшвидший ріст, а діабетики та хворі на периферичні артеріальні захворювання мають найнижчий темп зростання. Ризик розриву пов’язаний з розміром більше 55 мм, швидким збільшенням розміру (більше 5 мм за 6 місяців), курінням та жіночим статом. Підвищений артеріальний тиск виявлено у 60% пацієнтів з АА, і гіпотензивне лікування може запобігти прогресуванню захворювання. Закрита травма грудної клітки спричиняє псевдоаневризми низхідної грудної аорти відповідно до походження артерії лівої руки.

Рання діагностика АА: важливий фактор для своєчасного лікування

Після 60 років захворюваність на AAA становить від 4 до 9%. Однак більшість із цих аневризм, діагностованих методами візуалізації (приблизно 60%), мають низький ризик розриву, оскільки вони мають невеликий діаметр нижче 35-40 мм. Популяційний скринінговий метод скринінгу, найбільш економічно ефективний для діагностики ААА, - це УЗД черевної порожнини (4). Чоловіків, які палять, слід принаймні один раз обстежувати за допомогою УЗД черевної порожнини у віці від 65 до 75 років.

Клінічні прояви

АА часто безсимптомні, доки не виникає ускладнення, як правило, гостра дисекція або розрив аорти (малюнки 1 та 2). У пацієнтів симптоми не розвиваються до тих пір, поки АА не розвинеться достатньо, щоб викликати здавлення сусідніх органів, ерозію тіл хребців, ковтання, хрипоту або параліч діафрагми. Розбитий АА у формі геморагічного шоку. ААА проявляється болем в передній, бічній частині живота або болем у попереку. Поява болю обумовлена швидким збільшенням об’єму або здавленням внутрішньочеревних структур. При наявності сильного болю підозрюється розрив і слід терміново провести обстеження ангіо-КТ.

Діагноз А.А.

Найкраще це можна встановити шляхом дослідження зображень. Це може варіюватися від простого УЗД черевної порожнини та рентгенографії органів грудної клітки до найскладніших і, очевидно, найнадійніших серед типів ангіо КТ або МРТ ангіо. В даний час існує загальний консенсус щодо проведення КТ або МРТ грудної клітки з використанням контрастного матеріалу як скринінгового методу у пацієнтів з високим ризиком розвитку аортальної патології з розвитком аневризм або розшарування аорти (рис. 4).

У випадку неускладненого ААА обраним тестом залишається УЗД черевної порожнини. Метод ідеально підходить для серійного спостереження за пацієнтами з консервативно лікуваними малими та середніми аневризмами. У випадку ААА, ускладненого розривом, КТ черевної порожнини є обраним обстеженням (рис. 5); введення контрасту не обов'язково вважається необхідним для діагностики. Незалежно від місця розташування АА, рекомендується проводити візуалізацію всієї аорти від аортального клапана до біфуркації, враховуючи необхідність встановлення точних анатомічних співвідношень та проведення вимірювань для вибору найкращого методу лікування, хірургічного або ендоваскулярного.

Лікування АА

Призначеннями для виключення АА є такі:

У разі AAT лікують симптоматичні аневризми діаметром більше 50 мм у випадку висхідної аорти та більше 60 мм у випадку низхідної аорти;
При ААА наявність таких симптомів, як асоційований біль у животі з діаметром більше 55 мм або швидке збільшення розміру більш ніж на 5 мм за 6 місяців.

