Ендоваскулярний ремонт аневризм аорти, що рухається до лікування в режимі реального часу
резюме
Можливості інтраопераційного аналізу конфігурації аневризм та судинної стінки за течією та за течією за допомогою внутрішньосудинного ультразвуку в поєднанні із запасом покритих стентів, включаючи найпоширеніші розміри як для черевної аорти, так і для грудної аорти, суттєво змінили наш підхід до лікування аневризми. Насправді нас зараз часто влаштовує одне обстеження (калібрована ангіографія, КТ, МРТ або УЗД) для встановлення діагнозу аневризми та оцінки можливості репарації за допомогою ендоваскулярної хірургії. Запит бази даних відділення серцево-судинної хірургії в CHUV дозволяє виявити групу з понад 2000 пацієнтів, госпіталізованих з приводу аневризматичних уражень. Для оцінки впливу ендоваскулярної хірургії ми довільно вибираємо діяльність на 2000–2002 роки. За цей період 286 пацієнтам було проведено реконструкцію аневризми грудної або черевної аорти, у тому числі 98 за допомогою ендоваскулярної техніки.
Вступ
Протягом багатьох років було досягнуто значного прогресу в галузі ендоваскулярного лікування аневризм аорти. Хоча на початку нашого досвіду ендоваскулярні системи (інтродуктори із встановленими на стент судинними протезами) виготовляли самостійно, 1,2 сьогодні це рідко буває. Конституція запасу ендопротезів із найпоширенішими розмірами, як для черевної аорти, так і для грудної аорти, на сьогоднішній день дає можливість застосовувати ендоваскулярний підхід без зволікань для більшості пацієнтів, які можуть отримати користь від цього типу лікування. Візуалізація за допомогою внутрішньосудинного ультразвуку, який забезпечує інтраопераційні зображення та вимірювання в режимі реального часу, ще більше зменшує кількість передопераційних обстежень (калібрована ангіографія, КТ, МРТ, ультрасонографія). Цей огляд має на меті проаналізувати вплив цих подій на нашу діяльність.
Пацієнти та методи
Дослідження банку даних (PATS, Система аналізу та відстеження пацієнтів, Дендрит, Великобританія) відділення серцево-судинної хірургії CHUV дає змогу ідентифікувати групу з понад 2000 пацієнтів, госпіталізованих з приводу аневризматичних уражень (табл. 1). Для оцінки впливу ендоваскулярної хірургії ми довільно вибираємо активність на період з 2000 по 2002 рік. За цей період у 60/286 пацієнтів (21%) були представлені аневризматичні ураження грудної аорти, 255/286 пацієнтів (89%) - аневризматичні ураження черевної аорти та 46/286 (16%) аневризматичних уражень клубових артерій.
Для аневризм більшого діаметру можна використовувати зонд ДВЗ 10 F, 9,0 МГц (Medi-tech, Watertown, MA, USA) для внутрішньосудинного ультразвуку, який поміщають через довгий інтродуктор 11F (Arrows, Reading, PA, США), наприклад в грудній аорті. Цей зонд має максимальне проникнення 8 см, і, таким чином, діаметр поля, яке можна переглянути, досягає 16 см. На рисунку 6 наведено приклад ділянки аневризми грудної аорти з пристінковим тромбозом, отриманого інтраопераційно.
Діаграма аневризми черевної аорти після ендоваскулярного відновлення представлена на малюнку 7. Більшість роздвоєних ендоваскулярних протезів сьогодні складаються з двох частин, які повинні бути зібрані всередині аневризми: основна частина з довгою ногою і короткою ногою вводиться з одного боку і випускається нижче за течією від ниркових артерій для побудови першої осі з довгою ніжкою на боці вставки. Потім коротку ніжку витягують другою, щоб завершити монтаж на контралатеральній стороні.
Внутрішньосудинне УЗД також використовується для контролю якості. На малюнку 8 показано вигляд проксимальної шийки аневризми черевної аорти через IVUS. Ми бачимо хороше розташування ендопротеза на стінці шиї і бачимо, що немає складок.
Результати
Наша група пацієнтів з аневризмами грудної та/або черевної аорти включає 250/286 чоловіків (87%) та 36/286 жінок (13%) із середнім віком 76 років. Значна кількість вже перенесла операції на серцево-судинній системі, включаючи аортокоронарне шунтування в 42/286 випадках (16%), операції на клапанах серця в 15/286 випадках (5%), лікування аневризми в 30/286 випадках (11% ), периферичний судинний шунтування у 25/286 випадках (9%) та артеріальні порушення в 11/286 випадків (4%).
Лікарняна смертність для цієї групи аневризм грудної та черевної порожнини, яка включає виборну та невідкладну діяльність, становить 32/286 випадків (11%). У надзвичайних ситуаціях смертність у лікарнях зростає на 19/90 випадків (21,1%), тоді як для факультативів це співвідношення становить 13/196 (6,6%).