Лікування аневризм грудної аорти

Ендоваскулярне лікування аневризм грудної аорти полягає у черезшкірному введенні саморозширювального стент-трансплантата в низхідній грудній аорті для виключення аневризми (рисунок 3). Ендоваскулярна техніка була спочатку розроблена для використання у пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями, які не вважалися кандидатами на хірургічне втручання, але в даний час у більшості пацієнтів вважається альтернативою хірургічному втручанню (5). Переваги TEVAR перед класичною хірургією торакальної аорти полягають у уникненні великих хірургічних травм, крововтрати та набагато швидшому одужанні. Таким чином, TEVAR був схвалений для лікування ААТ, а також для розшарування аорти типу В, травматичного розриву низхідної аорти та аневризм дуги аорти. Процедура проводиться під загальним наркозом, в кабінеті ангіографії або в гібридних операційних кімнатах серцево-судинної хірургії. У більшості випадків доступ здійснюється хірургічним шляхом до однієї із загальних стегнових артерій. У деяких випадках необхідно провести каротидно-каротидну або каротидо-підключичну хірургічну процедуру, яку проводить хірург перед ендоваскулярною операцією (рис. 4).

TEVAR асоціюється з меншим ризиком періопераційних ускладнень: сукупний ризик інсульту, інфаркту міокарда, параплегії або інфекції легенів становить 9% порівняно з 33% для хірургічного втручання. Смертність після TEVAR знижується до 30 днів, між 1,9 - 2,1%. Спостереження після TEVAR передбачає проведення ангіо-КТ через місяць, шість місяців, а потім щороку після імплантації. МРТ також може бути виконана, але має обмеження у пацієнтів із сталевими стентами та у тих, хто має дисфункцію нирок.

Лікування ААА

Великі епідеміологічні дослідження показали, що ААА діаметром менше 55 мм можна лікувати медикаментозно і періодично контролювати за допомогою візуалізації. Ендоваскулярне лікування (EndoVascular Aneurysm Repair - EVAR) є одним з найважливіших терапевтичних досягнень як для AAT, так і особливо AAA. EVAR досягається ретроградною введенням саморозширюваного протеза, який називається стент-трансплантатом, затягнутим у оболонку до рівня аневризми, через стегнові артерії. Він поступово розширюється від проксимальної зони аневризми і поширюється дистально до клубових артерій, ізолюючи аневризматичну область поза кров’яним руслом. Зрозуміло, що ендоваскулярний протез повинен імплантуватися з тканини аорти якомога здоровіше в судинну тканину, а також якомога здоровіше.

Аневризма та її вміст повністю згортаються і поступово заживають, що з часом може зменшити діаметр вихідної аневризми.

Порівняно з хірургічним виключенням, EVAR асоціюється зі значним зменшенням періопераційної захворюваності. Хоча для безпечного виконання необхідні точні анатомічні умови, в даний час EVAR використовується для лікування ААА приблизно в 50% випадків. Помітне збільшення кількості випадків лікування EVAR обумовлено головним чином випадками, які мають протипоказання до класичної хірургії через важкі супутні захворювання, такі як дихальна недостатність, важка ішемічна хвороба серця або ниркова недостатність у пацієнтів літнього віку з АА (6).

Для того, щоб вирішити, чи можна лікувати ААА ендоваскулярно, розглядаються деякі основні аспекти, пов’язані з анатомією та будовою судин аорти та клубової кістки. Найважливішу інформацію отримує КТ-ангіо. Передопераційна візуалізація має важливе значення для оцінки того, наскільки анатомічними умовами є EVAR.

Протипоказання до ендоваскулярної процедури в основному представлені несприятливими анатомічними умовами:

Аневризми, що вражають ниркові артерії;
Здорова аорта менше ніж на 10 мм нижче ниркових артерій і діаметром більше 32 мм;
Кальцифікати і надмірна наявність згустку в аорті;
Надмірна звивистість і кальцинація судин нижніх кінцівок;
Малий калібр аорти (менше 18 мм) та клубових судин (менше 7 мм).

Остаточне рішення щодо лікування за допомогою класичної або ендоваскулярної хірургії повинно прийматись у медичній бригаді та враховувати вік, супутні захворювання та операційний ризик з передбачуваною переопераційною захворюваністю та смертністю, довгостроковим ризиком прогресування захворювання.
Ендо-трансплантати бувають різних типів і складаються в основному з металевого каркаса з нітинолу або сталі, покритого тканиною ePTFE або дакроном. Всі ці стент-трансплантати складаються з двох роздвоєних модульних протезів: перевернутого головного корпусу Y з двома руками, одним довшим і одним коротким; контралатеральне клубове розширення встановлене на іншій клубовій артерії. Таким чином, остаточний протез, що складається з двох частин (основного корпусу та контралатерального клубового розширення), дозволяє повністю виключити AAA.