Для всіх ендоваскулярних методів лікування, проведених протягом того ж періоду вибірково або в екстрених випадках, лікарняна смертність становить 5/98 випадків (5,1%). Для аневризм черевної аорти госпітальна смертність становить 3/81 випадку (3,7%), тоді як у підгрупі з аневризмами грудної аорти цей коефіцієнт становить 2/17 випадків (11, 7%)
Обговорення
Можливість інтраопераційного аналізу конфігурації аневризм та судинної стінки за течією та за течією за допомогою внутрішньосудинного ультразвуку в поєднанні із запасом покритих стентів, включаючи найпоширеніші розміри як для черевної аорти, так і для грудної аорти, суттєво змінила наш підхід до аневризма лікує. Насправді нас зараз часто влаштовує одне обстеження (калібрована ангіографія, КТ, МРТ або УЗД) для встановлення діагнозу аневризми та оцінки можливості репарації за допомогою ендоваскулярної хірургії.
Раніше ми повідомляли, що навіть інтраопераційно ангіографія рідко необхідна. Насправді в серії із 32 послідовних випадків лікування ендоваскулярної аневризми ангіографія вимагалася лише двічі (6%), один раз для технічної проблеми та один раз для переконання експерта, який не звик до цього підходу. 4 У цій самій серії ми спостерігали ранні витоки в 16% випадків, 39% з яких були спонтанно тромбовані.
Після встановлення діагнозу аневризми, що виправдовує лікування, сьогодні передопераційні обстеження в основному спрямовані на оцінку працездатності (ендоваскулярної або відкритої) і тому включають стрес-тест (сцинтиграфія, стрес-ехокардіографія, коронарна ангіографія), оцінка прецеребральної артеріальної артерії сокири, а також маркери легеневої, печінкової та ниркової функції, не забуваючи при цьому і розриви. Незважаючи на те, що ризик ранньої конверсії (відновлення відкритої аневризми під час ендоваскулярної репарації) в даний час становить менше 5%, ми готуємо всіх наших пацієнтів на вибір до цієї можливості. Це стосується не лише передопераційних обстежень, але й обговорення з пацієнтом, який також повинен знати, що ендоваскулярне лікування вимагає подальшого спостереження протягом усього життя.
Існує кілька причин тривалого спостереження. По-перше, аневризматичні стани, як правило, прогресують в областях, що прилягають до вогнища ураження або на відстані від нього, спочатку обробленого на відкритому грунті або з покритим стентом.
Тоді довгострокова доля матеріалу, імплантованого під час ендоваскулярного лікування, ще не відома. Це важливе питання, оскільки звичайні криті стенти є результатом компромісу між товщиною кришки (товщі = міцніше) та діаметром стиснутої системи, готової до вставки (тонше = легше).
Нарешті, фіксація покритих ендопротезів відрізняється від фіксації протезів з відкритою імплантацією. Більшість із цих імплантатів фіксуються тертям. Тобто стент розвиває пружинний ефект, який вклинює його в шийку аневризми. Якщо шийка росте, стент може деякий час коригуватися. Однак вторинне розширення імплантату обмежене, і в цей час може відбутися витікання або навіть зміщення. У наших лабораторіях 5 ми вивчали кришки стентів, які дозволяють вторгнення тканин і, отже, біологічну фіксацію. Цей підхід, хоча і перспективний, поки що не доступний для клінічного застосування.
Потім ми повинні розрізнити два сценарії, згадані в таблиці 2. Якщо ендоваскулярне лікування є жорстким, ми проводимо першу перевірку через три місяці, а потім, якщо герметичність підтверджена, щорічні перевірки. Якщо, з іншого боку, спостерігається один або кілька витоків, потрібні набагато пильніші перевірки. В ідеалі всі ендопротезування слід закрити. Однак стратегія, якої слід дотримуватися, залежить від вкритого імплантованого стента, типу ендопротекання, можливостей доступу та загального стану пацієнта. Першою метою є закриття витоків типу I (місце прикріплення), що часто можна зробити за допомогою стента, покритого розширенням (розширенням). Внутрішні витоки типу II (подача сумки шляхом побічного потоку: поперекова артерія, нижня брижова артерія тощо) вважаються менш загрозливими і можуть бути ретроградно перешкоджені спіралями, ендоскопічним перев'язуванням або ін'єкцією тромбіну тощо. в мішок аневризми. Ендопротезування типу III (відключення модульних систем, розрив покриву), з іншого боку, вимагає швидкої ендоваскулярної або відкритої корекції (табл. 3).
Минув деякий час з тих пір, як ми повідомили про розширення показань до ендоваскулярного лікування аневризм. 7 У той час це були емболізації внутрішніх клубових артерій, які дозволяють ендоваскулярне лікування аневризм, що поширюються на роздвоєння клубових кісток, надниркові фіксації, які дозволяють ендоваскулярне лікування аневризм черевної аорти з коротшими проксимальними шийками, і ранні ендоваскулярні лікування грудних аневризм.