Наркоз, що використовується для EVAR, може бути обраний за взаємною згодою між інтервенційною, хірургічною командою та анестезіологом. Процедуру можна проводити під загальним, локо-регіональним, загальним внутрішньовенним або місцевим знеболенням із системною седацією. Прийнято вважати, що у випадку пацієнтів з множинними захворюваннями бажано уникати загальної анестезії (7).

Основними ускладненнями після EVAR є наступні:

Геморагічні реакції через ураження судин у місці стегнового доступу;
Прогресивне збільшення АА;
Міграція ендотрансплантатів з місця, де вони були імплантовані;
Дистальна емболізація;
Тромбоз одного з плечей протеза;
Гарячкові реакції після імплантації шляхом резорбції гематом та реагують на велике чужорідне тіло, імплантоване ендоваскулярно;
Інфекції стент-трансплантата.

Чинні рекомендації вимагають проведення ангіо-КТ через місяць та 12 місяців після імплантації, а потім один раз на рік протягом усього життя.

Аневризми аорти є основною проблемою здоров’я судин, пов’язаною головним чином з атеросклерозом. Збільшення діаметра грудної аорти понад 65 мм та черевної аорти понад 55 мм є критеріями хірургічного або інтервенційного лікування за допомогою імплантації саморозширювальних стентів. EVAR набуває дедалі більшої популярності через значно меншу оперативну травму, але рішення на користь ендоваскулярної техніки vs. Класичний хірургічний повинен враховувати вік пацієнта, операційні фактори ризику та анатомічні умови кожного з них. В даний час технологія дозволяє ендоваскулярне виключення близько половини AAA і більшості TAA. У деяких випадках ендоваскулярна техніка є лише стадією гібридних, хірургічних та ендоваскулярних процедур.
Правильне спостереження передбачає проведення ангіо-КТ через 1 місяць, 1 рік, а потім щорічно, довгостроково. Смертність та ускладнення через 30 днів після операції нижчі при EVAR, ніж при хірургічному втручанні, але ця різниця зникає при тривалому спостереженні.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Крейджер М, Бєлкін М, Блут Е та ін. 2012 ACCF/AHA/ACR/SCAI Ключові елементи даних та визначення периферичних атеросклеротичних судинних захворювань. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 294.

2. Nathan D, Xu C, Pouch A, et al. Підвищений стрес стінок мішкоподібних та веретеноподібних аневризм низхідної грудної аорти. Ann Vasc Surg 2011 25: 1129-37.

3. Вега де Сеніга М, Гомес Р, Есталло Л та ін. Швидкість росту та супутні фактори при малих аневризмах черевної аорти. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 231.

4. Fleming C, Whitlock E, Beil T, Lederle F. Скринінг на аневризму черевної аорти: найкращий доказ систематичного огляду для США Робоча група з профілактичних послуг. Ann Intern Med 2005; 142: 203.

5. Макароун М, Діллаву Е, Вітлі Г та ін. П’ятирічні результати ендоваскулярного лікування апаратом Gore TAG порівняно з відкритим репарацією аневризм грудної аорти. J Vasc Surg 2008; 47: 912.

6. Giles K, Pomposelli F, Hamdan A, et al. Зменшення загальної кількості смертей, пов’язаних з аневризмою, в епоху відновлення ендоваскулярної аневризми. J Vasc Surg 2009; 49: 543.

7. Рупперт V, Їх L, Steckmeier B та ін. Вплив типу анестезії на результат після відновлення ендоваскулярної аневризми аорти: аналіз на основі даних EUROSTAR. J Vasc Surg 2006 44: 16-21.